Żywienie w oparzeniach i stanach pooperacyjnych

1. Żywienie w oparzeniach i stanach pooperacyjnych Katedra Higieny Żywienia Człowieka, Wydział Nauk o Żywności i Żywieniu, Akademia Rolnicza im. Augusta Cieszkowkiego w Poznaniu

2. Zabieg operacyjny: • Należy do urazów, czyli jest to działanie wywołujące rozstrój zdrowia, uszkodzenie tkanek, • Bodziec powodujący ten uraz jest bodźcem złożonym (uszkodzenie tkanki, zmniejszenie objętości krwi i płynu pozakomórkowego, głodzenie, ból, strach, możliwe zakażenie, podawanie leków), • W odpowiedzi na uraz wytwarza się zespół zmian adaptacyjnych, a im większy jest uraz tym reakcje będą większe.

3. Zmiany zachodzące pod wpływem urazu w OUN i układzie hormonalnym: • Pobudzenie: podwzgórza, układu sympatycznego, • ↑ ADH → ↑ resorpcji wody w kanalikach (przewodnienie) • ↑ HGH → ↑ lipolizy, ↓ zużycia glukozy, ↑ glukoneogenezy (↑ glukozy we krwi), • ↑ A i ↑ NA → ↓ przesączania kłębkowego i ↓ ilości moczu, • ↑T4, T3 → ↑ przemiany podstawowej.

4. ↑ A i NA oraz ↑T4 i T3 powodują: • ↑ ACTH => ↑ kortyzolu - ↑ glukoneogenezy, ↑ katabolizmu tłuszczu, ↑ reakcji p/zapalnych, • ↑ ACTH => ↑ aldosteronu - ↑ wchłaniania zwrotnego Na+, H2O i HCO3- ,↑ objętości płynów, ↑wydalania K+ i H+ , • ↑ glukagonu → ↓ aktywności insuliny, ↑ glikogenolizy, ↑ glukoneogenezy, ↑ proteolizy mięśni,

5. Zmiany w okresie pooperacyjnym: • Okres kataboliczny: trwa ok. 7 dób, przeważają procesy rozpadu białek, tłuszczy i węglowodanów, woda i sód są zatrzymywane w organizmie, początkowo obecna jest zasadowica metaboliczna, która może przejść w kwasicę metaboliczną, • Okres przejściowy – trwa ok. 24 – 48 godzin – nadal dominuje lipoliza, ale wydala się już nadmiar wody, sodu i ustala się Równowaga Kwasowo – Zasadowa (RKZ) • Okres anaboliczny – może trwać nawet kilka miesięcy, w okresie tym przeważa biosynteza białka, ↓ insulinooporność tkankowa, odbudowuje się tkanka tłuszczowa i normalizuje poziom hormonów.

6. Bilans wodny w okresie pooperacyjnym: • Jeżeli doszło do ↓ objętości krwi i płynu pozakomórkowego to dojdzie do ↓ łożyska naczyniowego i zmiany dystrybucji krwi i przesunięcia sodu i wody. • Początkowo obecna jest hipowolemia – więc działa ukł. RAA (i następuje zwrotne działanie wody),↑ ADH (↓ objętość moczu i ↑ zagęszczanie moczu). • Przez 2 – 4 doby mamy dodatni bilans wody, po procesie katabolicznym wydalany jest nadmiar wody (ok. 1,5 – 2l). U chorych, u których powstaje III jama następuje retencja wody i wydalanie jej odbywa się dopiero w okresie anabolicznym.

7. Równowaga Kwasowo – Zasadowa: • Początkowo zasadowica: bo ↑ aldosteronu powoduje ↑ wchłaniania HCO3- , a w czasie zabiegu dochodzi do hiperwentylacji, • Zasadowica może przejść w kwasicę bo rozpadają się białka, tłuszcze, ↑ ACoA (jeśli przepływ krwi na obwodzie jest zaburzony dochodzi do głębokiej kwasicy).

