استاد راهنما: استاد ار جمند سركار خانم دکتر طبری اساتيد مشاور :

2. مقایسه تغییرات همودینامیکبه دنبال لوله گذاری دردوروش لارنگوسکوپی مستقیم و ماسک حنجره ای لوله گذاری شونده در بیماران کاندید عمل جراحی تحت بیهوشی عمومی استاد راهنما: استاد ارجمند سركار خانم دکتر طبری اساتيد مشاور: استادارجمند جناب اقاي دکتر علیپور ارائه دهنده: دکتر سید مهدی احمدی

3. Airway Management اداره راه هوایی يكي از حساسترين و مهم ترين مسائل در علمطب و نيز چالشي بزرگ برای هر متخصص بيهوشي میباشد. در مواجهه با فردی كه دچار کاهش سطح هوشیاری شده است در اولین اقدامات براي ارزیابی شرايط، بايستي از باز بودن راه هوایی اطمينان حاصل كرد و همانطور که از دیرباز ترتیب برخورد با بیماري كه نياز به احیاء قلبي ريوي (CPR) دارد، اختصار A,B,C,D مطرح بوده است.این خود اهمیت دقت به وضعيت راه هوایی و ضرورت انجام مطالعات گسترده و متعدد در این زمینه را آشکار می سازد.

4. شیوه‌های حفظ راه هوایی بسته به شرایط بیمار از اقدامات بسیار ساده مانند تعبیه یک Airway تا تعبیه لوله تراشه متفاوت است .

5. لوله تراشه‌ یک راه امن را از طریق مجاری هوایی فوقانی تامین می‌کنند. انتهایدیستال آن درقسمت میانی یا پایینی تراشه قرار می گیرد و انتهای پروگزیمال لوله، بیرون دهان یا بینی به مدار بیهوشی یا وسیله دیگر وصل خواهد شد. لوله های تراشه که در بزرگسالان بکار می رود و در نزدیکی انتهای دیستال یک کاف دارد که قابل باد کردن بوده و یک سد مقابل آسپیراسیون با چسبیدن به دیواره تراشه ایجاد می کند.

6. انديكاسيونهاي انتوباسيون تراشه انديكاسيونهاي جراحي و بيهوشي : 1- نياز جراحي به شل كننده عضلاني (جراحي شكم ) 2- مشترك بودن با جراح در دسترسي به راه هوايي( جراحيENT) 3- پوزيشن خاصي كه در دسترسي به راه هوايي مشكل ميشود(پرون يا لترال) 4- پيش بيني راه هوايي مشكل 5- خطر آسپيراسيون اجزاء معده يا خون ( انسداد GIيا Sepsis- تروماي صورت – خونريزي در مجراي تنفسي به هردليل) 6- جراحي كه تبادل گازها را مختل مي كند . 7- جراحي طولاني 8- ديگر تكنيكهاي راه هوايي موثر نبوده اند .

7. ادامه: بيماريهاي وخيم : 1- ناتواني در محافظت راه هوايي ( كوما) 2- اختلال در عملكرد تنفسي ( هيپوكسمي يا هايپركاپني ) كه به روشهاي غير تهاجمي پاسخ نداده است . 3- جلوگيري از هايپركاپني ( در بالارفتن ICP)

8. تكنيكهاي انتوباسيون 1)Direct Laryngoscopy 2)Flexible Fiberoptic Laryngoscope 3)Rigid Indirect Laryngoscope(bullard.L) 4)Optical stylet 5)LMA c Fastrach))6)ILMA 7)C-trach 8)Retrograde Intubation

9. انتوباسیون از طريق لارنکوسکوپی مستقیم دو مرحله دارد: 1- لارنگوسکوپی 2- انتوباسیون Sniff position معمولا بهترین پوزیشن برای لارنگوسکوبی مستقیم می باشد. لارنگوسكوپي مستقيم تحريك بسيار شديد دردناكي است كه به خودي خود باعث ترشح هورمونهاي سمپاتيك شده و افزايش ضربان قلب و فشار خونرا در پي خواهد داشت. Direct Laryngoscopy

10. ماسک حنجره ای کلاسیک(LMA)

11. Intubating Laryngeal Mask Airway ماسک حنجره ای لوله گذاری شونده(ILMA) یا Fastrach به مانند یک کانالي مي باشد كه برای انتوباسیون تراشه طراحی شده است.

