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胸科手术麻醉

胸科手术麻醉. Anesthesia in thoracic surgery 内蒙古医学院一附院麻醉科 王瑛. Minimally Invasive Thoracic Surgery 微创胸外手术. 前言. 胸科麻醉是胸科手术发展的重要保障 麻醉学，病理生理学的发展，促进了胸科手术的进步和新术式的出现 正压通气 气管插管技术 机械通气 单肺通气 直至今天，维护通气、氧合功能，维持循环稳定，最大限度降低创伤应激反应，仍是麻醉学发展的重要课题. 术后呼吸系统并发症（ PPCs ） 是影响胸科手术预后的重要因素之一 围术期工作目标：减少 PPCs.

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胸科手术麻醉

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Presentation Transcript

  1. 胸科手术麻醉 Anesthesia in thoracic surgery 内蒙古医学院一附院麻醉科 王瑛

  2. Minimally Invasive Thoracic Surgery 微创胸外手术

  3. 前言 • 胸科麻醉是胸科手术发展的重要保障 • 麻醉学，病理生理学的发展，促进了胸科手术的进步和新术式的出现 • 正压通气 • 气管插管技术 • 机械通气 • 单肺通气 • 直至今天，维护通气、氧合功能，维持循环稳定，最大限度降低创伤应激反应，仍是麻醉学发展的重要课题

  4. 术后呼吸系统并发症（PPCs）是影响胸科手术预后的重要因素之一术后呼吸系统并发症（PPCs）是影响胸科手术预后的重要因素之一 • 围术期工作目标：减少PPCs

  5. COPD 高碳酸血症 吸烟 ASA >2级 并发上呼吸道感染 肥胖 年龄 > 70岁 引起PPCs的高危因素 术前因素 麻醉医师 全麻和腰麻 外科手术时间>4h 术中使用潘库溴铵 心、胸手术 术中因素 术后疼痛 术后镇静过度 术后因素

  6. 麻醉医师在减少PPCs中所要做的工作 准确的术前评估 合理的术前用药纠正术前可逆因素 提高氧供储备 术前 麻醉医生 合理的麻醉选择降低术后并发症发生几率 保护性通气策略，避免气道并发症 术中 良好的镇痛 气道管理 通气支持 营养支持 术后

  7. 呼吸道的解剖 • 上呼吸道 鼻咽 喉 • 下呼吸道 气管 支气管 肺内分支

  8. ■ 右总支气管长约2cm，与气管构成20～250角，粗■左总支气管长约5cm，与气管构成40～500角，细长

  9. 气管－肺泡囊呼吸道23级分支 0级 气管 1级 左右主支气管 0～16级 不具备气体交换功能 17～19级 呼吸性细支气管 已具备气体交换功能 20～22级 肺泡管 23级 肺泡囊 肺泡囊 呼吸性细支气管 气体交换 场所

  10. 正常肺 肺大泡 肺癌

  11. 内容 • 开胸对机体病理生理的影响 • 麻醉前的评估与准备 • 胸科手术的麻醉 • 单侧肺通气 • 常见胸科手术的麻醉处理

  12. 第一节 剖胸及侧卧位引起的生理改变 一、剖胸后呼吸、循环及其他病理生理改变 ㈠剖胸后对呼吸的影响 1.剖胸侧肺萎陷 ⑴维持肺充气状态的因素 ①大气压作用于肺泡 ②肺泡本身所具有的弹性及表面张力的相互作用（Pulmonary surfactant PS 磷脂，脱辅基蛋白）

  13. ③胸膜腔负压的牵拉作用 ⑵肺萎陷 剖胸后，剖胸侧胸膜腔负压消失，肺泡内及肺表面均受大气压的作用，因而肺泡只受自身回缩力的净作用，导致萎陷。 ⑶危害 ①肺的弥散面积可减少50% ②肺血管阻力↑（萎陷的肺组织压迫肺血管、缺氧性肺血管收缩 hypoxic pulmonary vasoconstriction HPV） ③肺内分流（pulmonary shunt）↑

  14. 2.纵隔移位及纵隔摆动（Mediastinal shift) + 吸气相 —

  15. 吸气相 + —

  16. 呼气相

  17. 呼气相 + —

  18. 3.反常呼吸(Paradoxical respiration)及摆动气 ⑴概念 ⑵危害 ㈡剖胸后对循环的影响 1.心输出量降低 ⑴回心血量降低 ⑵大血管扭曲 ⑶肺血管阻力增加 ⑷手术操作压迫

