St. Johann, Samstag, 16. Mai, 2009

2. Antiplättchen-Therapie nach Stentimplantationmit und ohne Indikation zur oralen Antikoagulation Hubert Wallner St. Johann, Samstag, 16. Mai, 2009

3. OAK + PCI-S Vorhofflimmern, Pulmonalembolie, Herzklappenersatz, Thrombophilie etc.. • OAK • OAK + ASS • OAK + Clopidogrel • OAK + ASS + Clopidogrel • OAK-ld + ASS + Clopidogrel • ASS + Clopidogrel • Prasugrel

4. „Wir ertrinken in Informationen, aber uns dürstet nach Wissen“ John Naisbitt

5. Fall Antikoagulanzien Therapie (Plavix, Aspirin, Marcoumar)

6. Krankengeschichte • 82 Jahre, Mann • Bekanntes Vorhofflimmern (Jahre) • TIA (vor einem Jahr) • Vor 4 Monaten • Paclitaxel beschichteter Stent (3,5 x 18 mm) in rechte Kranzarterie bei stabiler Angina pectoris

7. Initiale Präsentation • Patient präsentiert sich: • Allgemeine Schwäche • Kurzatmig • Meläna • Medikation: • Aspirin (100 mg), Clopidogrel (75 mg), Marcoumar (n.V.) • Atorvastatin (20 mg), Ramipril (5 mg), Metoprolol (47,5 mg) • Hämoglobin: 7,2 g/dl • Stopp von Aspirin, Clopidogrel, Marcoumar

8. Patienten Management • Patient ad Gastroskopie • Magenulcus, hämorrhagisch • Lokalbehandlung • Beginn PPI

9. FrageWie managen Sie diesen Patienten? • Fortsetzen von Aspirin, Clopidogrel und Marcoumar • Fortsetzen von Aspirin und Clopidogrel • Fortsetzen von Clopidogrel und Marcoumar • Beginn einer Heparintherapie mit Aspirin und Clopidogrel

10. Question FrageWie managen Sie diesen Patienten?

11. Blutungen 1988 ASA 2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention 1998 ASA+ Heparin+ Anti-GPIIbIIIa 1992 ASA+ Heparin 16-20% 12-15% 8-12% Tod/MI 6-10% 4-8% Benefit/Risko Ratio von Antithrombotica bei IAP/NSTEMI in den letzten 10 Jahren„Bessere Wirksamkeit zum Preis höherer Blutungen“

12. ASPIRIN x 5HT ADP ADP ATP ACTIVE METABOLITE x Dense AZD6140 CANGRELOR granule P2Y 12 Thrombin generation Amplification Shape change Alpha granule x Aggregation a b IIb 3 Fibrinogen Coagulation factors Inflammatory mediators GPIIB/IIIA ANTAGONISTS 5HT Thromboxane Coagulation Collagen ADP A CLOPIDOGREL PRASUGREL 2 ATP GPVI 5HT Thrombin P2Y 2A 1 a TP P2X PAR4 PAR1 PLATELET ACTIVATION a b a b IIb 3 IIb 3 Storey RF. Current Pharmaceutical Design 2006

13. CURE – ASS – Dosierung& Blutung Schwere Blutungen (%) Peters et al., Circ 2003

14. Blutungenim zeitlichen Verlauf Bhatt et al, JACC 2007;49:1982

16. Vitamin K abhängigeGerinnungsfaktoren Vitamin K VII IX X II

17. Ladedosis - Erhaltungsdosis Daily Dose

18. Lowest Effective Intensity for Warfarin Therapy for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation INR below 2.0 results in a higher risk of stroke Hylek EM, et al. NEJM 1996;335:540-546.

