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A. 戦う研修医のための カンファ. 『 熱い! 』 と戦う!. ~「とりあえず抗菌薬」の思考パターンから 抜け出そう~. 発熱患者に出会った時の思考プロセス. ( Step1 :病歴&身体所見). 一般的な背景を聴取する. 幼児、高齢者、 アルコール多飲者 の髄膜炎→リステリア? 脳外科手術後の髄膜炎→ブドウ球菌? インフルエンザ後の肺炎→肺炎球菌? ブドウ球菌 ? COPD の肺炎→インフルエンザ桿菌?ブランハメラ? 緑膿菌 ? 糖尿病、アルコール、肝疾患→肺炎桿菌?ブドウ球菌? 神経疾患、 臥床 、 う 歯 の肺炎→嫌気性菌?
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A 戦う研修医のための カンファ 『熱い!』と戦う! ~「とりあえず抗菌薬」の思考パターンから抜け出そう~
(Step1:病歴&身体所見) 一般的な背景を聴取する • 幼児、高齢者、アルコール多飲者の髄膜炎→リステリア? • 脳外科手術後の髄膜炎→ブドウ球菌? • インフルエンザ後の肺炎→肺炎球菌?ブドウ球菌? • COPDの肺炎→インフルエンザ桿菌?ブランハメラ?緑膿菌? • 糖尿病、アルコール、肝疾患→肺炎桿菌?ブドウ球菌? • 神経疾患、臥床、う歯の肺炎→嫌気性菌? • 旅行、温泉、ジャグジー、土木作業の肺炎→レジオネラ? • 若年男性の尿路感染→淋菌?クラミジア? • 抗菌薬投与後の下痢→クロストリジウム・ディフィシル? • 高齢者、医療従事者、マンガ喫茶、ホームレス→結核? • 抗菌薬の投与、最近の入院歴→MRSA?緑膿菌?
(Step1:病歴&身体所見) 身体所見上注意すべきところ
(Step1:病歴&身体所見) 『発熱+皮疹』 化膿性髄膜炎(特に髄膜炎菌髄膜炎) 劇症型レンサ球菌感染症 Vibriovulnifucus感染症 劇症型肺炎球菌感染症 壊死性筋膜炎 SSSS(Staphylococcal Scalded Skin Syndrome;ブドウ球菌熱傷様皮膚症候群) TEN(Toxic Epidermal Necrolysis;中毒性表皮壊死剥離症) Stevens-Johnson症候群 TSS(Toxic Shock Syndrome;中毒性ショック症候群)
(Step2:鑑別診断を挙げる) 院内感染症のfocusを知る 【医療関連感染】 • 頻度の高い感染部位は尿路・呼吸器・皮膚(血流感染など) • 最も見落としが許されないのは血流感染(最も重篤化しやすく、かつmedical emergency!) Emergency infection diseases Vol.4 No3. P416; July-September, 1998. より
(Step2:鑑別診断を挙げる) 主な不明熱の原因疾患
(Step2:鑑別診断を挙げる) 薬剤熱の原因になりやすいクスリ
(Step3:必要な検査を行う) 発熱基本検査セット(Fever work-up) • 一般採血(必ず血液像も提出) • 尿一般検査・尿培養 • 血液培養2セット(合計4本) ・1本10mlずつが理想的(最低5ml) ・動脈血・静脈血はどちらでもOK ・別の部位から1セットずつ • 胸部X線 • その他(喀痰培養、髄液検査、CD抗原など)
(Step3:必要な検査を行う) Fever work-upが必須な場合 • 特に、入院時に発熱のある場合や感染症が想定される場合 • 入院後48時間以降に発熱した場合(感染症を鑑別するため) • 局所症状に応じ、喀痰(必要に応じてガフキー)、髄液検査を追加する • 医療関連感染の場合、Clostridium difficile toxin A/Bなどを追加する • 入院後3日以降に発生した下痢に対しては、便培養ではなくClostridium difficile toxin A/Bを提出する(便培養の適応はサルモネラ、赤痢菌、カンピロバクター、病原性大腸菌など細菌性腸炎を想定する場合のみ)
(Step3:必要な検査を行う) 危険な熱 (severe high fever) ①shaking chill(悪寒戦慄)がある場合 ②呼吸数>30回/分の場合 ③SpO2の低下 ④血液ガス検査で代謝性アシドーシス ⑤乏尿 ⑥意識レベルの変化(たいていは低下)