  19. 2.心律失常 ⑴缺氧、二氧化碳蓄积 ⑵手术操作刺激 ⑶术前心血管疾患或已有心律失常 ㈢剖胸后其他病理生理改变 1.胸膜肺刺激综合症 ⑴胸膜腔及肺内压力改变 ⑵手术操作对肺门、纵隔及胸壁等部位的刺激 ⑶胸膜腔壁层胸膜干燥引起的刺激

  20. 2.体热和体液散失过多 二、开胸手术时体位改变的生理影响 ㈠功能残气量（FRC）： 清醒状态下，直力位→仰卧位，FRC↓ 0.8L；全麻状态下， FRC 在原有的基础上↓0.4L；剖胸后， FRC 进一步下降。 ㈡通气血流比值（VA/Q） 两肺血流分配：仰卧位 左/右45/ 55 左侧卧 左/右55/ 45；右侧卧 右/左65/35 全麻剖胸后，血流分配异常， VA/Q↑

  21. 体位对呼吸功能的影响

  22. 侧卧位对呼吸功能的影响 • 腹内脏器将膈肌推向胸内膈肌上升约4cm，两肺FRC各减少约0.8L • 全麻使侧卧位病人FRC进一步减少0.4L • 上侧开胸为正压，手术操作，压迫等使上肺膨胀不全，通气不足

  23. V 上肺 上肺 下肺 下肺 P （清醒状态） （麻醉状态） 清醒及麻醉时两侧肺压力/容量曲线变化

  24. 第二节 麻醉前的评估与准备 一、麻醉前评估（Preanesthetic evaluation） ㈠一般情况评估 1.肺功能状态 性质（阻塞性、限制性、混合性） 2.吸烟情况 碳氧血红蛋白、支气管黏膜纤毛 3.年龄 呼吸道分泌物清除能力、肺泡变薄、肺 大泡 4.体重 肥胖，闭合气量增大，A-aDO2增加

  25. 术后肺病发症的相对发病率 肺功能异常/正常 吸烟者/不吸烟者 年龄＞60 /＜60 体重超重（＞20%标准体重）/不超重 23/1 4/1 3/1 2/1

  26. ㈡呼吸系统情况了解估计 1.临床病史及体征 呼吸道感染史、咳嗽、呼吸困难、紫绀、哮喘、杵状指、呼衰史等 2.简易肺功能测定 ⑴体力活动负荷试验：3MPH（3miles per huor）转动踏板（倾斜10°）2分钟能否走完。 ⑵时间肺活量：（Timed vital capacity）深吸气后最大呼气，正常3秒，＞5秒，气道阻塞性肺疾患 ⑶屏气试验：平和呼吸（ 15 ～20秒）深呼吸（30秒） ⑷登楼试验：登四楼，10分钟HR、RR恢复 。

  27. 3.肺功能测定： ⑴FVC%：＞70% ⑵FEV1%：＞80% ⑶RV/TLC： ⑷PaCO2： ⑸PaO2： FVC % FEV1 %

  28. 术前肺功能评估的目的 • 判断患者呼吸系统的病理状态，区分呼吸功能障碍的性质 • 判断呼吸系统功能在手术与麻醉前可能获得多大程度的改善 • 制订围术期改善呼吸功能的治疗计划

  29. 呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分 呼吸动力学 心肺储备功能 肺实质功能

  30. 肺手术有危险的术前肺功能测定 测定方式 测定内容 有手术危险的测定值 全肺试验 分侧肺试验 模拟肺切除后情况 呼吸空气时的PaCO2值 最大通气量（MVV） 第一秒用力肺活量（FEV1） 余气量/肺总量的比值 健侧肺术后FEV1预计值 暂时阻断病侧肺动脉 ＞5.98kPa（45mmHg） ＜预计正常值的50% ＜2L或 ＜用力肺活量的50% ＞50% ＜0.85L 肺动脉平均压＞5.32kPa（40mmHg） PaCO2＞7.98kPa或 PaO2＜5.98kPa

  31. 4.分侧肺功能测定 5.预计的术后最大摄氧量 VO2max/kg-PPO（Predicated post-operative maximal oxygen uptake)＞20ml·kg-1·min-1 ㈢循环系统情况的评估 1.缺血性心脏病 心绞痛、心梗史 2.慢性阻塞性肺疾患