19. Risk of Intracranial Hemorrhage in Outpatients Adapted from: Hylek EM, Singer DE, Ann Int Med 1994;120:897-902

20. Duale Plättchenhemmung

21. Antiplättchen-Therapie nach Stentimplantation ohne Indikation zur oralen Antikoagulation Dauer • Klinik • Chronisch • ACS • Stenttyp • BMS (Bare Metal Stent) • DES (Drug Eluting Stent)

22. Stentthrombose • Compliance mit DAP • Rauchen • Diabetes • Niereninsuffizienz • Akutes Koronarsyndrom • Niedrige LV-EF Patient Läsion Prozedur • Länge • Gefäss-Durchmesser • Bifurkation • Thrombus Res. Dissektion Stent-Länge Stent-Expansion Antithrombotische Rx

23. Bern-Rotterdam Real World RegisterAngiografisch bestätigte FälleN=8146

24. Premier Registry • Prospectively collected data from 19 centers examining the prevalence and predictors of thienopyridinediscontinuation 30 days after DES treatment • Compared mortality and cardiac hospitalization rates for the next 11 months for patients continuing vs discontinuing thienopyridine therapy • 2498 MI patients enrolled; 500 patients who received a DES were available for follow-up Spertus JA, et al. Circulation. 2006;113:2803-2809.

25. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 PREMIER Registry: Mortality Among Patients Continuing vs Discontinuing Thienopyridine Therapy 15 P<.001 Continued Discontinued 10 Mortality (%) 5 0 Months Spertus JA, et al. Circulation. 2006;113:2803-2809.

26. Nearly 1 in 7 patients (13.6%) reported discontinuing therapy 1 month postdischarge Age (per 10 years) Male Non-Caucasian Not married No high school diploma Avoided care due to cost Not depressed Pre-existing cardiovascular disease Anemia No DC medication instructions Not referred to rehab Discharged on Coumadin Factors Associated With Discontinuing Thienopyridine Therapy 1 0.5 2 Odds Ratio Spertus JA, et al. Circulation. 2006;113:2803-2809.

27. Academic Research Consortium: Proposed Definitions for Stent Thrombosis ExpandedStent Thrombosis Definition Timing Acute Thrombosis*: 0 – 24 hrs. post Subacute Thrombosis*: >24 hrs – 30 days post Late Thrombosis: 30 days – 1 year post Very Late Thrombosis: >1 year post • Definite/Confirmed • Probable • Possible *Acute/Subacute can also be replaced by early stent thrombosis. Early stent thrombosis = 0-30 days. Cutlip D. Presented at TCT; October 2006; Washington, DC.

28. Publizierte Studien zur Therapie von Patienten mit einer Indikation zur OAK nach perkutaner Koronarintervention mit Stentimplantation (PCI-S) • 10 Artikel publiziert • 8 retrospektiv, monozentrisch • 2 retrospektiv, multizentrisch • 5 Studien • Sicherheit der Tripletherapie • OAK • Vorhofflimmern • Mechanischer Herzklappenersatz • Linksventrikuläre Thromben • Thrombophilie

29. Antiplättchen-Therapie nach Stentimplantation ohne Indikation zur oralen Antikoagulation sowie bei Patienten mit absoluter Arrhythmiebei Vorhofflimmern und einem CHADS2-Score von 0 – 1 Punkten

30. C H A D S2 ongestive heart failure ypertension ge iabetes troke

31. CHADS2-ScoreJährliches Schlaganfallrisiko

32. ACTIVE Program Documented AF + 1 risk factor: Age 75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF<45, PAD, Age 55-74 + CAD or diabetes Contra-indications to OAC or Unwilling ACTIVE W Clopidogrel+ASA vs. OAC ACTIVE A Clopidogrel+ASA vs. ASA 6500 patients 7500 patients

33. ACTIVE W: Treatments • OAC • Standard Care (INR 2.0 – 3.0) • INR at least monthly • Clopidogrel plus ASA • Clopidogrel 75 mg once daily • ASA 75-100 mg once daily

34. Stroke, Non-CNS Systemic Embolism, MI & Vascular Death 5.64 %/year RR = 1.45 P = 0.0002 Cumulative Hazard Rates 3.93 %/year # at Risk C+A 3335 3149 2387 916 OAC 3371 3220 2453 911 Years

35. Major Bleeding 2.4 %/year RR = 1.06 P = 0.67 2.2 %/year Cumulative Hazard Rates # at Risk C+A 3335 3172 2403 914 OAC 3371 3212 2423 901 Years

36. Wirksamkeit Sicherheit • IschämischeKomplikationen • Tod • Myokardinfarkt • Stentthrombose • Re-PCI • Blutungs-komplikationen • Major • Minor

37. WirksamkeitDefinition ischämischer Endpunkte • Endpunktdefinitionen in den Studien unterschiedlich, • z.B. kann die Definition eines Myokardinfarkt basieren auf • Klinik • EKG • Marker • Bildgebung • Definition bestimmt Häufigkeit und Schlussfolgerungen • EKG • Bildgebung • TpT, CK, CK-MB 2-3 x N, CK-MB > 5 N • CK-MB > 2N • Ist Tod immer ein ischämischer Endpunkt?

