基本医疗保险定点医疗机构 协议管理

1. 基本医疗保险定点医疗机构协议管理 宣武区医保中心 2007年5月

2. 对《关于做好基本医疗保险定点医疗机构协议管理有关问题的通知》 （京医保发[2007]37号）文件解读 • 介绍《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》（07版）修改情况

3. 37号文件解读 • 文件依据 • 协议管理范围 • 协议制定 • 协议修订 • 协议种类 • 协议签定程序 • 协议监督管理

4. 文件依据 • 《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府第158号令） • 北京市劳动和社会保障局、北京市卫生局、北京市中医管理局《关于印发<北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法>的通知》（京劳社医发[2001]11号）

5. 协议管理范围 • 北京市劳动保障行政部门认定的基本医疗保险定点医疗机构，纳入定点医疗机构协议管理范围。

6. 协议制定 • 市医保中心根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》（劳社部函[2000]3号）精神制定协议文本。

7. 协议修订 • 市医保中心根据劳动和社会保障部办公厅《关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知》（劳社厅函[2003]258号）精神，结合本市基本医疗保险管理及定点医疗机构协议执行情况，每年对协议内容进行修订。

8. 协议种类 • 市医保中心根据定点医疗机构经营性质及分类不同签订下列协议： • 与非营利性定点医疗机构签订《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》； • 与营利性定点医疗机构签订《北京市基本医疗保险营利性定点医疗机构服务协议书》； • 根据定点医疗机构的特殊情况，签订个性化协议； • 根据北京市劳动和社会保障局《关于印发<北京市基本医疗保险定点医疗机构分级分类管理办法>的通知》（京劳社医保发[2006]107号）的有关规定，与A类定点医疗机构签订补充协议。

9. 协议种类 • 区、县医疗保险经办机构在不违反基本医疗保险规定及市医保中心制定的协议条款的情况下，可根据辖区内具体情况，制定本辖区定点医疗机构服务补充协议，报市医保中心备案后，与辖区内定点医疗机构协商签订。

10. 协议签订程序 （一）定点医疗机构按照下列要求向所在区、县医疗保险管理部门提交签订或继续签订（以下简称续签）协议的书面申请： 1、首次签订协议：取得定点资格的医疗机构在医疗保险政策及信息系统管理培训后5个工作日内提交签订协议的申请； 2、续签协议：已经签订协议的定点医疗机构，于协议有效期满前1个月提交续签协议的申请； 3、重新签订协议：被暂缓签订协议的定点医疗机构，整改期间达到协议签订标准，可提交签订协议的申请；被终止协议但未被取消定点资格的定点医疗机构，重新达到协议签订标准后，可提交签订协议的申请；被解除协议但未被取消定点资格的定点医疗机构，经整改后达到协议签订标准，可提交签订协议的申请。

11. 协议签订程序 • （二）区、县医疗保险管理部门审核通过后报市医保中心确认；

12. 协议签订程序 • （三）市医保中心组织各区、县医疗保险管理部门对符合协议签订标准的定点医疗机构进行协议签订及续签工作。

13. 监督管理 （一）定点医疗机构出现以下情况之一，续签协议时将被暂缓签订协议，暂缓签订协议时间为三至六个月： 1、《北京市基本医疗保险定点医疗机构资格证 书》年检不合格的； 2、《医疗机构执业许可证》有关项目发生变 更，未及时按照医疗保险有关规定申请变更的； 3、定点医疗机构第一名称与公章名称不符的； 4、定点医疗机构暂时歇业、停业、停诊的； 5、违反协议条款约定的。

14. 监督管理 （二）定点医疗机构出现以下情况之一，将被终止协议： 1、卫生行政部门注销其《医疗机构执业 许可证》的； 2、《医疗机构执业许可证》失效的； 3、不能承担基本医疗保险任务的。

15. 监督管理 （三）定点医疗机构出现以下情况之一，将被解除协议，解除协议后两年内不予签订协议： 1、被劳动保障行政部门取消基本医疗保险定点资格的； 2、被卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》的； 3、严重违反卫生、药品、物价等管理规定造成恶劣影响的； 4、严重违反协议条款约定或被劳动保障行政部门给予通报批评、黄牌警示等处理的定点医疗机构，整改措施不力或屡教不改的。

16. 监督管理 • 定点医疗机构被暂缓签订协议、终止以及解除协议期间，参保人员在该定点医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。所在区、县医疗保险管理部门应及时通知定点医疗机构，将暂缓签订协议、终止以及解除协议的有关情况以公告形式告知参保人员。同时采取措施，妥善解决选择该定点医疗机构的参保人员的就医问题。

17. 07版协议修改情况 • 06版协议 7章 51条 06版协议书中有16条条款未进行改动 • 07版协议 11章 58条

18. 《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》 • 第一章 总 则 • 第二章 就医管理 • 第三章 诊疗项目及服务设施范围管理 • 第四章 药品管理 • 第五章 信息管理 • 第六章 费用指标 • 第七章 费用给付 • 第八章 协议的签订和终止 • 第九章 违约责任 • 第十章 争议处理 • 第十一章 附 则

19. 第一章 总则 共九项条款 • 旧协议第一章共十项条款（1---10） 其中第四条移到第五章 第七条移到第九章 • 新协议中第二条未改动，第四条为旧协议第 三十四条。 第一、三、四、五、七、八条中只是对文字进行简单修改，表达更准确。 第六、九条改动较大。

