勞工保險爭議審議案件實例探討

1. 勞工保險爭議審議案件實例探討 101.8.1

2. 爭議審議： １爭議審議之沿革。 ２法源：勞保條例第5條。 ３申請人：被保險人、投保單位、受益人、審議辦法第2條。(但保險人為被保險人有利之核定時，投保單位不得申請審議)審議辦法第4條。 ４審議內容：審議辦法第2條。

3. ５申請程序及期限： • 接到勞保局核定通知文件之翌日起60日內申請審議。審議辦法第3條。(有在途期間之適用) • 不可歸責於已之事由致遲誤者。 • 填具勞工保險爭議事項審議申請書。審議辦法第3條之1 • 撤回。審議辦法第5條 • 程式不符規定之補正。審議辦法第6條

4. ６勞保局收到審議申請書之審定程序。審議辦法第3條之2６勞保局收到審議申請書之審定程序。審議辦法第3條之2 • 有理由者：重新核定。 • 不依申請人之請求者，盡速提出意見書及案卷送監理會。

5. ７爭議審議委員會： • 成員：審議辦法第8條 • 會議主席：審議辦法第9條 • 會議需有二分之一以上成員出席，出席委員二分之一以上同意行之。審議辦法第10條 • 開會時委員需親自出席。審議辦法第11條 • 開會次數：審議辦法第12條 • 勞保局主管及專家列席說明。審議辦法第13、14條

6. ８審議程序： • 審議期限：3個月內為之，必要時得延長一次，但不得逾2個月。審議辦法第15條第1項 • 爭議組或審議委員提出初審意見及送專家審查、鑑定。審議辦法第17條 • 暫停審議：審議辦法第16條 • 複檢：審議辦法第18條

7. ９審議之決定： • 不受理：審議辦法第15條之1 • 無理由者駁回其申請；原核所憑理由雖屬不當，而以其他理由認為正當者，為無理由：審議辦法第18條之1第1項、第2項 • 有理由者，撤銷勞保局原核定之全部或一部，並得視事件之情節，逕為變更審定或發回勞保局另為處分。審議辦法第11條之1第2項

8. 不利益變更禁止之適用。同條項但書 • 製作審定書送達申請人、投保單位及勞保局。審議辦法第19條第1項 • 勞保局應於審定書送達之翌日起15日內執行之。審議辦法第19條第2項 • 審定書應有提起訴願之附記。審議辦法第19條第3項 • 審定書應載明事項。審議辦法第19條之1

9. 實　例　解　析

10. 程序類： 投保單位不得違反被保險人、 受益人或支出殯葬費之人之意思申請審議。 ※審議辦法第４條第2項

11. 承保類： 職業工會會員受僱於有一定雇主一、僱用4人以下，可加保。二、僱用4人以上，查定之日起取得被 保人資格。 ※勞工保險條例第6條

12. 承保類： 未實際從事工作（或住院中加保）不論加保多久，一律自加保之日起取消其被保險人資格。 ※勞工保險條例第24條

13. 承保類： 獨資商店負責人由職業工會加保，經查明有僱用有酬勞人員幫同工作者，自勞保局查定之日起， 取消其被保險人資格。 ※行政院勞工委員會82.7.28台82勞保2字第24213號函

14. 承保類： 被裁減資遣續保人員投保薪資 33,000元，其後受僱，投保薪資 18,300元（多元就業 ）嗣後家屬死亡，申領家屬死亡喪葬津貼 ，其平均投保薪資依勞保條例第19條 3 項 規定， 以發生事故之當月起前六個月之實際月投保薪資平均計算（為23,000元）。 ※裁加人員是否再受僱加保，需十分注意。

15. 承保類： 被保險人100.3.16申報調薪，100.3.24中風住院，其調薪是否自100.4.1生效？ ※勞保條例第14條 施行細則第28條 ※住院期間不得「調整」投保薪資，並 非不得依法生效。

16. 承保類： 被保險人因案入監服刑，經強制退保，可要求退還保險費。 ※勞保條例第9條第5款及第16條第2項

17. 承保類： 由職業工會加保後，因欠繳保險費自爆未從事工作，經追溯取消被保險人資格，註銷欠費，惟已領取之各項給付，應予追還。 ※欠費自爆未工作，固然為免繳保費之好方法，惟需注意是否有領取各項給付，並比較其金額大小，以利抉擇。

18. 承保類： 98年2月28日加保，同年3月1日退保，保險費應計算幾日。 勞保局：依民法123條第22項規定「月或年非連續計算者，每月為30天，每年為365天」，故應計4日保險費。 監理會：依細則第3條規定，應適用行政程序法規定，依行政程序法第48條第2項規定「期間以日、 星期、 月或年計算者，其始日不計算在內，但法律規定即日起算者，不在此限」，故依但書規定為2日。

19. 給付類－生育： 退保後一年內分娩，依出生證明載，懷孕週數滿38週2日（268日），惟其分娩前已停保282日，顯非於保險有效期間內懷孕，故不予生育給付。 ※勞保條例第19條第1項及第20條第2項。