8. Przemiany metaboliczne- węglowodany: • Głównym źródłem energii jest glukoza (glukagon + glukoneogeneza), • Poziom insuliny jest w normie, ale rośnie insulinoopornośc tkankowa, • ↑ poziom glukozy, bo przebiega glikoliza beztlenowa (jest to pożądane bo mało zużywa się tlenu i energii), • Mózg może korzystać z glukozy lub z ciał ketonowych, mięśnie wykorzystują dodatkowo kwasy tłuszczowe, a kora nadnerczy i serce acetooctan.

9. Przemiany metaboliczne – tłuszcze i białka: • Ze względu na małą ilość glukagonu, proces glukoneogenezy zachodzi masywna lipoliza, z której powstają związki ketonowe, • Białka rozpadają się główne w mięśniach, α – ketokwasy przechodzą do toru metabolicznego kwasów tłuszczowych (glukoneogeneza), więc rośnie ilość mocznika. • Białka osocza - ↓ ilość białka w wyniku krwotoków, przesunięcia albumin do przestrzeni pozakomórkowej, później ↑ białka ostrej fazy (CRP, α-antytrypsyna, haptoglobina)

10. Powikłania pooperacyjne: • Zaburzenia oddychania- zasadowica lub kwasica oddechowa, spowodowana przez zator, zawał płuc, • Ostra anemia pokrwotoczna- występuje głównie w operacjach na naczyniach, wypadkach, po krwotokach z dróg rodnych, operacjach śledziony, • Zakażenia, posocznice- występują najczęściej po operacjach jamy brzusznej, z zakażonych ran, • DIC – jest głównym powikłaniem położniczym, przy przedwczesnym odklejaniu się łożyska, ale może też występować w posocznicy, • Wstrząs- septyczny, hipowolemiczny.

11. Oparzenia: • To uszkodzenie tkanek wywołane działaniem wysokiej temperatury, • Uszkadzający wpływ rozpoczyna się już przy temperaturze 42oC, graniczną temperaturą jest 55oC (przy niej następuje nieodwracalne uszkodzenie białka tkankowego), każda wyższa temperatura powoduje uszkodzenie skóry, tkanek głębszych, uszkodzenie nieodwracalne, czyli martwicę.

12. Wyróżnia się trzy stopnie oparzenia: • Stopień I – zaczerwienienie skóry, połączone z obrzękiem i bolesnym pieczeniem, utrzymuje się zazwyczaj kilka dni i goi się po złuszczeniu naskórka bez pozostawienia blizny (krótkotrwałe działanie pary wodnej, niezbyt gorącej wody, zbyt silne opalanie), • Stopień II – oprócz zaczerwienienia i obrzęku powstają też pęcherze wypełnione żółtawym płynem surowiczym; pęcherze to martwy naskórek uniesiony przez gromadzący się pod nim płyn tkankowy, towarzyszy temu silny ból. Rany goją się po upływie ok. 2 tygodni (oblanie się wrzątkiem, gorącym olejem, pod wpływem pary wodnej),

13. Wyróżnia się trzy stopnie oparzenia: • Stopień III – zniszczenie pełnej grubości skóry, często także tkanek leżących głębiej (aż do kości), część martwiczej skóry wysycha i powstają białoszare strupy; oparzenie powoduje bardzo silny ból, choć powierzchnia oparzona jest niewrażliwa na dotyk, później następuje oddzielenie części obumarłych, wytworzenie ziarniny i blizny. Takie oparzenia wymagają często leczenia operacyjnego z przeszczepami skóry (otwarty ogień, dłuższe działanie wrzątku lub gorącego oleju).