12. ادامه: لوله تراشه های طراحی شده آتروماتیک می باشد این لوله ها تقویت شده با سیم ( غیرقابل kink شدن ) و یک نوک نرم دارد عبور لوله تراشه باید به آرامی و gently صورت گیرد بعد از انتوباسیون هم باید هر چه سریعتر ILMA را خارج کرد. تکنیک انجام انتوباسیونblindخواهد بود. انتوباسیون با ILMAسه مرحله دارد: 1- تعبیه ILMA و باد کردن كاف آن و برقراری ventilation 2- انتوباسیون 3- خارج کردن ILMA

13. ادامه: • تکنیک تعبیه ILMA با LMAهای کلاسیک فرق می کند. سر باید در وضعیت خنثی باشد و اکستانیون سر توصیه نمی شود. دسته ILMA برای گرداندن ماسک در حلق استفاده می شود اکسیژناسیون و ونتیلاسیون بعد از تعبیه برقرار و پایدار می شود. اگر مقاومتی در ونتیلاسیون وجود داشت موقعیت ILMA تنظیم می شود. • بدلیل میزان موفقیت بالاي لوله گذاري، مقایسه آن با دیگر روشهای لوله گذاری کار مفیدی بنظر میرسد. انتوباسیون کورکورانه از طریقILMA ، تعبیه ساده آن ، نقش آن در راه هوایی مشکل و انتوباسیون موفقیت آمیز به طور وسیع گزارش شده است. • در استفاده از ILMA تحريك لارنگوسكوپي حذف مي شود ولي با كار گذاشتن ILMA و باد كردن كاف آن و از طرفي انتوباسيون Blind ومتعاقب آن خارج كردن ILMA، مي تواندباعث تحريك ترشح هورمونهاي سمپاتيك گردد

14. Unanticipated Difficult Intubation

15. تغییرات همودینامیک: تغييرات هموديناميك متعاقب انتوباسيون در بيماران با سابقه بيماري عروق كرونر، فشار خون بالا و بيماري عروق مغزي بسيار با اهميت است، تلاش جهت يافتن راهي براي لوله گذاري داخل تراشه با حداقل تغييرات هموديناميك مورد توجه بوده است. به همين دليل ما بر آن شديم كه اين تغييرات هموديناميك را هنگام لوله گذاري در دو روش لارنگوسكوپي مستقيم (D.L) و استفاده ازماسك حنجره اي لوله گذاري شونده (ILMA) با هم مقايسه كنيم.

17. بررسی متون

18. مطالعاتی که جهت مقایسه تغییرات همودینامیک انتوباسیون تراشه در دو روش ILMA و DL انجام شده است گزارشات متناقضی نشان داده اند. • - در یک مطالعه که در انگلستان انجام شده و در سال 2002 در مجله Anesthesia به چاپ رسیده پاسخ قلبی عروقی به تعبیه ILMA بررسی شده است در این مطالعه 61 بیمار به سه گروه 20 نفره تقسیم شدند و D.Lو ILMA و ILMA با خروج تاخیری با هم مقایسه شدند. نتيجه آنكه فشار خون و ضربان قلب متعاقب انتوباسيون در هر 3 گروه تا دقیقه پنجم تفاوت معنی دار نداشت اما يك افزايش ثانويه در گروه ILMA با خروج تأخيري ديده شد. نهایتاً یافته‌های این مطالعه از کاربرد ILMA بعوض DL با توجیه کاهش پاسخ همودینامیک به انتوباسیون حمایت نکرد.

19. ادامه: در یک مطالعه که در کراچی هند در سال 2007 در بیمارستان دانشگاه آقاخان انجام شده و در مجله J Park med Assoc به چاپ رسيده پاسخ همودینامیک به لوله گذاری با ILMA و با DL مقایسه شده است در این مطالعه 100 نفر به دو گروه تقسیم شده اند و SBP، DBP و MAP را در دقايق 1، 2، 3، 4، 5 و 6 در انتوباسيون اندازه گيري كرده اند. تغییرات MAPو SBPدر گروه DL در مقایسه با گروه ILMAاز نظر آماری بیشتر بود. محقق در پایان نتیجه گیری کرده است که انتوباسیون از طریق ILMA با پاسخهای همودینامیک کمتری نسبت به لارنگوسکوپی مستقیم همراهی دارد.

