TRIESTE 5 FEBBRAIO 2007

1. TRIESTE 5 FEBBRAIO 2007

3. L’Intervento Cognitivo-Comportamentale di gruppo nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura Vendittelli, Veltro, Oricchio, Bazzoni, Rosicarelli, Polidori, Morosini Centro Scientifico Editore 2003

4. Curriculum dell’Intervento (1)Inizio • Introdotto per la prima volta con successo presso lo SPDC del San Filippo Neri di Roma nell’anno 2000 • Introdotto a Campobasso nel secondo semestre 2001 • Elaborazione e Pubblicazione del Manuale (Vendittelli et al., 2003; Centro Scientifico Editore, TO). Selezionato tra le pubblicazioni dell’anno 2003 come novità di interesse editoriale scientifico al Congresso Nazionale della Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica (Sirmione, novembre-2003)

6. Curriculum dell’Intervento (2)Esperienze e Valutazione • Prime applicazioni con risultati positivi ad Arezzo, Fabriano, Foggia, L’Aquila, Roma, Trento • Presentazione dei risultati di efficacia a 2 anni ai congressi della SIEP a Nocera (SA), SITCC a Verona e Napoli, SOPSI a Roma nel 2004, AIAMC a Milano nel 2005. • Pubblicazione dei risultati a due anni su Riviste Scientifiche

9. Curriculum dell’Intervento (3)Formazione • Formazione per gli SPDC di Arezzo, Firenze, Trento, (2004/2005); Campobasso (2006), • Formazione per 50 operatori del SSN organizzato dall’Istituto Superiore di Sanità a Roma ad Aprile 2004. • Formazione per 80 operatori del SSN delle Regioni Basilicata, Abbruzzo, Marche, Molise e Puglia, organizzato dalla Lilly in 2 corsi (Pescara e Trani, 2006) • Promozione di una ricerca nazionale (Studio Controllato Randomizzato, tipo Cluster) per la valutazione di efficacia e della diffusibilità a cura dell’Istituto Superiore di Sanità su 12 SPDC. Formazione degli operatori nel mese di settembre 2005 ad Arezzo

10. La collaborazione dei pazienti ricoverati in SPDC non è scontata; ottenere tale collaborazione è un obiettivo prioritario del nostro lavoro.

11. Nella vostra esperienza i pazienti che si ricoverano: • Sanno perché si sono ricoverati? Sì, la gran parteNo, meno dell’età • Conoscono gli scopi del ricovero? Sì, la gran parteNo, meno dell’età • Si spaventano, si vergognano, si arrabbiano, si colpevolizzano per il ricovero Sì, la gran parteNo, meno dell’età • Sanno cosa è il disturbo di cui soffrono Sì, la gran parteNo, meno dell’età • Sanno come si cura Sì, la gran parteNo, meno dell’età • Sanno cosa significa essere vulnerabili Sì, la gran parteNo, meno dell’età • Collegano i fatti della vita alla crisi che ha determinato il ricovero Sì, la gran parteNo, meno dell’età Tot 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

12. Obiettivo Generale dell’Intervento • Ottenere la partecipazione attiva ed informata alle cure

13. Obiettivi Specifici per il Servizio • Migliorare il coinvolgimento, la gratificazione professionale, la motivazione soprattutto per gli infermieri contrastando il fenomeno del burn-out. • Migliorare la rilevazione delle informazioni sullo stato mentale dei pazienti in un contesto di relazioni per un periodo di tempo molto lungo (quasi due ore!) • Migliorare la conoscenza degli infermieri di alcuni aspetti del disturbo che per anni sono stati di esclusiva competenza medico-psicologica anche nell’ottica di una migliore circolazione condivisa delle informazioni cliniche tra medici, psicologi ed infermieri (debriefing)

14. Obiettivi Specifici per i Pazienti • AiutarLi a vedere il ricovero come un momento di riflessione e di approfondimento delle proprie “problematiche” • Fornire loro informazioni e migliorare quindi la conoscenza sulla malattia/disturbo • AiutarLi nel dare spiegazioni sulla natura del disturbo sulla base del modello stress-vulnerabilità-coping • Aumentare l’adesione alla terapia farmacologia sia in reparto che dopo la dimissione • Ridurre il loro isolamento attraverso la condivisione delle esperienze della malattia • Migliorare l’autocontrollo, il senso di autoefficacia e quindi di autostima

