ACİL PSİKİYATRİ

1. ACİLPSİKİYATRİ Doç.Dr. E.Timuçin Oral

2. “Aceleyi yavaş yapın” Doç.Dr.Oğuz Arkonaç 1932-2001

3. Acil Değerlendirme • Psikiyatri acil servisine ilk başvuru • Tedavi altındaki hastanın başvurusu • Yatan Hasta • Ayakta Tedavi Gören Hasta • Telefon, e-posta vs ile başvuru • Diğer tıbbi tedaviler sırasında psikiyatrik aciller • Psikiyatrik tedavide diğer tıbbi aciller

4. Acil Psikiyatrik Değerlendirme • Akut değerlendirme: Ayrıntılı bilgi toplama • Yeterli tıbbi değerlendirme: Ek tanılar? • Kontrolsüzlük, ajitasyon ya da şiddete neden olan durumlara müdahale: 4 nokta tesbiti ± kısıtlama • İntiharla ilgili değerlendirme • Uygun adli (mediko-legal) belgelendirme • KLP

5. Acilde Ortam ve Tutum • Çalışanların tutumu • Teknik/bürokratik işlemlerin kolaylığı • Takım çalışması • İstikrarın sağlanması • Acil - çok acil ayrımı • İlk müdahale • Takip/yatış kararı

6. Acilde Yapılanma ve Yapılanlar Takım psikiyatristler, asistanlar, sosyal çalışmacı, psikiyatri hemşiresi, psikolog’dan oluşur. • Krize müdahele • Madde kullanımının değerlendirilmesi • Psikiyatrik değerlendirme • Yatış ya da takip kararı • KLP

7. Diğer Tıbbi Hastalıklar • 40 yaş sonrası başlayan psikiyatrik hastalıklara dikkat ! • Geriyatrik hastalara özellikle dikkat ! • Daha önce psikiyatrik hastalık yoksa dikkat ! • Tuhaf vital bulgular ve davranış belirtileri varsa dikkat ! • Bellek kusurları, bilinçte sislenmeye dikkat ! • Beyin tümörlerinin %50’sinde psikiyatrik belirti ilk semptom (frontal lobun %88’inde) !

8. Size nasıl yardımcı olabilirim ?

9. Acilde Psikiyatrik Hasta • Alışılagelmiş olanın dışında düşünce veya davranış • Kendine veya etrafına zarar (ya da olasılığı) • İstemsiz getirilme • Hızlı süreç • Karmaşık ve çoğu kez çok ciddi sorun • Bilgi azlığı • Çabuk değerlendirme • Mutlak sonuç isteği • Hiçbir şekilde zarar vermeme

10. Genel Acilde Psikiyatri Hastaları • Hastaların %2-15’i psikiyatrik belirtiyle acile başvuruyorlar. • Damgalanma en büyük sorun, hastalıkları gözden kaçırılıyor. • Psikiyatride hastaların %24-50’si ek tıbbi hastalığa sahiptir, unutuluyor.

11. Acil Psikiyatrik Değerlendirme • Ailenin değerlendirilmesi • Temel psikofarmakolojik anlayış • Hasta sevkinin şekli ve önemi • DSM-IV ve çok eksenli değerlendirme • Acil serviste güvenlik

12. Yineleyen Acil Psikiyatrik Başvurular • Yineleyen başvurular (yılda > 6 geliş) ABD de toplamın %7-18’ i, • Periyodik krize müdahaleler, yeni veya yineleyen episodlar, • Self destrüktif davranışlar, • Anksiyeteli, impulsif, yardımı reddeden, personele karşı hostil kişiler.

13. Yineleyen Acil Başvuruda Yapılacaklar • Mental durum, bilişsel işlevler ve kişilik özellikleri değerlendirilmeden kişi gönderilmemelidir. • Sabır; serinkanlı tavır; titiz bir değerlendirme için adeta kompulsif bir tarz; hastanın kabulünü hedefleyen tedavi girişimi başarıyla sonuçlanır.

14. Acil Tedavide Planlama • Akut tedavi, • Acil girişim sırasında geleceği gözetmek, • ‘Kesitsel’ pencereden ‘uzunlamasına’ tedaviyi yordayabilmek.

15. Saldırganlık ve Tehlikeliliğin Değerlendirilmesi

16. Saldırganlık, içsel gerginlik hissi ile ilgili aşırı fiziksel ve bilişsel aktivite sonucu oluşur. • Özgül değildir, tüm tanılara eşlik edebilir. • Genellikle zarar verici hareket öncesinde bir işaret bulunur • Yine de, “eli kulağında” bir şiddet davranışının her zaman belirti vermeyeceği unutulmamalıdır!