(Step3:必要な検査を行う) SIRSの定義を意識する (Sytemic Inflammatory Response Syndrome) • 敗血症=SIRS+感染症疑い • 熱がない=感染症じゃない • WBC上昇なし=感染症否定
(Step3:必要な検査を行う) 血液培養の適応 ①体温38.5℃以上でshaking chillを伴う場合(陽性率33%)、もしくは低体温 ②白血球数が12,000以上または4,000未満の場合 ③静脈注射で抗生物質を使う場合 ④severe high feverの場合 ⑤原因不明の病態(意識障害、低血圧など)
(Step4:初期治療を行う) 感染症診療の思考パターン • どのような免疫状態の患者の • どの部位の • どんな微生物による感染症 だから • どの抗菌薬を • どれくらいの用量で • どれくらいの期間 投与する
(Step4:初期治療を行う) 感染部位の想定
(Step4:初期治療を行う) 原因微生物の想定 医療関連グラム陰性桿菌(SPACE)を意識する S:Serratia P:Pseudomonas A:Acinetobacter C:Citrobacter E:Enterobacter
(Step4:初期治療を行う) 抗菌薬選択のポイント 最初は明らかな特定臓器の感染症状が ある場合以外『広く・広く』カバーする! • とは言え、何も考えずに『広く・広く』はペケ(ある程度のデータは覚えておきましょう) • とは言え、『broad spectrum=カルバペネム系』と安易に考えるのはペケ • とは言え、いつまでも『広い』抗菌薬をダラダラ使い続けるのはペケ(日々評価して適切なde-escalationをしましょう)
(Step5:検査結果の解釈をする) 培養結果を見る前のステップ • どこからの検体か確認する:無菌検体vs非無菌検体 • 培養に値する質の高い検体であったかどうかを確認する • 培養結果を臨床背景に合わせて解釈する.つまり、その検体が、何故、何の目的で、どの微生物を想定して採取されたのか.臨床症状と培養結果が合致するのか確認する
(Step5:検査結果の解釈をする) 培養検体の解釈をする • 無菌検体:血液、髄液、胸水、腹水、胆汁など ⇒菌がいたらすぐ『容疑者』扱い(決して『被告』ではないことに注意!) • 非無菌検体:喀痰、便、皮膚のスワブなど ⇒『その他大勢(常在菌)』がいるので、『検出菌=原因菌』ではない!
(Step6:最適治療を行う) 初期治療から最適治療へ De-escalation De-escalation <De-escalationの意義> • 最大の臨床効果を患者に提供する • 最小限の副作用にとどめる • 耐性菌発生の防止に努める 米国疾病対策センター(Centers for Disease Control; CDC)の提唱
(Step7:治療効果の判定をする) 抗菌薬評価のためのパラメーター 上がる~下がる 狭い~広い 低い~高い
(Step7:治療効果の判定をする) 感染症のNatural Courseを知ろう • 肺炎球菌は菌壁の抗原性が強いため、治療が奏効しても発熱が持続したり、一時的に胸部XPの陰影が悪化することがある • 脱水が改善すると、一時的に胸部XPの陰影が増悪することがある • 重症感染症や高齢者の感染症、解熱剤やステロイド投与下では発熱は当てにならない • 好中球減少時は検査所見は当てにならない • 抗菌薬による発熱もあり得る
(Step7:治療効果の判定をする) 腎盂腎炎の解熱までの時間 • 70人の急性単純性腎盂腎炎のスタディ • 治療開始から解熱までの時間 - 平均34時間 - 48時間後に26%が発熱 - 72時間後でも13%が発熱 3日目に発熱してても、元気なら大丈夫 Am J Med. 1996 September: 101 (3); 277-80.より
発熱 詳細な病歴・身体診察 感染症疑い 非感染症疑い Fever work-up+ α 初期治療 確定 不明 評価 2~3日後 治療 増悪 不変 改善 臨床症状: 陽性 陰性 陽性 陰性 陽性 陰性 培養: • 病歴聴取追加 • 身体診察追加 • 抗菌薬の追加・変更 • (可能ならde-escalation) • 他の部位の感染症 • de-escalation • 病歴聴取追加 • 身体診察追加 • 抗菌薬の追加・変更 • (可能ならde-escalation) • 他の部位の感染症 • 培養再検 • 他の部位の感染症 • 培養不能病原体 • 非感染症 • 培養不能病原体 • 非感染症 • 抗菌薬中止を • 考慮 【発熱患者の診療アルゴリズム】