Přednáška z patologické fyziologie pro bakaláře

1. Přednáška z patologické fyziologiepro bakaláře Etiopatogeneze nefrotického a nefritického syndromu. Akutní a chronické selhání ledvin.

2. Funkce ledvin Regulace vnitřního prostředí organizmu udržováním: • Koncentrací nízkomolekulárních látek • Objemu tělesných tekutin • Vylučováním některých katabolitů – urea, kreatinin, kyselina močová • Regulaci acidobazické rovnováhy • Dlouhodobá regulace TK • Udržování tkáňové tenze kyslíku

5. Téměř všechny funkce ledvin – jsou závislé na dostatečně velkém průtoku krve ledvinami Necas et al., 2003

6. Průtok krve ledvinou a filtrace • Jako u všech orgánů platí i pro perfuzi ledviny Ohmova formule: • P • Průtok krve ledvinou = RBF = -------, • R • kde P = Pa - Pe a R = Ra + Re • R však je proměnlivé (tzv. autoregulace ledviny), neboť jak renální perfuze, tak GFR jsou v širokém rozmezí systémových tlaků (90-190 mm Hg čili 11-25 kPa) konst.

8. RBF je regulován ve dvojím konfliktním zájmu: - při mírném poklesu systémového tlaku autoregulačně - při výrazném poklesu je ledvina “odstavena”  prerenální azotémie, případně s morfologickými důsledky (akutní tubulární nekróza)

9. Autoregulace ledviny - mechanizmy • Autoregulace ledviny zajišťuje homeostázu prokrvení ledviny a GFR navzdory kolísání systémového tlaku (např. při změnách polohy těla) a je vytvářena • - tzv. myogenním (Baylissovým) reflexem • - tubuloglomerulární zpětnou vazbou (TGF)

10. Vacha et al., 2002

11. Důležité parametry ledvinné funkce Glomerulární filtrační rychlost (GFR): • Objem tekutin, který je za časovou jednotku profiltrován ve všech glomerulech [ml/min-1] cca 125 ml/min ( cca 2 ml/s) • Činí asi 1/5 RPF • Podíl GFR/RPF  filtrační frakce

12. Clearance (= vyklizení) Objem plazmy, který je zbaven určité látky za časovou jednotku (místo abychom řekli, že 25% látky přítomné v plazmě se vylučuje močí) Výpočet clearance: Px = koncentrace v plazmě Ux = koncentrace v moči V = dV/dt – rychlost toku (produkce) moči Ux * V Cx = --------- Px

15. Tubulární resorpce/sekrece • Analogií zpětné resorpce tkáňového moku do krve ve venózní části mikrocirkulace • Komplexní povaha – aktivní i pasivní děje  epitelové buňky ledvinných tubulů (a jejich hormonální řízení) • Různé části tubulů  různé funkce

17. Nemoci ledvin Rozdělení: • Nemoci glomerulů • Poruchy tubulů • Poruchy cévního zásobení ledviny • Ostatní – vrozené vady, cysty, tumory atp.

19. Nemoci glomerulů • obvykle se nazývají glomerulonefritidy Rozdělení: Dle průběhu – akutní - rychle progredující - chronické Dle rozsahu – difúzní - fokální - segmentální Histologicky – proliferativní, membranózní, membranózně proliferativní apod.

20. Etiopatogeneze Imunitní mechanizmy tvorba protilátek Komplex antigen-protilátka

21. Důsledky glomerulárních poruch • zadržování látek, které se normálně vylučují • únik složek plazmy, které se normálně nevylučují 2 klinické obrazy NEFROTICKÝ NEFRITICKÝ SYNDROM

24. Poruchy funkce tubulů Obecnými projevy porušené funkce tubulů jsou: • glykosurie při normální koncentraci glukózy v krvi • aminoacidurie • polyurie • nadměrné ztráty Na+ (tzv. sůl ztrácející nefropatie) • poruchy ve vylučování iontů H+ a a NH3+ (tubulární acidóza) • hypokalémie nebo hyperkalémie • snížení koncentrační schopnosti ledvin • přítomnost zvýšeného počtu válců v močovém sedimentu • tubulární proteinurie (2-mikroglobulin, lyzozym…)

