Julenøtt nr 6

1. Julenøttnr 6 • Ada Thune • Ass. lege • Sykehuset i Vestfold - Tønsberg

2. Sykehistorie • En 53 år gammel kvinne. • Normale fødsler i 1977 og 1979. • Conisert pga grov dysplasi i cervix i 1989. • Menometrorragier fra 2003; påvist simpel hyperplasi i mars 2003 og fokal kompleks hyperplasi i juni 2003. • I mars 2005 fant man en morken, illeluktende tumor, antatt utgående fra cervix uteri. Snitt fra utskrap fra kavitet, og fra tumor i cervix.

9. Histologi • Overveiende nekrotisk materiale med noen bevarte tumorområder som ofte fremstår som bremmer omkring nekrotiske områder. • Det sees tumorvev omkring flere kar. • Pleomorfe celler, med uttalt kjerneatypi, store nukleoler, og relativt rikelig lyst cytoplasma. • Flerkjernede celler, med eosinofilt cytoplasma og mørke kjerner.

10. Immunhistokjemi • Negativitet for CEA, TAG-72, CK 5/6, HMB-45, hPL, actin, CD31, CD45 og Faktor VIII. • Positivitet for :

11. Immunhistokjemi • CK AE1

12. Immun forts. • hCG

13. Immun forts. • Vimentin

14. Diagnose • Choriocarcinom (i biopsier fra kavitet og tumor i cervix). • Diagnostisert ved DNR.

15. Videre forløp: • Tiltagende tungpusten og det ble påvist multiple, nodulære fortetninger i begge lunger. • En metastase suspekt lesjon i lever. • Serum- HCG var på over 340.000.

16. Billeddiagnostikk

19. Videre forløp • Hun døde i et bilde av multiorgansvikt og sepsis.

20. Obduksjon: • Choriocarcinom i uterus (diam 7 cm) med utbredte metastaser til begge lunger og til lever. • I tillegg lungefunn forenelig med DAD (ARDS).

24. WHO definisjon • Et malignt neoplasme oppbygget av store flak av bifasiske, markert atypiske trofoblaster uten choriontotter.

25. Histologi • Syncytiotrofoblaster vokser ofte rundt grupper av cytotrofoblaster og intermediære trofoblaster. • Mye blødning og nekrose er vanlig. • Ofte nekrotisk senter med levende tumorvev rundt. • Tumor lager lite ”eget” stroma eller ”egne” kar. Viabelt tumorvev finnes derfor oftest rundt eksisterende kar og det er ofte karinvasjon.

26. Immunhistokjemi • Alle trofoblaster er positive for Pancytokeratiner (CKAE1/AE3). • Syncytiotrofoblaster er positive for hCG, og i mindre grad for hPL. • Intermediære trofoblaster har motsatt mønster.

27. Klinikk • 50% av choriocarcinomene oppstår etter komplett mola (1-2% av komplett mola utvikler seg til c.c.). • 25% oppstår etter abort. • 22,5% etter normalt svangerskap. • 2,5% etter ektopisk svangerskap.

28. Klinikk forts. • Metastasering: oftest hematogent, til lunger, hjerne, lever, GI, (vagina og bekken). • Histologisk gradering til liten nytte. Staging: anamnese, klinisk us, lab, radiologi. • HCG nivå reflekterer sykdommen. • Dødsårsaker: vanligst blødning fra metatsaser i hjerne, lunger og GI, og lungesvikt.

29. Negative prognostiske faktorer • > 39 år • Utgangspunkt i fullgått svangerskap • Forutgående konsepsjon >12 mnd siden • hCG > 100 000 IU/liter, • Tumor > 5 cm, • Spredning til hjerne eller lever, > 8 metastaser, • 2 eller flere kjemoterapibehandlinger uten effekt

30. Differensialdiagnoser • Tidlig svangerskap med previlløst trofoblastvev. • Persisterende blæremola. • Placental site trofoblast tumor • Epiteloid trofoblast tumor • Udifferensiert carcinom.

31. Placental site trofoblast tumor • Monofasisk, intermediære trofoblaster. (men kan finnes noen flerkjernede) • hPL pos, hCG flekkvis pos, og lavere serumnivå. • Mindre blødning • Vokser mer inn mellom cellene i myometriet

32. Epiteloid trofoblasttumor • Intermediære, chorion- type epiteloide trofoblaster. • Reder og solide masser • Diffust pos. for cytokeratiner, fokalt positiv for hPL og hCG • Malign, metastaserende tumor.

33. Udifferensiert carcinom • Choriocarcinom kan likne andre carcinomer f. eks plateepitelcarcinom i noen områder. • Andre carcinomer kan produsere og uttrykke hCG, men sjelden i så stor grad.

34. Diagnoseforslag

35. Noe å lære: • Choriocarcinom kan forekomme hos postmenopausale kvinner • Det kan gå lang tid fra siste svangerskap/abort/mola. • Bifasisk mønster, blødning og uttalt nekrose leder tankene til choriocarcinom. • Immunpanel ved udifferensiert carcinom bør inneholde hCG. • Lokalisasjonen kan være en annen enn man først tror.

36. Referanser • Robert J. Kurmann: Blaustein`s Pathology og the female Genital Tract, fifth edition, 2002. • Rosai and Ackerman`s Surgical Pathology, nineth edition, 2004. • WHO Tumours of Breast and Female Genital Organs 2003. • AFIP Tumors og the Uterine Corpus and Getsational Trophoblastic Disease 1992. • Mazur MT. Fatal Gestational Choriocarcinoma: Clinicopathologic Study of Patients Treated at a Trophoblastic Disease Center. Cancer 1982; 50:1833-1946. • Dougherty CM. Choriocarcinoma with metastasisin a postmenopausal woman. Am. J. Obstet. Gynecol. 1978; november 15: 700-701.