15. I Sistemi Motivazionali Interpersonali • Attaccamento/Accudimento • Collaborazione per uno scopo congiunto • Competizione • Sessualità • Durante il ricovero si verifica una ipertrofia della competizione aggressiva a discapito degli altri sistemi motivazionali

16. Obiettivi ed Indicatori di Efficacia • Diminuire il numero di comportamenti aggressivi e violenti in reparto • Diminuire il numero di allontanamenti dal reparto non concordati • Diminuzione delle riammissioni volontarie e in TSO • Miglioramento del clima di reparto • Miglioramento della soddisfazione dei ricoverati e dei familiari • Miglioramento della soddisfazione degli operatori

17. Si svolge secondo la modalità dell’apprendimento attivo • Le tecniche utilizzate appartengono alla terapia cognitivo-comportamentale ed al “modello psicoeducativo integrato” • Il lavoro di gruppo in SPDC si ispira al modello “stress-vulnerabilità-coping” (Zubin & Spring, 1977 e successive modifiche)

18. Logistica del lavoro di gruppo • Orario: 1 h e mezza circa divise in due parti intervallate dal “succo break”. • Dopo il “briefing” del mattino e prima delle visite individuali. • I materiali occorrenti, le due lavagne, i pazienti seduti tra gli operatori in semicerchio, di fronte alle lavagne. • Il ruolo degli infermieri nella convocazione dei pazienti e l’importanza della loro presenza nel lavoro di gruppo. • Un Conduttore: si muove liberamente nello spazio tra le persone. • Un co- Conduttore: alla lavagna. • Tra i due conduttori esiste un feed-back continuo durante la seduta e nell’intervallo.

19. Lo stile del Conduttore • Assertivonel far rispettare le regole • Maieuticoquanto più possibile • Conduce la sedutain modo giocoso • Si riferisce continuamente al modello che ispira il lavoro:stress-vulnerabilità-coping • Non appena possibile e soprattutto nei momenti di tensione, normalizza le esperienze riferite dai pazienti • Conduce la seduta comunicando in modo “efficace” “con ascolto attivo” • “Rinforza”i comportamenti desiderabili • Non interpretama sintetizza, ricorda, accosta, riassume, incoraggia a parlare • Nel lavoro di gruppo si ispira alle tecniche cognitivo-comportamentali di base applicate in modo flessibile

20. La maieutica(dialogo socratico) applicata al gruppo • Il paziente “primo esperto” della malattia • La domanda è il presupposto del dialogo: deve essere chiara, breve, semplice da comprendere, utilizzare il linguaggio comune; • A volte è preceduta da una introduzione preparatoria( es “normalizzazione”) • Se un paziente non risponde, è bloccato, si passa tempestivamente al paziente successivo • Se un paziente fornisce una risposta non opportuna, si chiede un commento da parte di un altro paziente che presumibilmente fornirà una risposta corretta • Se un paziente fornisce una risposta relativamente corretta il Conduttore la perfeziona valorizzandone gli aspetti positivi • Gli strumenti operativi per “ il parto” del pensiero: sintesi interlocutorie, incoraggiamento continuo, rassicurazione, accostamenti, richiami, provocazioni benevole, uso della mimica e della comunicazione scherzosa, domande di chiarimento, “rinforzo” continuo

21. All’inizio di ogni seduta il Conduttore chiarisce che gli scopi del ricovero sono: • Il superamento dei sintomi della crisi • L’apprendimento delle notizie che serviranno dopo il ricovero per evitare altre crisi

22. Schema Generale di un Incontro • Preparazione del Setting • Introduzione: • Scopo ed Obiettivi del gruppo • Regole del gruppo • Nuovi Pazienti: • Presentazione • La verifica del lavoro del pomeriggio del giorno precedente • Riassunto dell’incontro del giorno precedente • Tema del giorno (continuare con il modulo precedente oppure iniziare il nuovo moduloi) • Chiusura (assegnazione dei compiti per il pomeriggio)

23. Struttura della seduta • Si procede con le domande successive • Dove indicato si riportano grafici e schemi riassuntivi • Il “succo break” • La sintesi del lavoro svolto • Il co-conduttore scrive alla lavagna le domande alle quali i pazienti risponderanno durante il lavoro del pomeriggio rivolto a rinforzare l’apprendimento • Il Conduttore ringrazia i pazienti dando loro l’appuntamento per l’indomani.