  32. 60 45 30 15 0 肺动脉压 （mmHg） 肺血管阻力增高 肺血管阻力正常 1 2 3 4 5 心排血量增加倍数

  33. 二、麻醉前准备 ㈠全身准备 1.积极治疗伴随疾病； 2.改善人体机能状态； 3.口腔卫生。 ㈡术前改进肺功能的准备 1.停止吸烟 改进粘膜纤毛运动功能，2-4周见效，6-8周效果最佳。

  34. 术前24-48小时停止吸烟反而增加气道分泌物及敏感性。吸烟者术后并发症是非吸烟者6倍。术前24-48小时停止吸烟反而增加气道分泌物及敏感性。吸烟者术后并发症是非吸烟者6倍。 2.治疗支气管痉挛 3.排痰、止痰处理 抗感染，湿化，拍背及体位排痰。 4.锻炼呼吸功能。

  35. ㈢术前用药 原则上对呼吸有抑制作用的药物应慎用。抗胆碱能药物的应用应考虑到“湿肺”问题，（该类病人需做痰引流后方可用药），对有“痰栓”的病人应进行雾化。对心动过速和发热的病人不宜用阿托品。小儿可使用基础麻醉。

  36. ㈣器械准备 1.导管选择、喉罩； 2.监测（ECG、SPO2、ETCO2、A—V穿刺测压）； 3.吸引装置； 4.呼吸机（有时需两台，进行两肺分别通气）

  37. 气管内径 气管内径 导管号 导管号 ＜15mm ≥15mm ≥16mm ≥18mm 35F 37F 39F 41F Chow：亚洲人符合率男性77.3%，女性45.5%

  38. 气管内径 导管号 8~10mm 11~13mm 14~15mm 16~18mm ≥19mm 28F or 30F 35F 37F 39F 41~45F

  39. 三节 麻醉特点与处理 • 、胸科手术麻醉原则 1.减轻纵隔摆动与反常呼吸； 2.减轻循环障碍； 3.避免肺内物质扩散； 4.保持体热。

  40. 二 、胸科手术麻醉的一般特点 ㈠对呼吸管理的特殊要求： 1.用控制呼吸的方法避免纵隔摆动和反常呼吸，同时处理对侧胸膜的破损； 2.纠正手术侧肺动静脉血掺杂； 3.防治支气管痉挛； 4.避免分泌物及感染向健侧扩散，正确使用单侧肺通气与双侧肺通气技术； 5.手术打开气道，防止血液进入呼吸道。

  41. ㈡剖胸体液散失增多，手术失血多，及时补充液体；㈡剖胸体液散失增多，手术失血多，及时补充液体； ㈢管理好气道，保证其通畅； ㈣安置体位时要防止损伤（臂丛神经损伤）； ㈤注意胸内手术对循环的影响； ㈥N2O的使用要避免张力性气胸或囊腔破裂的发生； ㈦关胸后要及时建立胸腔负压。

  42. 三、麻醉选择 ㈠气管和支气管内麻醉 1.吸入麻醉 镇痛完善，不增加呼吸道分泌物，扩张支气管，但高浓度下对循环有抑制，有肝毒性，气道开放，有溢出的情况，也不宜多次吸引气道，而且抑制HPV，肺内分流增大。 2.静吸复合全麻 3.全凭静脉麻醉 适用于“湿肺”及气管再造。 ㈡硬膜外麻醉

  43. ㈢硬膜外与静复全麻的联合应用 1.气管插管副反应↓ 2.术中镇痛，循环稳定，降低心律失常发生率； 3.苏醒快，适于湿肺，气管再造患者； 4.术后镇痛。

  44. 四、麻醉管理 ㈠麻醉深度的控制 注意几个环节：诱导（气管插管）、切皮、骨膜刺激、探查（肺门）、关胸、拔管； ㈡呼吸管理 1.单侧肺通气

  45. 单肺通气

  46. 单侧肺通气 • 胸部手术开胸侧肺的萎陷或经单侧支气管插管进行肺通气 • 肺通气量减少22%，SpO2下降1.2～3.6%

  47. 目的 • 降低非通气肺的血流（减少肺分流率） • 减少通气肺的肺不张

  48. 确 定 分 隔

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