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DIAGNÓSTICO ESTRUTURAL DA PERSONALIDADE O CONCEITO DE ESTRUTURA Leila Cury Tardivo

DIAGNÓSTICO ESTRUTURAL DA PERSONALIDADE O CONCEITO DE ESTRUTURA Leila Cury Tardivo. DIFERENÇAS E RELAÇÕES ENTRE DIAGNÓSTICO DESCRITIVO E O DIAGNÓSTICO ESTRUTURAL /DINÂMICO (Gabbard, G.1998). DESCRITIVO Curso linear direto

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DIAGNÓSTICO ESTRUTURAL DA PERSONALIDADE O CONCEITO DE ESTRUTURA Leila Cury Tardivo

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  1. DIAGNÓSTICO ESTRUTURAL DA PERSONALIDADE O CONCEITO DE ESTRUTURA Leila Cury Tardivo

  2. DIFERENÇAS E RELAÇÕES ENTRE DIAGNÓSTICO DESCRITIVO E O DIAGNÓSTICO ESTRUTURAL /DINÂMICO (Gabbard, G.1998) • DESCRITIVO • Curso linear direto • Ênfase no diagnóstico – distinção nítida entre diagnóstico e tratamento • Paciente mais passivo: coopera com o médico • Seleção de material relevante: interesse no sintoma e diagnostico (interrupção quando chega a uma categoria) • ESTRUTURAL / PSICODINÂMICO • Curso não linear (dado pelo paciente) • Ênfase na relação: não nítida distinção entre diagnóstico e tratamento ( paciente quer se tratar) • Paciente mais ativo: não há nítida separação de papéis • Vida intra-psíquica: parte fundamental dos dados • Transferêncai e contra-transferência

  3. DIFERENÇAS E RELAÇÕES ENTRE DIAGNÓSTICO DESCRITIVO E O DIAGNÓSTICO ESTRUTURAL /DINÂMICO (Gabbard, G.1998) PROPOSTA: Dois objetivos: chegar a um diagnóstico descritivo e a um psicodinâmico A partir da descrição dos sintomas: chegar a um estudo das operações defensivas do paciente (Kernberg, 1985) Diagnóstico descritivo: planejamento da medicação Diagnóstico dinâmico: sentido da medicação/ problemas na adesão Diagnóstico dinâmico: importante não só para psicoterapia ( mas em todo o planejamento terapêutico)

  4. IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO Desde o início da Psicanálise :Freud/Klein IMPORTANTE: ESPECIFICIDADE DO PSICODIAGNÓSTICO ESTRUTURAL Concepção de Ciência: POSITIVISTA SUJEITO OBJETO PROPOSTA: SUJEITO SUJEITO

  5. NOSOGRAFIA PSICANALÍTICA Freud in Laplanche e Pontallis 1915:NEUROSES ATUAIS: 1.Neurose de Angústia 2.Neurastenia 3. Hipocondria PSICONEUROSES:A De Transferência 1 .N. obsessiva 1..N. obsessiva 2. N. fóbica 3. Histeria de Angústia 4. Histeria de conversão B. PSICONEUROSES NARCÍSICAS

  6. NOSOGRAFIA PSICANALÍTICA Freud in Laplanche e Pontallis 1924:NEUROSES ATUAIS: Neurastenia Neurose de Angústia Hipocondria NEUROSES DE TRANSFERÊNCIA 1 .N. obsessiva 2. N. fóbica 3. Histeria de Angústia 4. Histeria de conversão NEUROSES NARCÍSICAS: Psicose Maníaco Depressiva PSICOSES: Esquizofrenia Paranóia

  7. NOSOGRAFIA PSICANALÍTICA Freud in Laplanche e Pontallis ATUAL AFECÇÕES PSICOSSOMÁTICAS NEUROSESN. obsessiva Histeria de Angústia Histeria de conversão PSICOSES: Paranóia Psicose Maníaco Depressiva Esquizofrenia