24. FONDAMENTALI(irrinunciabili-da affrontare in sequenza) TEMI: • La crisi- cosa è successo prima del ricovero • Stress –vulnerabilità-coping • Gli psicofarmaci • Riconoscimento dei segni precoci di crisi

25. OPZIONALI • Abuso alcolico • Allucinazioni • Delirio e pensiero psicotico • Ansia e paura • Idee di suicidio • Disturbi dell’umore • Disturbi della personalità rabbia (cluster B) vantaggio secondario (cluster B) • Trattamento Sanitario Obbligatorio

26. LA CRISI - COSA E’ SUCCESSO PRIMA DELLA CRISI 1) si chiede ad ogni paziente di riferire i sintomi della crisi per cui è stato ricoverato 2) cosa è successo prima del ricovero? 3) definizione di “eventi stressanti”

27. STRESS- VULNERABILITA’- COPING 1) definizione di “stress” 2) gli eventi stressanti sono di tutti, tutti si stressano perché solo alcuni si ammalano? 3) definizione della “vulnerabilità allo stress” 4) definizione delle strategie atte a diminuire la vulnerabilità allo stress. 5) enfasi sugli psicofarmaci quali strumenti idonei a diminuire la vulnerabilità allo stress 6) assegnazione dei compiti per il lavoro del pomeriggio

28. PSICOFARMACI 1) verifica del lavoro svolto nel pomeriggio, 2) definizione del termine “psicofarmaci” (farmaci per la mente), 3) come funzionano gli psicofarmaci? (regolarizzano la comunicazione tra le cellule del cervello) 4) si chiede ai pazienti di citare il nome di qualche psicofarmaco, in base alle risposte si costruiscono le singole categorie degli psicofarmaci:antipsicotici, antiansia, anti depressivi, regolatori dell’umore, Segue >>

29. 5) Si definisce la funzione dei farmaci appartenenti alle singole categorie: • - ANTIPSICOTICI: per curare la psicosi intesa come perdita della capacità di riconoscere la realtà dalla propria immaginazione. • -  ANTIANSIA; ansia definita come paura immotivata ed intensa, con sintomi caratteristici. • -  ANTIDEPRESSIVI: per curare la depressione intesa come tristezza profonda, persistente, immotivata ed intensa, con sintomi caratteristici. • -  REGOLATORI DELL’UMORE, per la cura dei disturbi dell’umore inteso come stato d’animo compreso tra la gioia e la tristezza. 6) gli effetti collaterali, 7) un gioco con i pazienti: ognuno viene invitato a stabilire, in base alla conoscenza acquisita, la propria terapia. Si assegnano i voti, 8) vengono assegnati i compiti per il lavoro del pomeriggio.

30. SEGNI PRECOCI DI CRISI 1) verifica del lavoro del pomeriggio 2) su una lavagna vengono riportati i segni della crisi 3) sull’altra lavagna viene scritto “segni precoci di crisi” 4) si definisce cosa si intende con tale termine 5) ogni paziente è invitato a descrivere i propri s.p.c. 6) viene definito cosa è opportuno fare nel caso di comparsa dei s.p.c 7) vengono assegnati i compiti per il lavoro del pomeriggio

31. Criteri di esclusione per la valutazione • Non residenti nel bacino di utenza del DSM • Disturbi Psico-Organici • Età superiore ai 64 anni • Ricoveri di 1-2 giorni • Allettati per malattie, traumi • Doppia diagnosi in cui l’“Abuso” sia molto grave • Ritardo Mentale • Ricoverati per motivi di giustizia

32. Ricoveri e Tso prima dell’ICCG (P0) e ricadute con riammissioni in TSO negli anni successivi (P1,P2,P3,P4)

33. Tabella 1. Pazienti ricoverati (n) e proporzione di ricadute entro l’anno ( ). N.B.: r = ricoveri totali; in rosso il numero di ricadute

34. 1 2 3 4 5 Atmosfera di reparto: 3 3 2 1 1 1 1

35. Questionario soddisfazione confronto 1° semestre “2001 - 2005”P = Periodo; 0 = l’anno prima dell’ICCG; Media (ds)

39. FINE

40. ABUSO DI ALCOLICI • obiettivo: aiutare i pazienti a considerare l’abuso di alcol come un problema che merita attenzione come qualunque altra malattia per cui vanno cercate le risorse necessarie • quando l’alcol è un problema? Si tende a sottolineare che l’alcol è un problema non solo quando è in eccesso • dipendenza: tolleranza ed astinenza • i danni fisici e mentali dell’abuso alcolico • cosa si può fare?

