Les Guidelines Un cauchemar ou une aide pour les cliniciens?

1. Les GuidelinesUn cauchemar ou une aide pour les cliniciens? Eric Bruckert Endocrinologie et prévention des maladies cardiovasculaires, Pitié-Salpêtrière, Paris

2. Définition et Objectifs des Recommandations • « Propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données » • Synthétiser les données actuelles de la science et l’opinion d’experts sur un thème de pratique clinique amenant ainsi une aide à la décision • Les Guidelines reposent le plus souvent mais pas systématiquement (ex. faire un ECG devant une douleur thoracique) sur les données des grandes études d’intervention « Recommandations pour la pratique clinique-Base méthodologique pour leur réalisation en France » 1999 

3. Méthodologie en France • Méthodologie similaire • Recherche documentaire automatisée par interrogation des banques de données (Medline, Pascal…) à partir de mots clés (diabète, ménopause, tabac…) + manuelle à partir de documents émanant de sociétés savantes ou d’agences d’évaluation + sommaire des revues spécialisées • Groupe de travail • Groupe de lecture • Groupe(s) de validation • Avis des sociétés savantes • Indications de l’AMM

4. Les progrès liés au guidelines. L’implémentation de la médecine basée sur les preuves A 1 Grands essais comparatifs randomisés de forte puissance avec résultats indiscutables. Meta-analyse 2 Un seul essai randomisé ou études non randomisées 3 Opinion d’expert, petites études non randomisées, suivi de cohorte, soins standards B C I 1 Condition pour laquelle il y a un haut niveau d’évidence et un accord consensuel pour dire qu’un traitement/procédure est efficace 2 Condition pour laquelle il y a un niveau d’évidence conflictuel ou un accord non consensuel 3 Condition pour laquelle les données sont plutôt en faveur de l’efficacité 4 Condition pour laquelle les données sont plutôt en faveur de l’inefficacité IIa IIb III

5. Le cauchemar des guidelines • Les contradictions entre les guidelines et les autres sources d’information • Leur nombre et la densité des informations qu’ils contiennent • Leur applicabilité en pratique quotidienne (applicabilité des grands essais) • Leur actualisation

6. Les contradictions entre les experts JACC october 2009

7. Leurnombre!! Nuln’estcensé ignorer la loi!! Uneétude de médecinegénérale en Grande Bretagne a identifié 855 guidelines différents — soitune pile de 68 cm de haut et 28 kg de poids Hibble A et al. BMJ. 1998;317:862-863. Uneétudesystématique en 2009 retrouveuniquementdans le domainecardiovasculaire pour l’AHA, 7196 recommandations et 53 guidelines Tricoci P et al. JAMA 2009;301:831.

8. Le cauchemar des guidelines • Les contradictions entre les guidelines et les autres sources d’information • Leur nombre et la densité des informations qu’ils contiennent • Leur applicabilité en pratique quotidienne (applicabilité des grands essais) • Leur actualisation

9. Limite des grands essais Limites des grands essais1) Dessin de l’étude choisi2) Patients sélectionnés (ex. population à haut risque)3) Run-in (ex. TNT et HPS exclusion des sujets avec intolérance aux statines)4) Sujets mieux suivis5) Une réponse tardive6) Population avec co-morbidité moins bien représentée. Population agée) peu représentative de la population suivie en ville (Sujets de plus de 80 ans 50% de concordance entre essais et réalité versus 80% pour les 60-69 ans)

10. 4892 patients suivis pendant 3.7 ans à la sortie de l’hôpital après IDM Pendant cette période la moitié des patients ont été traités par statines Les sujets inclus différaient des essais (plus âgés et plus de femmes) et les sujets traités par statines différaient un peu des autres (plus jeunes, plus d’hommes et globalement plus graves) Après analyse multivariée les statines diminuent la mortalité totale de 31% avec des résultats similaires chez la femme et chez les plus âgés Après analyse multivariée le risque d’IDM est diminué de 18% Les résultats des grands essais sont ils extrapolables à la « vie réelle »? Wei L, BMJ 2005

11. Qui mesure le risque? Aujourd'hui, la plupart des outils existant sont dérivés de l'étude américaine de Framingham: il faut utiliser des calculettes ou aller sur un site internet. Ces outils ont leur limite: ils surestiment le risque en France. Le calcul prend un peu de temps Le calcul est utile chez les patients qui cumulent les facteurs de risque comme ceux qui ont un syndrome métabolique Dans l’étude CEPHEUS, un quart des patients à haut risque ne sont identifiés que par le calcul du risque

12. Le cauchemar des guidelines • Les contradictions entre les guidelines et les autres sources d’information • Leur nombre et la densité des informations qu’ils contiennent • Leur applicabilité en pratique quotidienne (applicabilité des grands essais) • Leur actualisation

13. L’actualisation-Historique • NCEP en 1988 (NCEP 3 en Mai 2001) • Basé sur le taux du cholestérol en 88 • Profil lipidique en 2001 (LDL) • Le LDL-C reste la cible, mais calcul du risque à 10 ans • ANDEM 1994/96 • Dépistage et traitement • ANAES 2000 • Modalités de dépistage et diagnostic biologique des dyslipidémies • AFSSAPS 2000 • Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique • AFSSAPS et ANAES 2005 • Un seul document sur les lipides, Actualisation des recommandations, coordination entre les reco (Db, HTA et lipides) et recommandations sur l’évaluation du risque CV • HAS: décision imminente • Durée minimale un an

14. Mise à jour des recommandations • L’initiative revient soit à l’agence soit à une demande extérieure (émanant de sociétés savantes) • Le délai de mise en route d’un groupe de travail est long. Il faut y ajouter la durée pour réaliser la mise à jour puis pour le circuit de validation externe et interne • Au moins 2 ans: les mises à jour sont donc nécessairement peu fréquentes • La mise à jour n’est pas nécessaire quand la stratégie thérapeutique globale n’est pas modifiée • Non justifiée si il y a modification d’un RCP (nouvel effet secondaire, propriétés pharmacodynamiques)

15. Mise à jour des recommandations • La mise à jour est nécessaire quand il existe une modification significative de la stratégie thérapeutique • justifiée par une étude « Landmark »; exemple un essai d’hypolipidémiant chez les sujets âgés qui modifierait les indications • Apparition d’un effet secondaire classe dépendant qui changerait le rapport bénéfice risque • Nouvelle classe thérapeutique (nécessité d’étude d’intervention) et nouveaux objectifs (exemple nécessité d’augmenter le HDL-c) • Une refonte des recommandations si ciblage global de la prévention CV versus les facteurs de risque • La mise à jour est nécessaire quand il existe des contradictions importantes entre les recommandations

16. Meta-analyse des 4 essais statines comparant stratégie intensive/non intensive 50 40 30 Proportional reduction in event rate (%SE) 20 10 0 0.5(19) 1.0(38) 1.5(58) 2.0(77) -10 Reduction in LDL-C mmol/L (mg/dL) ClinicalTherapeutics 2007 Lancet 2005

17. Conclusion: Les guidelines contribuent à améliorer la prise en charge des patients • Les contradictions entre les guidelines et les autres sources d’information: ilssontaussiunebonnefacon de mettred’accord des “experts” • Leurnombre et la densité des informationsqu’ilscontiennent: un effort de communication est possible • Leurapplicabilité en pratiquequotidienne: ceciest le propre de la médecine et n’est pas créé par les guidelines • Leuractualisation: un processsuslourd en France. Faut-ilattendre pour changer les pratiques?