  8. ESTRUTURAS DE PERSONALIDADE Bergeret, 1974 Diz respeito a angústias, defesas e fantasias não diretamente acessíveis à consciência Definições : Modo de organização permanente mais profundo do indivíduo, aquele a partir do qual desenrolam-se os ordenamentos funcionais ditos “normais” bem como, os aspectos da morbidade; Sintomatologia : funcionamento mórbido de uma estrutura quando esta se descompensa. Cada estrutura é produto do alcance e da realização de determinadas etapas do desenvolvimento psico emocional

  9. ESTRUTURAS DE PERSONALIDADE Kernberg, 1995 ESTRUTURA MENTAL FREUD ( 1923) Divisão da psique em : ID; EGO e SUPEREGO ESTRUTURA: Configurações relativamente estáveis de processos mentais Análise estrutural: relações de objeto (subestruturas) Análise dos conflitos : em especial – Complexo de Édipo

  10. ASPECTOS METAPSICOLÓGICOS (Kernberg, 1995) Principais critérios para a psicoterapia : qualidade das relações de objeto e o grau de integração do superego Três organizações estruturais: organização de personalidade neurótica , borderline e psicótica. Organização estrutural desempenha a função de estabilizar o aparato mental (mediando fatores etiológicos e as manifestações comportamentais diretas da doença).

  11. DIAGNÓSTICO ESTRUTURAL: CRITÉRIOS (Kernberg, 1995) Critérios dominantes em relação a: 1 – grau de integração da personalidade 2 – tipos de defesas 3 – capacidade de testar a realidade

  12. DIFERENCIAÇÃO DA ORGANIZAÇÃO DA PERSONALIDADE(Kernberg, 1995) CRITÉRIO ESTRUTURAL NEURÓTICA BORDERLINE PSICÓTICA INTEGRAÇÃO DA IDENTIDADE Representação do self e do objeto são claramente delimitadas Difusão de identidade aspectos contraditórios do self e dos outros são mal-integrados e mantidos separados Representações do self e do objeto sãomal-delimitadas ou então há uma identidade delirante OPERAÇÕES DEFENSIVAS Recalcamento de defesas de alto nível formação reativa anulação, racionalização, intelectualização. . As defesas protegem o paciente do conflito intrapsíquico. A interpretação melhora o funcionamento Principalmente a clivagem e as defesas de baixo nível idealização primitiva, identificação projetiva , denegação, onipotência, desvalorização. As defesas protegem o paciente da desintegração e da fusão self-objeto. A interpretação leva à regressão TESTE DA REALIDADE Capacidade de testar a realidade é preservada , as origens intrapsiquicas e as externas das percepções e estímulos. Alterações ocorrem na relação com a realidade e nos sentimentos sobre a realidade. Existe capacidade de avaliar o self e os outros realisticamente e em profundidade. A capacidade de testar a realidade é perdida

  13. DIAGNÓSTICO ESTRUTURAL CRITÉRIOS(Bergeret) 1 – angústia predominante 2 - tipos de defesas 3- Pautas de relacionamento objetal 4 – grau de desenvolvimento libidinal 5 – relação com a realidade

  14. INSTÂNCIA DOMINANTE NA ORGANIZAÇÃO NATUREZA DO CONFLITO NATUREZA DA ANGÚSTIA PRINCIPAIS DEFESAS RELAÇÃO DE OBJETO ESTRUTURA NEURÓTICA Superego Superego com Id De Castração Recalcamento Genital ESTRUTURA PSICÓTICAS Id Id Com A Realidade De Fragmen tação Negação da Realidade Desdobramento Do Ego Fusional ESTRUTURAS LIMÍTROFES Ideal de Ego Ideal de Ego Com -Id -Realidade De Perda de Objeto Clivagem dos Objetos Forclusão Anaclítica COMPARAÇÃO ENTRE AS LINHAGENS ESTRUTURAIS (Bergeret, 1991)

  15. ESTRUTURA DA CONDUTA (Bleger) Conduta uma totalidade organizada formando uma unidade de experiência com uma unidade de significado. Toda conduta é uma pauta específica de relação interpessoal (objetal) Cada individuo tem seu repertório de condutas, modos ou estruturas privilegiadas de comportamento. Toda conduta, no momento em que se manifesta, é a “melhor “ ,no sentido de que é a mais ordenada e melhor organizada que o organismo pode manifestar nesse momento e é a que pode regular a tensão no máximo possível para essas condições.