41. ALLUCINAZIONI Obiettivi del modulo: • “normalizzazione” del fenomeno • definizione dei confini del disturbo • collegamento al pensiero ed alle situazioni stressanti • strategie di coping Prima della seduta di gruppo un operatore chiede al paziente con il quale si intende lavorare se è disponibile ad affrontare l’approfondimento del tema

42. ALLUCINAZIONI fasi del lavoro • si chiede al paziente di raccontare i fenomeni dispercettivi • il conduttore non interviene se non con un atteggiamento “normalizzante” • chiede ad ogni paziente di raccontare esperienze personali al riguardo • invita tutti gli altri pazienti a porre domande di chiarimento • il Conduttore pone domande integrative per avere un quadro chiaro e per fornire un modello di riflessione • sintetizza il materiale emerso • strategie di coping • compiti per il pomeriggio

43. PENSIERO PSICOTICO (delirio) • preferiamo parlare di pensiero psicotico e non utilizzare la parola”delirio” psicosi= temporanea perdita della capacità di distinguere il vero dall’immaginario • il lavoro si ispira alla terapia cognitiva delle psicosi (Fowler, Perris, Turkingdon) • prima di iniziare la seduta chiediamo al paziente con il quale si intende lavorare la sua disponibilità

44. Obbiettivi • che il paziente consideri il pensiero d. come un sintomo di malattia • che perlomeno abbia qualche dubbio sulla realtà delle proprie convinzioni • il paziente si alleni a riconoscere il contesto interno ed esterno che favorisce il peggioramento della sofferenza • sia capace di pensare alle strategie di coping

45. Fasi del lavoro • invitiamo il paziente ad illustrare il suo pensiero • il co-Conduttore scrive “pensiero psicotico” il conduttore adotta un atteggiamento “normalizzante” già in questa fase fa riferimento allo stress appena può • chiede agli altri pazienti se hanno avuto fenomeni simili e di illustrarli brevemente • chiede ai pazienti di rivolgere al paziente in primo piano, domande di chiarimento • si invitano tutti i pazienti a trovare delle spiegazioni dei motivi che possono determinare la psicosi • si chiede ad ogni paziente cosa è opportuno fare

46. ANSIA E PAURA Usiamo indifferentemente l’uno o l’altro termine. Non poniamo attenzione particolare alle singole patologie ansiose Obbiettivo del lavoro: imparare a riconoscere i vari aspetti di questa emozione (corporeo, cognitivo, affettivo) e distinguere gli aspetti normali da quelli patologici.

47. Fasi del lavoro domande da sviluppare • cosa si intende per ansia • come si manifesta l’ansia(gli aspetti) • le differenze tra ansia normale e patologica • strategie per affrontare l’ansia patologica

48. IDEE DI SUICIDIO utilità diagnostica(presenza e gravità delle idee di morte) classificazione a 4 livelli: 0 assenti;1 sporadiche;2 frequenti senza un vero progetto; 3 frequenti con chiaro progetto significato terapeutico : le idee di morte sono un sintomo di disagio mentale in genere si tratta di crisi superabili esistono strategie per superarle

49. FASI DEL LAVORO Il conduttore fa una premessa per il lavoro da affrontare • Chiede ad ogni paziente se negli ultimi 15 giorni ha pensato alla morte. In caso affermativo richiede ulteriori specificazioni • Sempre in modo induttivo sintetizza i disturbi mentali che più frequentemente si accompagnano alle idee di morte • Costruisce insieme ai pazienti le strategie idonee ad affrontare il problema

50. TRISTEZZA E GIOIA • Il Co- Conduttore scrive sulla lavagna: “disturbi dell’umore” • Domande poste ai pazienti rivolte a definire l’umore quale stato d’animo compreso tra tristezza e gioia • Quando la gioia e la tristezza sono da considerare patologiche • Strategie di coping