25. Rozdělení poruch ledvinných tubulů • Vrozené poruchy tubulární metabolické defekty polycystické onem. ledvin • Získané poruchy - poškození funkce při obstrukci v odtoku moče - ischemické poškození ledvinných tubulů - toxické poškození tubulů - poškození tubulů zánětem - poškození ledvinného intersticia při chron. hyperkalcémii a hypokalémii - nefropatie způsobená analgetiky

26. Renální diabetes insipidus • defekt genu pro V2 receptor ( X chromozom) nebo mutace genu pro vodní kanál akvaporin 2 v epiteliích sběr. kanálků  snížená schopnost koncentrovat moč i při dostatku ADH  polyurie s nízkou osmolalitou moče  dehydratace (s hypernatrémií)

27. Získané tubulární metabolické defekty • Při poškození tubulů jde většinou i o postižení intersticia ledvin  tubulointersticiální nefropatie (tubulointersticiální nefritida) • Projevy: * počáteční hypertrofie tubulů, přítomnost zánětlivých buněk v intersticiu, proliferací fibroblastů a hromaděním kolagenu * změny vyústí v atrofii tubulů a fibrotizaci intersticia  CHSL Významná role v patogenezi se přisuzuje angiotenzinu II  farmaka inhibující tvorbu ANG II zpomalují průběh onemocnění

28. Poškození funkce ledvinových tubulů při obstrukci v odtoku moči •  tlaku v ledvinné pánvičce a ledvinných tubulech vede k dilataci interference s aktivním transportem moči ( tlak se propaguje do Bowmanova pouzdra   GFR  RBF  atrofie nefronů Klinickou manifestací: anurie a ASL při úplné oboustranné obstrukci CHSL s polyurií, azotémíí, hyperkalémií u částečné Po uvolnění obstrukce může dojít k tzv. postobstrukční diuréze (výrazem obnovení nebo zvýšení GFR při současném postižení tubulů)

29. Ischemické poškození ledvinových tubulů • Jde o stav označovaný jako akutní tubulární nekróza (ATN)

30. Toxické poškození ledvinových tubulů • Celá řada nefrotoxických látek – zánětlivá reakce (intersticiální nefritis) - látky s původem v organizmu: hemoglobin, myoglobin, kys. Močová - kovy: rtuť, arzen, olovo, kadmium… - tuková rozpouštědla: toulen, etylenglykol… - cytostatika: cisplatina, metotrexát… - ATB: amfotericin B, aminoglykosidy, TTC, sulfonamidy… - diuretika: furosemid, tiazidy - jiné: amfetaminy, ACEI, cyklosporin… Poškození ledvin může být – akutní (ATN)  ASL - chronické  CHSL

31. Poškození ledvinových tubulů zánětem • Chronický zánět - zdroj kyslík. radikálů, proteáz, komplementu, cytotoxických lymfo, cytokinů…. (poškození) • Může jít o: a) abakteriální zánět – může být součástí toxického poškození b) alergický zánět c) bakteriální zánět - šířící se ascendentně (pyelonefritida) ! - descendentní cesta (hematogenní) predispozicí : poruchy odtoku moči DM

32. Renovaskulární nemoci Řada cévních poruch  výrazné účinky na ledviny • AS postižení aorty (renální arterie) ischemie embolizace jednostranná ( tvorba reninu, AT II  renální hypertenze) oboustranná  ischemická nefropatie • DM • Systémová hypertenze (nefroskleróza)

33. Patogeneze renální hypertenze

34. Diabetická nefropatie • Nespecifická difúzní (specifická nodulární) glomeruloskleróza • Příznaky:mikroalbuminurie zvýšený TK progredující ledvinná nedostatečnost • Vyvolávající faktory: • Genetická dispozice • Nedostatečná kontrola metabolizmu • Dietetické faktory • Arteriální hypertenze • Vysoký tlak v glomerulárních kapilárách • Kouření • Defekty náboje a ztráty glomerulární bazální membrány

35. Znázornění průběhu DM nefropatie • Hemodynamické (hyperfiltrace, hyperperfuze) a morfologické (zmnožení • extracelulární matrix) • Zhoršování od mikroalbuminurie k neselektivní proteinurii • Rozvoj diastolické, pak systolické hypertenze • CHSL

36. Nefrolithiáza = jde o tvorbu nerozpustných močových konkrementů Podstatou – narušení funkční rovnováhy mezi vylučováním odpadních látek a konzervací vody v organizmu vysrážení anorganických látek v moči Složení konkrementů: – krystaly anorganických iontů (kalciové, oxalátové, urátové, fostátové) + bílkovinná matrix