  16. QUADRO SINÓPTICO DAS ESTRUTURAS DE CONDUTA Objeto Estrutura Características Clinicas Total ( Ambivalente)Depressiva...........Culpa e expiação Ansiosa................Ansiedade, desassossego Paranóide.............Desconfiança e reinvindicação Evitativa...............Evitação Parcial (Divalente) Esquizóide ..........Distancia e isolamento Histérica...............Representação e sedução Ritualista..............Rituais e Cerimoniais Hipomaníaca........Ritmo rápido e alternante Aglutinado ( Ambíguo) Confusional.........Falta de Descriminação Acessional..........Destrutividade,viscosidade, paroxismos Hipocondríaca......Relação com o órgão e a queixa

  17. SINTOMA NEURÓTICO • SINTOMA NEURÓTICO DIFERENTE DE ESTRUTURA NEURÓTICA • SINTOMA: formações de compromissos entre impulsos e defesas (exemplos: fobias, rituais compulsivos;pensamentos obsessivos • ESTRUTURA DE PERSAONALIDADE: Contexto onde ocorre o sintoma (o sintoma vai se encarado de forma diferente de acordo com a estrutura) • ANGÚSTIA ORGANIZADORA DA ESTRUTURA NEURÓTICA: CASTRAÇÃO: diferenciação eu-outro (possibilidade de ser feliz)

  18. SINTOMA NEURÓTICO • SINTOMA NEURÓTICO: Impulso censurável encontra saída ou (descarga) substitutiva • SINTOMA NEURÓTICO: exprime impulso e defesa concomitantemente • CASOS DE NEUROSE: vários mecanismos de defesa para a formação de sintomas • NEUROSE OBSESSIVA retirada da situação edipiana/ regressão • HISTERIA E NEUROSE FÓBICA: SITUAÇÃO EDIPIANA

  19. Ponto de vista tópico Economia libidinal Natureza da angústia Relação objetal Mecanismo de defesa Representação fantasmática Gênese da relação objetas QUADRO DAS ESTRUTURAS NEURÓTICAS (Bergeret) Estrutura obsessiva Regressão do ego Ato – pensamento Primado do genital + fixações ao 2o estágio anal Castração- (pensamentos) – eróticos - agressivos À meia distância Recalcamento+ Isolamento Deslocamento Anulação Depois:formações reativas Afeto constrangedor Destacado e religado a outra representação Interdições de: ódio do pai (mesmo sexo) Amor –pai do sexo oposto ESTRUTURA HISTÉRICA DE ANGÚSTIA ESTR HISTÉRICA DE CONVERSÃO Ausência de regressão do ego E Regressão libidinal parcial Primado do gential Fixações Da libido (orais anais) Castração (pensamento se realizar) Tela fóbica Para Conservar evitar Recalcamento + Deslocamento evitação Representação destacada do afeto Afeto: ligado a outra representação a evitar Excitação Interdição por ambos os pais Primado do gential Fixações Da libido (orais anais Castração (ato se realizar Proximal Para controlar Recalcamento + Só é suficiente nos casos mais puros Representação destacada do afeto - conversão somática simbolizada Excitação Pai do sexo oposto Interdição pai do mesmo sexo

  20. CARACTERÍSTICAS DAS ORGANIZAÇÕES NEURÓTICAS(Bergeret) GÊNESE E EVOLUÇÃO DA LINHA ESTRUTURAL NEURÓTICA A partir da indiferenciação psíquica- evolução (fases oral e anal) – até a linha divisória (pontos de fixação de estruturas psicóticas /depois - Neuróticas) Estágio genital: CONFLITO EDIPIANO – a partir do qual se organiza o ego neurótico Latência: parada momentânea da EVOLUÇÃO ESTRUTURAL Adolescência: “tempestades pulsionais”

