д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю.

1. Российский Кардиологический Научно-Производственный Комплекс МЗ РФ ОТДЕЛ СИСТЕМНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ Успешное устранение длительных асистолий во сне у пациента с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна на фоне применения CPAP-терапии(клинический разбор) д. м. н. вед.науч.сотр. Литвин А. Ю.

2. Больной К. 58 лет

3. Жалобы:- ↑ АД до 200\120 мм рт ст, (чаще утром)- головные боли- остановки дыхания во сне- громкий прерывистый храп - увеличение массы тела - одышку при ходьбе- отеки ног

4. Схема развития заболевания больного К. 200\120 мм рт ст 90 124 100 16.2 см вод ст

5. Данные физикального осмотра больного К. • Состояние больного удовлетворительное • - Масса тела 124 кг Рост 172 см • Варикозные изменения вен ног, отеки ног • В легких хрипов нет • - ЧСС 80 уд/мин • - АД 180/100 мм рт ст

6. Данные исследования крови и мочи больного К. • Эрит. 5.37 Нв 164 Тромб. 350 Лейк. 9.4 нейтр. 68% лимф. 21% СОЭ 14 • К+ 5.4 Глк 6.65 креатинин 100 мочевина 5.77 • АСТ 17 АЛТ 30 ЛДГ 315 ГГТ 50 Билирубин 14.4 • Хол. 6.58 Тригл. 1.68 Мочевая к-та 601.5 • Тиреоидные гормоны: ТТГ 0.827 св.Т4 16.24 • - Мочи: уд. вес 1020, белка, сахара нет. Л. 2 -3 в п зр. • - Нечипоренко: Белка, цилиндров нет. Лейк. 300.

7. ЭКГ больного К. V4 V1 I AVR V5 II V2 AVL V6 V3 III AVF II

8. Данные R- исследования легких больного К. • Очаговых и инфильтративных изменений нет • - Диффузный пневмосклероз • - Корни частично перекрыты тенью средостения • - Диафрагма обычно расположена • - Сердце широко прилежит к диафрагме • - Аорта развернута, уплотнена

9. Зон с нарушенной сократимостью миокарда левого желудочка не выявлено Клапанный аппарат сердца интактный Признаков легочной гипертензии нет Доплер ЭхоКГ без особенностей Результаты ЭхоКГ обследования больного К. • Аорта 3,7 см • Левое предсердие 4,1 см • Полость левого желудочка: КДР 5,3 см КСР 2,8 см • ТМЖП 1,2 см • ЗСЛЖ 1,2 см • Правый желудочек 2,0 см

10. Данные УЗИ, сцинтиграфии почек и ренографии больного К. • УЗИ: почки N размеров, ЧЛС не расширена, • дополнительных теней нет • Ренография: временные параметры ренограмм • в пределах N • Сцинтиграфия: почки симметрично расположены, • с четкими контурами, бобовидной • формы.

11. Данные суточной экскреции катехоламинов и КТ надпочечников, головного мозга больного К. • Суточная экскреция: • Адреналина = 6 мкг (N до 25\24 ч) • Норадреналина = 113 мкг (N до 70\24 ч), • Дофамина = 280 мкг (N до 500\24 ч) • КТ надпочечников: органической патологии нет. • КТ головного мозга: органической патологии нет.

12. Данные суточного ЭКГ мониторирования больного К. !!! Асистолии – «остановки» СУ до 8.6 с (во время сна) • Основной ритм синусовый • ЧСС 36 (ночью) -74 (средняя) -128 (при физ. нагрузке) • Желудочковая экстрасистолия – 6 • Наджелудочковая экстрасистолия - 28

13. Фрагмент суточного мониторирования ЭКГ больного К. Ан. V5 Ан. V1 1 с Асистолия = 8.6 с

14. Результаты чреспищеводной электростимуляции больного К.

15. Результаты «Вагусных» проб больного К. Проба Вальсальвы – отрицательная. Проба Мюллера – отрицательная. Проба с массажем синокаротидных зон - отрицательная.

16. Особенности течения асистолии у больного К. • Исключительно во время ночного сна; • Нет обмороков, головокружений во время бодрствования - N колебания ЧСС во время бодрствования (до 128 уд\мин по данным ХМЭКГ); - N показатели функции СУ и АВ проведения (по данным ЧПЭС)

17. По совокупности клинических данных у больного К. • «Остановки» дыхания во сне • Громкий прерывистый храп • Ожирение • Артериальная гипертензия (особенно утром) • «Остановки» сердца (исключительно ночью) • Заподозрен СОАС

18. Полисомнография Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) Электроокулограмма (движения глаз) (ЭОГ) Электромиограмма (тонус подбородочных мышц) Носо-ротовой поток воздуха Дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки Степень насыщения крови кислородом. Электрокардиограмма Движения нижних конечностей Храп Положение тела

19. Фрагмент полисомнографического иссл. больного К. 10 с Асистолия ЭКГ Движения гр. клетки Обстр. апноэ Обстр. апноэ Возд. поток ↓ Р а О2 ↓ Р а О2 Р а O2 Пульс

20. Данные ПСГ у больного К. Тяжелая степень СОАС !

21. Результаты 3-х суточного мониторирования ЭКГ больного К.