20. ادامه: • در مطالعه دیگری که توسط Bennet و همكارانش بر روي 27 بیمار کاندید CABG را در بیمارستان Castle Hill لندن انجام شد و در مجله BJA شماره آوريل2004 به چاپ رسيد بيماران به 3 گروه 9 نفره تقسیم شدند و 3 روش استفاده از LMAc استفاده از DL و (T.I) Tracheal Intubation) استفاده از ILMA و T.I را از نظر تغییرات قبلی و عروقی با هم مقایسه کردند.H.R، MAP، SVO2، C.I در زمانهاي Awake، 3 دقيقه بعد از شل كننده بعد از انتوباسيون در ريكاوري و بعد از extubation اندازه گيري شد. نتیجه آنکه در دو گروهی که لوله گذاری انجام شد افزایش اندکسهای قلبی عروقی مشاهده شد ولی در گروه LMAc تغییرات مشاهده نشد. دو گروه DL و ILMA از نظر مقدار تغييرات حاصله، تفاوت معني دار نداشتند

21. ادامه: • مطالعه دیگری در هند در سال 2008 انجام شد و تغییرات فشار چشم به دنبال لوله گذاری را در دو روش ILMA و لارنگوسکوپی سنتی با هم مقایسه کردند در این مطالعه بروي 60 بیمار متغيرهاي IOP، H.R و MAP را1، 2، 3،‌ 4و 5 دقيقه بعد از انتوباسیون اندازه گيري شد.نهایت نتیجه گیری کرده اند که:ILMA کمتر IOP را بالا می برند ولي تغييرات هموديناميك تفاوت معني داري نداشت

23. روش اجراي طرح

24. این تحقیق به صورت کارآزمایی بالینی تصادفيRCT) )روی 70 بیمار در محدوده سنی 45-20 سال با II و ASAI که کاندید عمل جراحی الکتیو ارتوپدی و شکمی هستند انجام شد. بیماران بطور تصادفی به دو گروه 35 نفره تقسیم شدند. پیش دارو، روش القا و نگهداری بیهوشی در دو گروه یکسان بود و تزریق داروها بصورت داخل وریدی (IV) بود. • در تمام این مراحل بیماران توسط دستگاههای یکسان ، مانيتور شدند. در اين مطالعه متغيرهاي ضربان قلب (HR)، فشار خون سيستوليك (SBP) فشار خون دياستوليك (DBP) و فشار خون متوسط شرياني (MAP) در دو گروه در 5 زمان مختلف ثبت شدند: 1.قبل از تجويز پيش دارو 2. قبل از انتوباسيون 3.يك دقيقه بعد از انتوباسيون 4.سه دقيقه بعد از انتوباسيون 5.پنج دقيقه بعد از انتوباسيون

25. هدف كاربردي: يافتن روش مناسب براي كاهش تغييرات هموديناميك ناشي از انتوباسيون بود. فرضيه تحقيق: تغییرات همودینامیک در لوله گذاری داخل تراشه در روش ماسک حنجره ای لوله گذاری شونده از روش لارنگوسکوپی مستقیم كمتر است.

26. معيارهاي ورود مطالعه:  معیارهای ورود: بیمارانی که در محدوده سنی 45-20 سال با شرایط فیزیکی ASAI,II کاندید عمل جراحی الکتیو شكمي و ارتوپدي و تحت بيهوشي عمومي هستند. • معیارهای خروج مطالعه:  بیماران با سابقه عروق مغزی و قلبی، دیابت ، هیپرتیروئیدی ، هیپوتیروئیدی ، بیماری مزمن انسدادی ریوی (COPD)، بیماران با نارسایی کلیوی و کبدی و نیز بیماران با سابقه فشار خون بالا و بیماران معتاد به مواد مخدر و یا داروهای روان گردان و بیماران تحت درمان با بتا بلاکرها و بیمارانی که احتمال می رود لوله گذاری داخل تراشه آنها دشوار باشد (Difficult Intubating) و اگر انجام لوله گذاری به طریق D.L یا ILMA بیش از1 دقیقه طول بکشد، از مطالعه خارج می شود.