  21. RELAÇÕES: LINHAGEM NEURÓTICA E PSICÓTICA (Bergeret) IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO ESTRUTURAL Sintoma apenas não dá noção clara (se é uma regressão e desestruturação momentânea) ESTRUTURA NEURÓTICA:Ego íntegro (não clivado) Primado do Genital; Angústia de castração;regressão da libido (não do ego) Recalcamento (nunca negação da realidade) Conflito entre ego e pulsões SINTOMA NEURÓTICO: Tentativas de evitar a experiência penosa da ansiedade/ ansiedade coexiste com a ansiedade(fracasso)

  22. NEUROSES Projeção Repressão – recalque Deslocamento Regressão parcial Introjeção Isolamento Inibição Formação reativa Sublimação Negação (denegação) PSICOSES Identificação projetiva Divisão (ego) Renegação (forclusão realidade E parte do ego) Regressão total Identifcação introjetival RELAÇÕES: ÍNDICES DE NEUROTISMO E PSICOTISMO(Kusznetzoff, 1982/ Bleger)

  23. Sintomas neuróticos; conflitos neuróticos Ansiedade Transferência neurótica Defesas: fóbicas, histéricas, obsessivas;paranóides Independência Capacidade de insight Identidade preservada Comunicação simbólica Amplitude do ego Ciúmes. Rivalidade sublimação Enfermidade orgânica Transferência psicótica/narcisismo Risco de perder-se Defesas:hipocondríacas;melancólicas, perversas, identificações projetivas/introjetivas Carência de insight Comunicação pré verbal Identidade:dispersão; ambiguidade; confusão; onirismo Restrição do ego Inveja RELAÇÕES: ÍNDICES DE NEUROTISMO E PSICOTISMO(Kusznetzoff, 1982/ Bleger)

  24. NEUROSES Funções de percepção e Discriminação da realidade externa e psíquica Vínculos objetais ncontinientes Juízo de realidade Manejo simbólico Progressiva aquisição de sentido de realidade Repressão: mec. Adaptativo clivagem entre vida consc e inconsc – Permeável – ego se liga a fantasias e recordações PSICOSES Mecanismos violentos de identificação projetiva evacuativa Equação simbólica Pensamento concreto Domínio de mecanismos de id. Projetiva hostil e desorganizativa Ataques ao aparato psíquico (Bion) Ataque a função psíquica capaz de estabelecer ligação com a realidade int. e ext. – para evitar a dor,mas com destruição do aparato psiquico (Klein RELAÇÕES ENTRE NEUROSE E PSICOSE – TEORIA DAS RELAÇÕES OBJETAIS(Grassano, 1996)

  25. NEUROSE: aparato psíquico se organizou em função dos mec adaptativos da repressão Fracassos: alterações parciais da resolução da situação depressiva infantil Cada modalidade neurótica: distintos métodos defensivos para evitar essa dor – dissociações e parcializações do objeto Repressão – consc/inconsc – desenvolvimento do pensamento simbólico – relações simbólicas com a realidade Fracassos parciais: zonas de bloqueio e inibição de funções CONFLITO CENTRAL: necessidade de instalar e reparar ao objeto bom em luta com sentimentos ambivalentes que ameaçam essa conquista RELAÇÕES ENTRE NEUROSE E PSICOSE – TEORIA DAS RELAÇÕES OBJETAIS(Grassano, 1996)

  26. PSICOSE Problema é muito anterior e muito mas grave CONFLITO CENTRAL: necessidade de construir um aparato mental como único meio de sair do “fechamento “ persecutório: qualquer função é temida por despertar consciência de dor e enfermidade - novos ataques hostis Faltam pré condições mínimas para estabelecer contato com a realidade ; desenvolver vínculos e qualquer função de síntese e integração RELAÇÕES ENTRE NEUROSE E PSICOSE – TEORIA DAS RELAÇÕES OBJETAIS(Grassano, 1996)