37. Etiologie • zvýšená koncentrace iontů v moči v důsledku - tvorby a vylučování do moči -  objem moči  např. hyperkalciurie • doba prodlevy • změna kyselosti moče -  pH   srážení kys. močové  pH   tvorba fofátových k. Důsledky: ledvinná kolika pyelonefritida

38. Nádory močového systému • Renální (adeno) karcinom • Wilmsův tumor (nefroblastom)

39. Selhání ledvin • Patofyziologický stav, kdy ledvinynejsou schopny a) vylučovat odpadové produkty dusíkatého metabolismu b) udržovat rovnováhu vody a elektrolytů a acidobazickou rovnováhu ani za bazálních podmíneka to při příjmu biolog. minima bílkovin (0.5g/kg/den) a dostatečném energet. příjmu

40. Renální nedostatečnost (insuficience) • stav, kdy ledviny jsou schopny udržovat normální složení vnitřního prostředí při běžném životě, avšak ne za mimořádných podmínek: • infekce • operace • nadměrný přívod bílkovin, vody či elektrolytů

41. Selhání ledvin se může vyvinout: • Náhle u člověka, jehož funkce ledvin byla předtím normální - akutní selhání • je důsledkem chronického renálního onemocnění, kdy docházelo k postupnému poklesu renálních funkcí - chronické selhání

42. Etiologie a patogeneze ASL • u 70% pacientů s akutním renálním selháním  akutní tubulární nekróza • Rozdělení: 1) prerenální azotemie 2) renální azotemie 3) postrenální azotemie

43. Prerenální azotemie 1) selhání srdce jako čerpadla • Akutní IM • arytmie s nízkým minutovým výdejem • tamponáda perikardu 2) hypovolemie • ztráta celé krve (hemoragie) • ztráta plazmy - renální - extrarenální 3) pokles odporu v systémové cirkulaci • sepse • antihypertenzní terapie způsobena poklesem TK s následným snížením perfúze jinak normálních ledvin  sníží-li se TK pod pásmo autoregulace (8-11kPa)  sníží se GFR

44. Postrenální azotemie - způsobena obstrukcí vývodných cest močových • močové kameny • benigní hypertrofie prostaty • tumory prostaty, měchýře, střeva, ovaria… • retroperitoneální fibróza • neurogenní dysfunkce

45. Renální azotemie • primární onemocnění ledvin • extrarenální nemoci • postižena určitá strukturní součást ledviny 1) nemoci cév (obstrukce cév, změněný odpor) 2) glomerulární nemoci (glomerulonefritis) 3) tubulární nemoci (ATN, ucpání tubulů proteiny) 4) nemoci intersticia (alergické reakce, idiopatické nemoci intersticia)

46. Fáze a rizika akutního selhání ledvin • většinou náhlý pokles exkrece moči < 500 ml/den oligurie < 100 ml/den anurie • někdy 1-2 l moči/den nonoligurické ASL

47. Časový průběh změn diurézy 1. Iniciální fáze 2. Oliguricko-anurická fáze 3. Diuretická fáze 4. Zotavovací fáze

48. Nebezpečí akutního stadia • hyperkalemie • hypoosmolární hyperhydratace • isoosmolární hyperhydratace

49. Terapie ASL 1.Léčba základního onemocnění 2. Úprava hypotenze a hypovolemie (zábrana přechodu prerenální azotemie k ATN) 3. Léčba hyperkalémie 4. Léčba metabolické acidózy 5. Léčba selhávání srdce, hypertenze 6. Léčba infekčních komplikací 7. Dialyzační léčba - hemodialýza - (peritoneální dialýza) - hemoperfúze

50. Chronické selhání ledvin - je konečným stadiem chronických renálních onemocnění Má: a)asymtopatické stadium- s postupným zhoršováním renálních funkcí b)konečné stadium- s uremickou symptomatologií - Etiologie různá, takřka všechny nemoci ledvin 50% - některá forma GN 20% - diabetická nefropatie 30% - ostatní (intersticiální nefritis, nefroskleróza, ireverzibilní ASL…) Konečným stavem  konečné stadium ledvinné choroby (ESRD „end-stage renal disease)