20. 給付類： 被保險人原失能程度符合失能給付標準附表之規定，申請前因修正標準附表，致不符合規定者，仍可依修正前之規定，申請失能給付。 ※失能給付標準附表6口、咀嚼、嚥下 及語言失能、失能審核五。

21. 給付類－傷病： 父親溢領給付後死亡，其子（亦為被保險人）因傷病申領傷病給付，勞保局主張應予冲轉，是否有理由？ ※勞保條例第29條第 2項及勞工保險未 繳還之保險給付及貸款本息扣減辦法第4條第1項

22. 給付類－失能： 被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準發給失能給付。但合計不得超過第一等級之給付標準。 ※勞保條例第55條

23. 給付類－職災： 喝酒逾酒精濃度標準，騎「自行車」摔傷，仍不得視為職業傷害。 ※勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第18條 ※道路交通管理處罰條例第3條第8款規定： 所謂「車輛」，係指在道路上，以原動機行駛之汽車（包括機器腳踏車）或以「人力」、獸力行駛之車輛，酒精濃度標準值為53mg/dl，故酒後可騎馬、騎牛，但不可駕馬車或牛車。

24. 給付類－職災： 由職業工會、漁會加保之被保險人，因從事非本業或與本業專長無關之工作，於公出途中發生車禍，不得視為職業傷害。 ※傷病審查準則第3條第1項 行政院勞工委員會97.10.20勞保3字第0970079500號令

25. 給付類－失能： 被保險人申請失能給付，勞保局未核付前死亡，未遺有配偶、子女、父母、祖父母、孫子女。其兄弟姊妹提出遺屬年金之申 請，惟其投保薪資逾投保薪資分級表第 1 級，不得申請遺屬年金。 ※勞保條例第53條、第63條第1項、第65條第1、2項。 行政院勞工委員會98.5.8勞保2字第0980140254號函

26. 給付類－失能： 被保險人於退保後 1 年內診斷失能，領取非「終身無工作能力」項目之失能給付後， 未再參加勞保，其後請領老年給付， 不得將原領失能給付收回。至領取老年給付後， 始請領診斷失能給付者，其失能給付，應不予給付。（傷病及失業亦用） ※勞保條例第20條第1項 行政院勞工委員會98.11.4勞保2字第0980140438號函 行政院勞工委員會89.12.30勞保3字第0057597號函（不可申請）

27. 給付類－老年： 被保險人溢領配偶死亡給付，（80年1月）於本人申領老年年金給付時（99年7月），可否行使扣減權？ ※勞保條例第29條第2項 ※勞工保險未繳還之保險給付及貸款本息扣減辦法第4條第1項 ※行政程序法第31條 ※法務部101.2.4法令字第10100501840號釋

28. 給付類－老年： 申請老年給付，不符合勞保條例第58條第2項之擇領一次請領老年給付之要件時，投保新資是否僅能依同條例第19條第3項第1款規定，按最高5年月投保薪資，計算老年給付？（被保險人年滿60歲，惟其退保時，年滿39歲11月，加保年資7年又204日） ※勞保條例第19條第3項、第58條第1項第2款及第2項

29. 給付類－年金差額： 被保險人申請老年年金給付中，因病死亡，受益人主張依條例63條之1領差額，惟被保險人因僅符合老年年金給付要件，不能選擇一次請領老年給付，則遺屬不得擇領一次給付之差額。 ※被保險人民國23年生，53.11.8至64.11.14斷續加保，72.8.8加保，依68.2.21修正之條例第12條規定，64.11.14　年資不併計，其又於82.1.21退保，亦不符90.12.21修正之條例第12條第2項規定，故72.8.8至82.1.21退保時，年齡雖滿59歲，惟年資僅7年又191日，不符合當時第58條第1項各款得請領老年給付之條件。 ※嗣其於98.2.11申領老年給付時，雖滿75歲，惟年資為18年又58日，僅得依現行第58條第1項第1款規定，請領老年年金給付。

30. 給付類－年金差額： 被保險人於領取減額老年年金期間死亡，惟其僅符合請領老年年金之條件，不得選擇一次請領老年給付，其遺屬不符合第63條之1第2項擇領老年扣除已領年金之差額。 ※被保險人42.11.2生，69.8.11起斷續加保至97.4.8退職退保，年滿54歲，年資15年293日，依條例第58條1、2項及第58條之2第2項規定，僅符合請領老年年金給付條件，不得擇領一次請領老年給付，故其遺屬，自無法依第63條之1規定，擇領一次請領老年年金給付扣除已領年金給付之差額，僅能續領遺屬年金。

31. 給付類： 被保險人加保中死亡，保險年資長，老年給付高於死亡給付，受益人擇領較高額之老年給付後，受益人亦為被保險人時，不符申領家屬死亡之喪葬津貼。 ※97.8.13修正前勞保條例第21條 條例第63條之1第3項、第4項（增加需有15年保險年資及可領遺屬年金之規定） 領老年給付後死亡－－－－－－－家屬死亡（可） 死前未退職　　　－受益人請老－家屬死亡（不可） 加保期間內死亡　－受益人請死－家屬死亡（不可）