  27. ESQUEMA NOSOLÓGICO EVOLUTIVO DINÂMICO Leila Cury Tardivo Fonte (Raquel Soifer)

  28. ESQUEMA NOSOLÓGICO EVOLUTIVO DINÂMICO (Raquel Soifer)

  29. ESQUEMA NOSOLÓGICO EVOLUTIVO DINÂMICO (Raquel Soifer) NEUROSE Ego evolui normalmente na maioria de seus aspectos e funções – de acordo com idade cronológica da criança. Funções essenciais: psicomotricidade, linguagem, noção de limites, capacidade lúdica, afeto, relação objetal.

  30. ESQUEMA NOSOLÓGICO EVOLUTIVO DINÂMICO (Raquel Soifer) NEUROSE Neurose: quadro como patológico quando apresentar uma tendência acentuada para a regressão (e detenções e inibições do desenvolvimento) trazendo sofrimento à criança. Conceito de neurose: transtornos de conduta e de aprendizagem leves. Afecções psicossomáticas que não comprometem histologicamente o órgão afetado permanentemente.

  31. NEUROSE OBSESSIVA NA INFÂNCIA • INTRODUÇÃO – NEUROSE NA INFÂNCIA • Posição não bem definida • Fases (ponto de vista histórico) • desconhecimento da neurose infantil • Freud se interessa – neurose infantil e do adulto (importância) • demasiada importância dada à noção de neurose • diminuição da importância da noção de neurose

  32. AMBIGUIDADE DO CONCEITO DE NEUROSE INFANTIL • S Freud: episódios regulares do desenvolvimento • M Klein: forma de elaborar as angústias psicóticas precoces ; é a própria expressão da elaboração dessas angústias • Anna Freud: perturbação mental não é classificada como neurose até que o conflito patogênico tenha sido interiorizado realmente • Winnicott: o termo psiconeurose para latente ou criança mais velha implica que tenha alcançado um certo grau de desenvolvimento

  33. CONCEITO DE NEUROSE INFANTIL • Melanie Klein: uma criança é neurótica quando sua angústia, sua ambivalência e os obstáculos que ela opõe à sua adaptação à realidade ultrapassam um certo limite ou quando as dificuldades que enfrenta e que cria ao seu redor são muito grandes. • A denominação de neurose infantil pode ter um duplo sentido na linguagem psicanalítica: • estado mórbido • distúrbio funcional ou distúrbio reacional. (V. Smirnoff)

  34. CONCEITO DE NEUROSE INFANTIL • Etiopatogenia: Os elementos hereditários e constitucionais foram reconhecidos por Freud. • Outros autores (A Freud. Klein ) - papel importante aos fatores constitucionais (sem tê-los estudado a fundo) • Importância da influência do meio ambiente.- concordância de todos

  35. Questão fundamental: Em que medida as tendências inatas de normalidade podem ser desviadas pela influência do meio?

  36. NEUROSE • Winnicott: ao lado da hereditariedade, também o meio ambiente desempenha um papel fundamental na formação das neuroses. • Melanie Klein: valoriza não é tanto a adaptação do indivíduo à realidade exterior - mas as potencialidades de que dispõe para resolver seus conflitos. • Neurose pode ser considerada: • um simples sintoma • um complexo de sintomas • uma fase de desenvolvimento • como um processo.

  37. Evolução da neurose infantil • Não é o sintoma que faz a neurose, mas o tipo particular de organização da personalidade. • Pode ter: um valor de comunicação (D. W. Winnicott); • Podem ser defesas contra angústias depressivas e paranóicas. (Klein)

  38. O diagnóstico e o prognóstico dependem: • do período evolutivo da criança • de suas capacidades • das possibilidades que lhe são oferecidas • das condições dos pais.