14. Konsekwencje oparzenia: Choroba oparzeniowa – wywołana jest bólem, utratą osocza krwi, zatruciem organizmu wchłanianymi produktami rozpadu białka tkankowego. Natężenie tych zmian jest proporcjonalne do powierzchni oparzenia. Im rozleglejsze jest oparzenie , tym większa jest ucieczka z krwi płynu wraz z białkiem do obrzękłych tkanek i pęcherzy oraz wzrasta niebezpieczeństwo wystąpienia wstrząsu

15. Rozległość oparzenia: • Każde oparzenie II i III stopnia obejmujące 15 – 20% powierzchni ciała u człowieka dorosłego i 10% u dziecka lub człowieka w starszym wieku powoduje znaczną utratę płynu i wstrząs oparzeniowy, • Oparzenia obejmujące ponad 50% powierzchni ciała u dzieci i ludzi starszych prowadzą zwykle do śmierci (u małych dzieci zgon obserwuje się już po oparzeniu 15% ciała)

16. Ocena rozległości oparzeń: Tablica Berkowa, wykazująca odsetkowy stosunek powierzchni poszczególnych części ciała do ogólnej powierzchni ciała u dzieci. Uproszczony sposób obliczania odsetka powierzchni oparzenia, tzw. reguła 9.

17. Postępowanie w oparzeniu: W przypadku każdego oparzenia należy przyjąć zasadę, że jest ono cięższe, niż się wydaje. Należy pamiętać, że głębokie oparzenia są nieraz prawie niebolesne z powodu natychmiastowego zniszczenia zakończeń nerwowych i dlatego mogą wydawać się bezpośrednio po wypadku mniej groźne. Stąd oprócz oparzeń zupełnie błahych, każde oparzenie powinien ocenić lekarz i odpowiednio pokierować jego leczeniem.

18. Postępowanie u oparzeniu: • W każdym przypadku rozległego i ciężkiego oparzenia ciała należy dążyć do jak najszybszego dostarczenia chorego do szpitala. Bezpośrednio po wypadku należy obnażyć oparzone części ciała. W razie trudności z rozebraniem — rozciąć odzież i obuwie. Jeśli odzież przylgnęła do ciała, należy ją odciąć dokoła, ale nie odrywać od skóry. • W razie oparzenia ręki należy pamiętać, aby natychmiast zdjąć z palców pierścionki lub obrączkę, nawet je przecinając. Pozostawienie biżuterii na palcach oparzonej ręki grozi ich martwicą na skutek narastającego obrzęku. • Jeśli oparzony odczuwa silne bóle, należy mu podać środki przeciwbólowe, Każdemu choremu, zwłaszcza z rozległym oparzeniem, należy podawać jak najwięcej napojów —mleko lub lekko osoloną wodę. • Zadaniem osoby udzielającej pierwszej pomocy nie jest leczenie, lecz uchronienie tkanek przed zakażeniem i powiększeniem się martwicy. Najczęściej popełnianym błędem jest stosowanie na powierzchnię oparzoną wszelkiego rodzaju maści tub płynów.

19. Oparzenia chemiczne: • Wiele środków chemicznych o żrącym działaniu wywołuje zmiany na skórze i błonach śluzowych przypominające oparzenia wywołane czynnikiem cieplnym. Dotyczy to głównie działania kwasów, ługów (zasad) i soli metali ciężkich. Oparzenia te mają jednak swą specyfikę z uwagi na mnogość i różnorodność związków chemicznych o wczesnym i opóźnionym działaniu żrącym i ogólnie toksycznym. • Oparzenie kwasem charakteryzuje się wytworzeniem na skórze suchego strupa o różnym zabarwieniu, zaś oparzenie ługiem powoduje powstanie na skórze miękkiego, wilgotnego strupa o zabarwieniu białawym (martwica rozpływna).

20. Postępowanie w oparzeniu chemicznym: • W takich przypadkach bardzo ważne jest szybkie spłukanie skóry wodą, bieżącym strumieniem, przez minimum 10- 20 minut; • Gdy chemikalia dostaną się do oka, wtedy również pierwszym postępowaniem jest przemywanie worka spojówkowego wodą; • Jeżeli substancja chemiczna ma postać stałą (np. proszku), można ją najpierw usunąć mechanicznie. Zobojętnianie kwasów 3% roztworem sody oczyszczonej, a zasad 3% roztworem kwasu borowego, 1% octowego lub cytrynowym jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy mamy stuprocentową pewność, jaka substancja wywołała oparzenie; • Tragiczne w skutkach może być zastosowanie na poparzoną kwasem skórę dodatkowo roztworu innego kwasu.

