Samen keuzes maken shared decision making (SDM) bij bipolaire stoornis

1. Samen keuzes makenshared decision making (SDM)bij bipolaire stoornis Dr. P.F.J. Schulte, opleider psychiatrie Behandelcentrum Bipolaire Stoornissen, GGZ-NHN Kenniscentrum Bipolaire Stoornissen

2. EvidenceBasedMedice berust op de integratie van drie belangrijke elementen in het medische besluitvormingsproces: het beste wetenschappelijk bewijs, klinische expertise en de waarden van de patiënt. Sacket, D. L., Strauss, S.S., Richardson, W.S., Rosenberg W., Haynes, R.B. (1997) Evidence- Bases Medicine, how to practise and teach EBM. Second edition. Churchill Livingstone.

3. Drie perspectieven Wetenschappelijke inzichten Inzichten hulpverlener Ervaringen en kennis van cliënt Keuze Zelf bepalen / zelf beslissen Empowerment Ondersteuning door ervaringsdeskundigheid

4. Shared decision making (SDM) • Efficacy-effectiveness gap • Voorheen: compliance en non-compliance • Nu: shared decision making • shared decision-making gives patients the opportunity to express their values and preferences and to participate in decisions about their care • Onderdeel van empowerment • Psychoeducatie (bij GGZ-NHN sinds 1993) • Life goals (psychotherapie, bij GGZ-NHN sinds 1990) • Values based medicine • Persoonlijke kosten-baten-analyse

5. Zorgprogramma bipolaire stoornissen GGZ-NHN • In de keuze van het behandeltraject worden visie van de hulpverlener over de aard van de problematiek en de mogelijkheden tot behandeling afgestemd op de wensen (levensdoelen en waarden) van de patiënt. • Vertrekpunt bij de behandeling van een bipolaire stoornis zijn in het algemeen de levensdoelen (life goals) van de patiënt. Deze in samenhang met de persoonlijke waarden van de patiënt vormen de leidraad bij de keuzes die de patiënt samen met zijn betrokkenen en de behandelaars maakt t.a.v. de behandeling van de bipolaire stoornis.

6. Drie stijlen • Paternalistisch • Laissez-faire • Samenwerking

7. Collaborative practice model • Nadruk op zelf-management vaardigheden bij patiënt • Vaardigheden en bereikbaarheid van behandelaar • Om de patiënt te betrekken bij tijdige gezamenlijke beslissingen • VA-model met SPV en psychiater • 4 keer per jaar een uur • Actief volgend

8. Bauer et al. 2006: programma Collaborative care for bipolar disorder - a randomized effectiveness trial • Regelmatige afspraken van SPV met patiënt (0,5 FTE voor 45-50 patiënten) • Indien nodig afspraken tussendoor (telefonisch dezelfde dag en FTF binnen 24 uur) • Actief opzoekend indien nodig • Clinical practice guidelines (manuaal) voor psychiater (0,25 FTE voor 45-50 patiënten) • Psychoeducatie (manuaal) • Life goals programma (manuaal)

9. Bauer et al. 2006: resultaat • 330 patiënten van de Veterans Administration met een bipolaire stoornis • Collaborative care vs treatment as usual • Drie jaar (80% retentie) • 6,2 weken minder in episode (4,5 minder manie) • 23% minder weken manisch, 11% minder weken depressief • Significant beter sociaal functioneren (werk, ouderrol, familierelaties) • Meer tevredenheid met behandeling • Interventie kostte 3000 $ (5%) minder (opnames)

10. Simon et al. 2006: programma Systematic care program for bipolar disorder – a randomized controlled trial • SPV: collaborative treatment plan • Zelf-management, betrekken partner • Maandelijks telefonisch contact met terugkoppeling over toestand en medicatie naar psychiater en psychotherapeut • Indien nodig afspraken tussendoor • Actief opzoekend indien nodig • Psycho-educatie • Life-goals programma

11. Simon et al. 2006: resultaat • 441 patiënten van de Veterans Administration met een bipolaire stoornis • Collaborative care vs treatment as usual • Twee jaar (76% retentie) • 5,5 weken minder manie (sign.) en 3 weken minder depressie (NS) • Interventie kostte 1250 $ (15%) meer

12. Samen keuzes maken • Ziektebeloop is irregulair: onzekerheid of een bepaalde medicatie werkt (LCM) • Behandeling van co-morbiditeit heeft risico’s (SSRIs voor angststoornissen) • Subsyndromale stemmingsontregeling • Belastende bijwerkingen • Suboptimaal werkzame medicatie • Medicatie stigmatiseert

13. De praktijk: stap 1 Beluister zo goed mogelijk waar het de patiënt om gaat. Wat zitten er allemaal voor aspecten voor de patiënt aan, hoe komt hij tot een bepaalde opvatting? Wat zijn de achterliggende waarnemingen, waarden, levensdoelen, veronderstellingen? Neem daarbij een empathische, niet oordelende, onderzoekende houding aan. Neem de tijd, meestal is er geen haast. Je hoeft niets op te lossen, de patiënt heeft een wens. Sta daarbij stil. Soms kan het nuttig en nodig zijn de betrokkene erbij te vragen, omdat deze ook een belangrijk aspect vertegenwoordigt.

14. De praktijk: stap 2 Pas als de patiënt voldoende “gehoord” is en je zijn punt voldoende helder hebt geef je als deskundige informatie. Soms is het nodig om na te vragen of de patiënt geïnformeerd/ geadviseerd wil worden. Soms is het raadzaam om uitdrukkelijk te zeggen dat bijv. de keuze om medicatie te gebruiken uitsluitend bij de patiënt ligt. Dat geeft de patiënt ruimte.

15. De praktijk: stap 3 Vergewis je (eventueel) wat de patiënt van je informatie begrepen heeft. Geef de patiënt de ruimte om te kijken hoe zijn eigen kijk en de gegeven informatie zich tot elkaar verhouden. Wees bereid elke keuze van de patiënt als de zijne te accepteren, ook al is het niet jouw advies. Je mag daar vanuit je zorg om de patiënt duidelijk over zijn. Doe niets wat je medisch zinloos of ethisch onverantwoord acht. Jij kunt de patiënt niet dwingen, en hij niet jou. De enige uitzondering is een IBS of RM. Blijf de gezamenlijke keuzes en de samenwerking zoeken.