  39. Valor de um sintoma neurótico considerado em relação • À biografia da criança • Sentido na organização da personalidade • De acordo com a labilidade e rigidez • Capacidade para supera-lo (sintoma)

  40. NEUROSE OBSESSIVA NA INFÂNCIA

  41. NEUROSE OBSESSIVA NA INFÂNCIA • Obsessão - perseguição • compulsão - constrangimento • EGO - limitado na livre utilização da expressão de seu pensamento e de sua representação ou de seus atos.

  42. NEUROSE OBSESSIVA NA INFÂNCIA • SINTOMATOLOGIA COMPLEXA • RITUALIZAÇÃO: pode ser formativa (normal e necessária – primeira infância)) e a ausência pode ser uma anomalia evolutiva. • PERÍODO DA LATÊNCIA: • Criança – volta a apresentar rituais dos períodos anteriores. • Pode haver traços de personalidades obsessivas: hipercontrole; meticulosidade nas ações; perfeccionismo; falta de liberação na expressão verbal. A atuação gestual: (ação) - tiques.

  43. NEUROSE OBSESSIVA NA PUBERDADE OU ADOLESCÊNCIA • Neurose obsessiva apresenta as características do adulto. • Há obsessões • Ideativas: “loucura da dúvida”. • Fóbicas : fobia a objetos, a lugares. • Impulsivas – por exemplo Giles de la Tourette, ou “doença dos tiques”. • Características da obsessão: pressão, luta, angústia e a consciência da própria morbidez.

  44. Sintomatologia obsessiva pode: • Fazer parte do quadro de outras organizações sindrômicas • Preceder uma desorganização psicótica • Converter-se num mecanismo defensivo contra uma psicose. • Origem: Constitucionalistas valorizam o fator hereditário

  45. Patologia psicodinâmica: • Primeira infância: • Ritos normais, podem ser encontradas formas graves, sintomáticas de estruturas pré-neuróticas ou pré-psicóticas. • Manifestações do tipo obsessivo do período edipianos são excepcionais. • Ritos: constituição do Ego • Ritos: estruturantes e defensivos (passageiros), não limitam a atividade normal da criança.

  46. Patologia psicodinâmica • Período da de latência: • Ego infantil todo obsessivo. • Tiques, distúrbios de conduta, manifestações de aspecto fóbico: quadro de uma evolução neurótica, de provável tipo obsessivo. • No adolescente: • Traços obsessivos: transitórios ( cedem rapidamente) • Pais e educadores: atitude de compreensão. • Núcleo obsessivo: regressão das estruturas da libido, com pontos de fixação pré-genital e emergência de impulsões, desejos e fantasias sexuais agressivos, mais: angústia e culpa - reações e defesa do Ego (influência do Superego)

  47. Etiopatogenia SOIFER- Ponto de fixação: Freud e Abraham: etapa anal-sádica. • M. Klein: posição esquiizoparanóide, ambivalência oral-sádica. • M. Klein: sadismo constitucional. • Fenichel: conflito do aprendizado esfincteriano (compromisso entre submeter-se e obedecer) • Origem na etapa oral-sádica organização no aprendizado esfincteriano.

  48. PRINICIPAIS MECANISMOS OBSESSIVOS – • Deslocamento: representação conflitiva é transferida para uma imagem de pouca importância ( afeto ligado a uma idéia menos angustiante). • Anulação: substituição de um pensamento por outro, suprimindo vivência desagradável (um ato positivo é seguido por um negativo, como abrir, fechar). Tem um sentido expiatório. • Isolamento: desliga a idéia de sua carga emocional; surge do tabu do contato (separando-se para não tocar, por amor ou por ódio).Afasta o impulso masturbatório. Isola as coisas “limpas” das “sujas”. Separa a mente do corpo ( rigidez).

  49. SINTOMAS OBSESSIVOS • Cavilação (ruminação): fuga para a intelectualidade, para ewvitar o censurável.Apóia-se no recalque e na variação de temas.Instala-se na puberdade. • Obstinação: Decisão de manter a própria posição.É determinada pela inveja, unida ao sadismo, à onipotência e à onisciência.É uma defesa contra o medo e a angústia de separação e de castração.

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