27. حجم نمونه: حجم نمونه براساس آزمون اختلاف میانگین در دو گروه با توجه به (S1=16,X1=31وX2=25 ,S2=18برگرفته از مطالعات قبلی) و0.05=αو 0.02=β محاسبه گردیده که معادل 35 نفر در هر گروه می باشد.

28. داده های حاصل از مشاهدات دموگرافیک و بالینی بیماران به رایانه داده شده و به کمک نرم افزار SPSS تجزیه و تحلیل شد. • جهت مقایسه متغیرهای کیفی در دو گروه شامل جنس و روش لوله گذاری و ... از آزمون کای دو و جهت مقایسه متغیرهای کمی مثل تغییرات BP,HR و سن و ... در دو گروه از آزمون t-test در توزیع نرمال و آزمون غیر پارامتریک معادل در صورت عدم توزیع نرمال استفاده شد. در تمامی محاسبات Pvalue < 0.05بعنوان سطح معنی دار در نظر گرفته شد.

30. نتايج

31. آزمون كاي- دو تفاوت معني دارآماري دردوگروه از نظر جنس را نشان نداد( Pvalue=0.22) بعبارتي دو گروه از نظر جنس همگن بودند. توزيع فراواني متغير جنس در دو گروه مورد مطالعه

32. آزمون t-Test تفاوت معني دارآماري دردوگروه ازنظر سن رانشان نداد(Pvalue=0.26) بعبارتي دو گروه از نظر سن همگن بودند. توزيع فراواني متغير سن در دو گروه مورد مطالعه

33. براي مقايسه دو گروه از نظر تغييرات هموديناميك بعد از انتوباسيون, 12 متغير را كه از اندازه‌گيري تغييرات 4 اندكس هموديناميك (MAP,SBP,DBP,HR) در 3 زمان 1، 3، 5 دقيقه بعد از انتوباسيون ايجاد شد, در دوگروه با هم مقايسه شدند.

34. آزمون T- test تفاوت معني دار آماري در دو گروه از نظر تغييرات HR در دقيقه اول وسوم وپنجم نشان نداد. توزيع فراواني متغير ضربان قلب در دو گروه مورد مطالعه

35. آزمون T- test تفاوت معني دار آماري در دو گروه از نظر تغييرات SBP در دقيقه اول وسوم وپنجم نشان نداد. توزيع فراواني متغير فشار خون سیستولیک در دو گروه مورد مطالعه

36. آزمون T- test تفاوت معني دار آماري در دو گروه از نظر تغييرات DBP در دقيقه اول وسوم نشان نداد ولي در دقيقه پنجم تغييرات معني دار بود. توزيع فراواني متغير فشار خون دیاستولیک در دو گروه مورد مطالعه

37. آزمون T- test تفاوت معني دار آماري در دو گروه از نظر تغييرات MAP در دقيقه اول وسوم نشان نداد ولي در دقيقه پنجم معني دار بود. توزيع فراواني متغيرمیانگین فشار خون در دو گروه مورد مطالعه

38. لوله گذاري با هر دو روشL . D و ILMA همراه با افزايش H.R و SBP و DBP وMAP بوده است. و دو گروه مورد مطالعه تفاوت معني دار آماري از نظر مقدار اين تغييرات در اغلب زمانهاي مورد بررسي (دقايق 1، 3، 5 بعد از لوله گذاري) نداشتند. به جز5DBP و5MAP.لذا باتوجه به مجموع مقادير بدست آمده نمي توان توصيه به استفاده از ILMA به جاي D.L كرد. نتايج اين مطالعه منطبق با اغلب مطالعات قبلي در اين زمينه بود.

39. چندين پيشنهاد در انتهاي اين مطالعه قابل ارائه است: 1- استفاده از ILMA در مراكز دانشگاهي بعنوان يك آلترناتيو انتوباسيون جهت آموزش دستياران به دو دليل: a) نياز يك متخصص بيهوشي به تسلط بر يك روش آلترناتيو انتوباسيون به غير ازDirect laryngoscopy b) مطرح بودن اين تكنيك در اپروچ به Unanticipated Difficult Intubation طبق گايد لاين (Difficult Airway society) DAS . 2 - انجام مطالعه اي وسيعتر با حجم هاي نمونه بيشتر تا از طريق آن بتوان بطور قطع وجود يا عدم وجود تفاوت تغييرات هموديناميك در دو گروه را مطرح كرد

40. پایان