32. 給付類： 已領遺屬年金之配偶退休，不可申領老年年金，亦不可要求更改遺屬年金之請領方式為一次請領遺屬津貼，故夫妻均為被保險人者，申領老年給付時，應慎重考慮。 ※勞保條例第65條之3

33. 給付類： 被保險人死亡，有紓困貸款未還，應先扣遺屬年金或喪葬津貼。 ※勞保條例第63條第1項、第63條之2第1項第1款、第2款第1目、第3項 勞工保險被保險人紓困貸款本息抵銷辦法第3條第2項

34. 給付類： 大陸配偶出境未再入境，被保險人提離婚之訴，於判決確定前死亡，其母申領死亡給付，應如何申領？（其母82歲，尚在加保中，投保薪資19,200元，不符條例63條第2項第3款規定） ※勞保條例第63條第2項第3款，第65條第3項第4款

35. 給付類： 被保險人死亡，受益人有2人，其中1人拋棄（陸配）權利， 究應核付另一受益人二分之一或全部之遺屬津貼 ？（即勞保給付是否為遺產？） ※勞保條例第63條及65條 　行政院勞工委員會81.7.2台81勞保2字第17095號函釋

36. 給付類： 受益人領取遺屬年金期間，工作加保投保薪資逾第1級18780元，致不予給付，究應自加保之日（事實發生→101.5.1）或加保之次月不予給付？ ※條例第63條第2項第1款、第54條之2第1項第5款、第63條之4第1項第1款、65條之2第2、4項 解決方案：趕快退保，加入國民年金。

37. 勞保、國保競合： 被保險人領取失能年金給付，其後加入國保，領取身心障礙年金給付，仍可依法參加國保，於年滿65歲時，得改請領國民年金老年年金給付，其請領身心障礙年金前之保險年資得併入計算。 ※勞保條例第53條第1、2項 國民年金法第30條第5項、國法施行細則第46條第2項 ※故目前在領勞保失能年金加國保身心障礙年金者，不用擔心權益受損。 ※內政部99.12.23台內社字第0990246987號函示

38. 勞保、國保競合： 退職、退保後，雖符合申領職業病之失能年金給付要件，惟既已領取國保身心障礙年金給付，不得再申領退保後之失能年金給付。 ※勞保條例第54條第1項、第74條之2第3項、國民年金法第33條

39. 勞保、國保競合： 被保險人於勞保退後加入國保，於1年內，因保險有效期間內發生事故致死亡，受益人申領國保遺屬年金及喪葬津貼，則勞保部分之被保險人死亡喪葬津貼，及其子女以被保險人身分申領之家屬死亡喪葬津貼應如何領取？ ※勞保條例第20條第1項、第22條、第74條之2第3項、國民年金法第39條、第40條

40. 給付類 • 減給或展延老年年金，係以「被保險人」符合其法定請領年齡往前或往後推算5年為準。據此，民國47年出生者於107年時，年滿60歲，惟依第58條第5項規定，民國107年時可領老年年金之年齡為61歲，須俟108年年滿61歲時，始符合請領老年年金，故其須於103年年滿56歲，始得依規定請領減給老年年金，102年時滿55歲，尚未符合請領減給老年年金之規定。 • 行政院勞工委員會98.3.4勞保2字第0980140117號函

41. 給付類 • 依上例，甲係47年生，民國108年，年滿61歲始符合請領老年年金年齡，故甲如擬提前請領老年年金，以民國108年，年滿61歲時，往前最多提前5年，其年齡及減給比例如下: • (一)民國103年，年滿56歲時，減給20% • (二)民國104年，年滿57歲時，減給16% • (三)民國105年，年滿58歲時，減給12% • (四)民國106年，年滿59歲時，減給 8% • (五)民國107年，年滿60歲時，減給 4%

42. 勞保、國保競合 • 被保險人依國民年金法第34條規定領取國保身心障礙年金給付，如選擇併計勞保年資者，因其具有提早領取老年年金給付之性質，嗣後符合勞保老年給付條件時，僅得轉銜請領老年年金給付，不得一次請領老年給付。

43. 勞保、國保競合 • 承上題，其65歲欲請領勞保老年年金給付時，得否再增給20%展延老年年金部分，因其併計勞保年資，有提早領取老年年金給付之性質，嗣後再請領勞保老年年金給付時，自不得再增給展延老年年金。

44. 勞保、國保競合 • 按被保險人領取國保身心障礙年金給付併計勞保年資者，嗣後如符合勞保老年給付條件時，僅得轉銜請領老年年金給付。是以，如其於領取老年年金期間死亡，因被保險人本人不得一次請領老年給付，故其遺屬僅得請領遺屬年金給付，不得一次請領老年給付之差額。

45. 報告完畢