17. Şiddet davranışının öncesinde çoğunlukla psikomotor ajitasyon vardır, • 30-60 dk. sürer ve fiziksel şiddetle sonlanır, • Hasta volta atar, bazen elini yumruk yapar, ya da diğer eline vurur, • Sesi yükselir, • Küfreder, müstehcen konuşur, • Tehditkardır.

18. Alkol ve uyuşturucu madde ile ilişkili bozukluklar • Zeka geriliğindeki taşkınlıklar • Şizofreninin akut alevlenme dönemi • Bipolar bozukluğun irritabl manik dönemi içinde • Bazı parafililer • Kişilik bozuklukları (Antisosyal, Borderline)

19. Alkol ve uyuşturucu madde ile ilişkili bozukluklar • Zeka geriliğindeki taşkınlıklar • Şizofreninin akut alevlenme dönemi • Bipolar bozukluğun irritabl manik dönemi içinde • Bazı parafililer • Kişilik bozuklukları (Antisosyal, Borderline) • Etiketleme Olasılığına Dikkat!

20. Erkek • Genç yaşta olma • Önceki şiddet ya da suç öyküsü (en önemlisi) • Alkol-madde kullanımının eşlik etmesi • Aktif belirtilerin varlığı • Tedaviye uyumsuzluğu öyküsü • Yetersiz içgörü

21. Saldırganlık bir belirti olarak ele alınmalıdır. • Şiddet öyküsü alınmalıdır (hastadan/yakınlarından). • Şu anda ve geçmişte • Diğer dürtüsel davranışlar • Şiddet tehditleri ayrıntılı sorgulanmalıdır. • Başlangıcı, süresi, sıklığı • Yöntemi • İçeriği (anlamı, amacı)

22. Silaha ulaşılabilirliği • Psikiyatrik durumu • Bilişsel işlevleri • Duygudurumu • Düşünce bozuklukları • Algı kusuru • Alkol-madde intoksikasyonu, yoksunluğu... • Dahili ve nörolojik muayenesi

23. Klinisyen tehlikeli davranışın sebebini anlamalıdır: • Şizofreni: Emir veren işitsel varsanılar, kötülük görme sanrıları ve dezorganize davranışlar önemli... • Mani: Dürtüsellik, psikotik özellikler (ör.büyüklük sanrısına itiraz etmek!). • Alkol: İntoksikasyon, yoksunluk (delirium). • Uyarıcılar: Emosyonel labilite, sanrı ve varsanılar. • Opioid: Daha çok maddenin elde edilmesiyle ilişkili. • Barbütirat/Benzodiazepin: Yoksunluk. Yaşlı ve zeka geriliğinde disinhibisyon sonucu.

24. Hasta çevrede korku ve öfke uyandırmıştır. • Yakınları ve/veya kolluk gücüyle getirilmiştir. • Hastaya olasılıkla kötü/sert de davranılmıştır. • Tedavi ekibi: • Hastaya güven vermelidir • Hastadan yana tavır takınmalıdır • Hastayla açık konuşmalıdır

25. Hasta ile uyaranın az olduğu kapalı, sakin bir ortamda görüşülmelidir. • Kapı açık bırakılmalıdır. • Arada mutlaka mesafe bırakılmalıdır. • Çevrede kesici ya da ağır nesneler olmamalıdır. • Eğitilmiş personel bulundurulmalıdır. • Diğer çalışanları uyarabilecek zil, sözlü kod ya da sinyal bulunmalıdır.

26. Sakin kalınmalı ve kontrollü olunmalıdır çünkü öfke hastanın saldırganlığını artırır. • Tartışmamalı, reddetmemelidir. • Eller hep açıkta, görünür kalmalıdır. • Tehdit sürerse yardım isteneceği belirtilmelidir. • Davranış sergilenirse odadan çıkmalı ve güvenlik görevlisi çağırılmalıdır.

27. Çağırılan güvenlik görevlisine istenilen açıkça anlatılmalıdır. • Diğer hastaların ve çalışanların güvenliği sağlanmalıdır. • Hasta kaçarsa asla peşinden koşmamalıdır. • Silah çıkarırsa asla ele geçirmeye çalışılmamalıdır.

28. Yatış gerekiyorsa gerekçeleri açıkça anlatılmalı, çevreye ve kendisine zarar verebilme riski belirtilmelidir. • Yasal sorumluluktan bahsetmeli ve tek başına ya da güvenlik görevlisi eşliğinde güç kullanarak seçenekleri anlatılmalıdır. • Güvenlik görevlisinin refakat gerekçesi anlatılmalıdır. • Mutlaka üzeri aranmalıdır.