38. SicherheitBlutungskomplikationen TIMI GUSTO Rao et al., JACC 2006;47:809

39. Risk factors Integer score 0 for < 55 years; add 4 for every 10 years over 55 Age Female gender 3 calculate eGFR<60 mL/min 2 Anaemia (baseline haematocrit < 39 % for men and < 36 % for women) 2 Low-molecular-weight heparin within 48 h pre-PCI 2

40. Endpunkt-Definition • Verwendung kombinierter ischämische Endpunkte in der Kardiologie die Regel • Einbeziehung von Endpunkte, die Sicherheit (z.B. Blutung) und „net clinical benefit“ beeinhalten, nicht unproblematisch, da • Unterschiedliche Zusammensetzung des kombinierten Endpunktes • Unterschiedliche Häufigkeit und klinische Bedeutung der einzelnen Endpunkte

41. TRITON – TIMI 38 Wirksamkeit

42. TRITON – TIMI 38 Verschiedene Endpunkte Wiviott et al., NEJM 2007;357:2001

43. TRITON – TIMI 38 Sicherheit vs Wirksamkeit

44. TRITON – TIMI 38 Sicherheit vs Wirksamkeit

45. Beurteilung Sicherheit und Wirksamkeit Schlussfolgerungen aus klinischen Studien sind von Definition von Sicherheit und Wirksamkeit abhängig • Sicherheit • unterschiedliche Blutungsklassifikationen führen zu verschiedenen Blutungsraten • damit Vergleich zwischen Studien erschwert • Wirksamkeit • Kombinationsendpunkte nicht einheitlich, unterschiedliche Definition und unterschiedliche Gewichtung der einzelnen Komponenten • Keine standardisierte Definition eines „net clinical benefit“

46. Antithrombotische Medikation nach koronarer Stentimplantation bei Patienten nach mechanischen Herzklappenersatz

47. Antithrombotische Medikation nach koronarer Stentimplantation bei Patienten mit absoluter Arrhythmie bei Vorhofflimmern und einem CHADS2-Score von 2-6 Punkten oder anderer Indikation zur OAC als mechanischem Herzklappenersatz (rezidivierende Lungenembolien oder tiefe Beinvenenthrombosen, Thrombophilie, Ventrikelthromben etc.)

48. www.pci-tutorial.at

49. 9:00 – 9:10 Begrüssung: R. LenzhoferPrim. Univ.-Prof. Dr., Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach, Innere Medizin Moderation: R. Lenzhofer 9:10 – 9:40 Herzinsuffizienz Stellenwert und Selektion zur CRT H. Lafenthaler OA Dr., Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach, Innere Medizin 9:40 – 10:10 Antiplättchen Therapie nach Stentimplantation – mit und ohne Indikation zur oralen Antikoagulation H. Wallner OA Dr., Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach, Innere Medizin, Herzkatheter 10:10 – 10:30 Was kann die Magnetresonanztomographie mehr - was weniger? Funktionelle Ischämiediagnostik und Myokarditis im MRT W. Goebel OA Dr., Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach, Innere Medizin

50. Moderation: H. Wallner 11:00 – 11:30 Neue Entwicklungen in der Aortenchirurgie F. Unger Prim. Univ.-Prof. Dr., O. Stanger OA. Univ.-Doz. Dr., PMU Salzburg, Herzchirurgie 11:30 – 12:00 Konsequenzen der Ergebnisse aktueller Lipidstudien für die klinische PraxisB. Paulweber OA Univ.-Doz. Dr., PMU Salzburg, 1. Medizinische Abteilung