22. Диагноз больного К.Синдром обструктивного аноэ во время сна тяжелой степени. Преходящие эпизоды «остановки» синусового узла с асистолиями до 8.6 с. Артериальная гипертензия. Ожирение. Нарушение толерантности к глюкозе. Гиперлипидемия. Гиперурикемия. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

23. Методы лечения больного К. • Медикаментозная гипотензивная терапия: • Ко-ренитек 20-12.5 мг\сут, Адалат осмо 30 мг\сут, + Аспирин • - Имплантация ЭКС - Асистолия до 8.6 с ! Но: • Асистолии бессимптомные, исключительно ночью • Нет обмороков и головокружений во время бодрствования • N показатели функции СУ и АВ проведения (данные ЧПЭС) • N ЧСС днем (74 уд\мин в среднем и до 128 уд\мин при ходьбе) • Четкая сопряженность с апноэ

24. Методы лечения больного К. • СPAP (Continous Positive Airways Pressure) – терапия, т.е. Вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях

25. Лечение СPAP

26. Данные полисомнографических исследований больного К. до и на фоне СРАР - терапии

27. Данные 3-х суточных ХМЭКГ больного К. до и на фоне СРАР - терапии

28. Лечение больного К. на амбулаторном этапе. - СPAP – терапия – постоянное использование аппарата ночью. - Медикаментозная гипотензивная терапия: (Ко ренитек 20\12.5 мг\сут, Адалат осмо 30 мг\сут + Аспирин) - Рекомендации – снижение избыточной массы тела

29. Схема развития заболевания больного К. 200\120 мм рт ст 90 124 100 16.2 см вод ст

30. Данные ПСГ и ХМЭКГ больного К. (в мае 2002 г. и феврале 2004 г.) на фоне СРАР-терапии

31. Схема развития заболевания больного К. 200\120 мм рт ст 90 124 100 16.2 см вод ст

32. Результаты стрессЭХОКГ обследования больного К. - Исходно: синусовый ритм с ЧСС 60 уд\мин. - Проведена ЧПЭС 100, 130, 150 имп\мин - Болей в грудной клетке, - ишемической динамики ЭКГ и ЭХОКГ не отмечено. - Заключение. Проба отрицательная.

33. Данные 3- х суточного ЭКГ мониторирования больного К. (в октябре 2004 г.) без СРАР. Прежняя гипотензивная терапия + атенолол 25 мг\сут

34. Сравнительные данные ПСГ исследований больного К. в 2002 и 2004 г.г. (без СРАР)

35. Фрагмент полисомнографического исследования больного К. 10 с Асистолия ЭКГ Движения гр. клетки Обстр. апноэ Обстр. апноэ Возд. поток ↓ Р а О2 ↓ Р а О2 Р а O2 Пульс

36. Возможные механизмы связи апноэ и асистолии ↓внутригрудного давления Обструкция верхних дыхательных путей Апноэ, усилия грудной клетки Рефлекс с механорецепторов грудной клетки и органов средостения Гипоксемия, Гиперкапния ??? Брадикардия, Асистолия Раздражение хеморецепторов с-к зоны, дыхательного центра Активирующее влияние на ЦНС - пробуждение Рефлекс Бецольда и Яриша ↑ активности симпатической н.с. Тахикардия, гипервентиляция

37. Рекомендации по имплантации ЭКС АСС/АНА/NSPE 2002 г. Показания для постоянной электрокардиостимуляции: 1. Для приобретенной АВ блокады у взрослых 2. Для хронической бифасцикулярной и трифасцикулярной блокады 3. Для АВ блокады при остром инфаркте миокарда 4. При синдроме слабости синусового узла 5. Предупреждение и прерывание тахиаритмий с помощью стимуляции 6. При гиперчувствительности каротидного синуса и нейрокардиогенных синкопе 7. У детей, подростков и больных с врожденными заболеваниями сердца 8. При гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии, после пересадки сердца

38. Рекомендации по имплантации ЭКС при синдроме слабости СУ (АСС/АНА/NSPE 2002 г.) • Класс показаний I: • - Дисфункция СУ с документированной симптоматической брадикардией • - Симптоматическая хронотропная недостаточность • Класс показаний II A: • - Дисфункция СУ с брадикардией < 40 уд\мин (симптоматической или • наличие брадикардии при симптомах не документировано) • Синкопе неизвестной этиологии с выраженными изменениями • ЭФИ показателей (ВВФСУ, КВВФСУ). • Класс показаний II В: • Бессимптомная синусовая брадикардия < 40 уд\мин при бодрствовании • Класс показаний III: • - Дисфункция СУ не вызывает симптомов

39. Особенности течения асистолии у больного К. • Бессимптомная, • Исключительно во время сна, • - Нет обмороков, • N ЭФИ показатели проводящей системы сердца • - Проявления СОАС • - Устраняется при СРАР терапии

40. Данные литературы по вопросу лечения брадиаритмий у больных СОАС. • Описания отдельных клинических случаев (8 публикаций) • 5 Работ, (макс. 29 больных) • Вывод: успешное устранение брадиаритмий у больных СОАС с помощью СРАР терапии, хороший отдаленный прогноз • - Контрол. исследований нет.

41. Возможные ограничения при использовании СРАР терапии у больных СОАС в сочетании с брадиаритмиями. • Необходимость использования СРАР терапии постоянно • Плохая переносимость СРАР терапии (30 – 40% больных СОАС) • - Недостаточная приверженность больных СРАР лечению: • (использование аппарата не каждую ночь, или только несколько • часов за ночь) • - Возможные сопутствующие проблемы (заболевания ЛОР органов)