21. Oparzenia prądem: Dotyczą zwykle nie tylko naskórka i skóry, ale także tkanki podskórnej, mięśni, kości. Zmiany skórne zależą od napięcia prądu, czasu jego działania na skórę i oporności powłok. Prąd o niskim napięciu raczej nie powoduje rozległych uszkodzeń.Prąd o wysokim napięciu wywołuje rozległe zmiany w tzw. miejscu wejścia i wyjścia. Stopień uszkodzenia zależy od grubości naskórka i wilgotności skóry (skóra sucha jest bardziej odporna niż wilgotna). Oparzenia mają postać nieregularnych owrzodzeń wyraźnie odgraniczonych od otoczenia i początkowo niebolesnych, co jest spowodowane zniszczeniem zakończeń nerwów czuciowych skóry. Owrzodzenia mają charakter martwiczy, nie towarzyszy im stan zapalny ani tworzenie się pęcherzy. Inną charakterystyczną cechą oparzeń jest fakt, że martwica - początkowo nawet niewielka - stopniowo poszerza się, mimo że nie działa już czynnik uszkadzający. Jest to wywołane zaburzeniami krążenia spowodowanymi zakrzepami wewnątrz naczyń krwionośnych. Postępująca martwica tkanek i uwalnianie się toksyn może być także powodem ciężkich zaburzeń ogólnoustrojowych.

22. Oparzenia słoneczne: Oparzenia słoneczne są w istocie nasilonym odczynem rumieniowym wywołanym przez promienie UVB widma światła słonecznego. Rozwijają się one zwykle po 1-4 godzin od nasłonecznienia. W zależności od natężenia odczynu, na skórze pojawiają się: rumień, obrzęk, a nawet pęcherze, podobnie jak w oparzeniu termicznym I i II stopnia. Zmiany zwykle ustępują po 1-2 dniach, pozostawiając złuszczający się naskórek i przebarwienia skóry. Pod kontrolą lekarza można stosować specjalne maści i okłady. Oczywiście należy wtedy bezwzględnie unikać słońca. Jeżeli oparzenie słoneczne jest bardzo rozległe, może ono doprowadzić nawet do wstrząsu i wówczas wymaga szybkiej interwencji lekarskiej.

23. Oparzenia prądem i laserem: Zmiany skórne wywołane rażeniem piorunem mają zawsze charakter oparzeń III stopnia i charakterystyczny, drzewkowaty rysunek. Objawy zapalne i bolesność są minimalne. Często jednak rażenie piorunem kończy się zejściem śmiertelnym z powodu zaburzeń ogólnoustrojowych wywołanych urazem (zatrzymanie akcji serca, wstrząs urazowy, skurcz mięśni szkieletowych, w tym oddechowych).Laser może rozmaicie oddziaływać na skórę, w zależności od rodzaju promieniowania emitowanego przez dany rodzaj lasera i czasu jego działania. Najcięższym powikłaniem jest oparzenie i głębokie zniszczenie skóry. W tego typu oparzeniach jest konieczne leczenie szpitalne.

24. Powikłania o oparzeniach: • Częstym powikłaniem po wyleczeniu oparzeń termicznych jest skłonność do powstawania przerośniętych blizn, keloidów, przykurczów. • Czasami zmiany te wymagają przeprowadzania wielokrotnych operacji plastycznych i rekonstrukcyjnych. • Leczeniem ciężkich oparzeń skóry, nierzadko wymagających zastosowania przeszczepów skóry, a także usuwaniem późniejszych powikłań zajmują się wyspecjalizowane ośrodki medyczne.