20. 旧协议 总 则 • 第六条参保人员向医疗保险经办机构投诉乙方违反基本医疗保险规定等方面问题的，甲方和各区、县医疗保险经办机构要认真调查核实，确属乙方违反规定的，乙方应将自查情况自接到通知之日起10个工作日内报送所在区、县医疗保险经办机构和甲方。

21. 第一章 总 则 • 第六条 参保人员向各级医疗保险经办机构投诉乙方违反基本医疗保险规定等方面问题的，甲方和各区、县医疗保险经办机构要认真调查核实，或根据工作职能及时向有关部门移交。

22. 旧协议 总 则 • 第九条乙方负责所属定点社区卫生服务站的医疗保险管理及业务指导。已定点的社区卫生服务中心（站）应使用本中心（站）专用收费章和专用收据，不能使用上级医疗机构的收费章。社区卫生服务站发生违反医疗保险政策规定的行为，应追究上级医疗机构的责任。 • 定点社区卫生服务站至少要有一名全科医师，能够按社区卫生服务站要求完成六位一体功能，严格执行卫生行政部门制定的家庭病床建床标准，医用材料及药品由上级中心统一配送，不得单独进药及医用材料。定点社区卫生服务站不得有对外承包或合作科室。

23. 第一章 总 则 • 第九条 已定点的社区卫生服务中心（站）必须使用社区统一的医疗保险专用处方（以下简称医保处方）和有社区标识的符合财政等有关部门规定并用计算机打印的收费凭证，出具的收费凭证要加盖标有本中心（站）名称的印章，不能使用上级定点医疗机构的收费章。要做好门诊病人的就医登记，对建立双向转诊关系的上级定点医疗机构的化验单据、功能检查结果等检查数据要实行共享。 • 社区卫生服务站发生违反医疗保险政策规定的行为，要追究上级定点医疗机构的责任。

24. 第二章 就医管理 共十三项条款 • 旧协议第二章共十四项条款(11--24) • 新协议将第十二条移到第七章 第十三、二十四条移到第五章 对新协议第十一、十二、十三、十五、二十二项条款内容改动。 第二十一条为旧协议第四十六条 第二十二条为旧协议第四十一条

25. 旧协议 就医管理 • 第十一条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。 • ㈠ 乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险手册，并根据甲方提供的信息审查该手册是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付； • ㈡ 乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险手册身份不符时应拒绝记帐，并及时通知甲方；他人冒名顶替就诊所发生的医疗费用，甲方不予支付；对于乙方认真进行身份识别，避免医疗保险基金损失的，甲方应对乙方给予表扬。

26. 第二章 就医管理 • 第十一条 乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。应认真审查《北京市医疗保险手册》，发现就诊者与所持《北京市医疗保险手册》身份不符时应按自费病人结算；对于乙方认真进行身份识别，避免医疗保险基金损失的，甲方应对乙方给予表扬。

27. 旧协议 就医管理 • 第十二条乙方应按甲方规定使用印有本单位名称的医疗保险专用处方和有关表格。乙方必须使用计算机打印的门诊和住院票据，医疗保险处方要专管专用，不得在其他医疗机构使用，不得开具目录外药品。乙方未按规定使用医疗保险专用处方及票据所发生的门诊费用，甲方不予支付，由此产生的医疗费用纠纷由乙方负责解决。

28. 第二章 就医管理 • 第十二条 乙方应按甲方规定使用印有本单位名称的医保处方和有关表单。乙方必须使用符合财政等有关部门规定并用计算机打印的门诊和住院票据，医保处方要专管专用，不得在其他医疗机构使用，不得开具目录外药品。乙方未按规定使用医保处方及票据所发生的门诊费用，甲方不予支付，由此产生的医疗费用纠纷由乙方负责解决。

29. 旧协议 就医管理 • 第十三条参保人员在乙方就诊时，乙方应严格执行明码标价有关规定，主动为门（急）诊参保人员提供计算机打印的印有本单位名称的检查、治疗、药品收费明细单，并标明项目名称、规格、计量单位、数量、单价金额、是否个人部分负担等；为住院参保病人提供“北京市医疗保险住院费用结算单”、“住院费用清单”。

30. 第二章 就医管理 • 第十三条 参保人员在乙方就诊时，乙方应严格执行明码标价有关规定，主动为门（急）诊参保人员提供计算机打印的印有本单位名称的检查、治疗、药品收费明细单，并标明项目名称、规格、计量单位、数量、单价金额、是否个人部分负担等；为住院参保病人提供“北京市医疗保险住院费用结算单”、“医院住院费用清单”。

31. 旧协议 就医管理 • 第十五条因病情需要收治住院的急诊留观参保人员，急诊留观时间原则上不能超过3天，确因住院床位紧张不能在7天内收入院的，乙方应为参保人员积极办理转诊手续并及时告知参保人员有关医疗保险规定。

32. 第二章 就医管理 • 第十五条 急诊留观参保人员因病情需要收治住院，但因床位紧张不能在7天内收入院的，乙方应为参保人员积极办理转诊手续并及时告知参保人员有关医疗保险规定。

33. 第二章 就医管理 • 第二十一条 乙方同其他定点医疗机构开展外借病床，应按照医疗保险有关规定申报审批。

34. 旧协议 就医管理 • 第二十二条定点专科医院应遵循“专病专治”原则，充分发挥专科特色。定点中医医院应充分发挥祖国传统医学特色，保证住院中医治疗率不低于70%。

35. 第二章 就医管理 • 第二十二条 乙方属于定点专科医疗机构的，应遵循“专病专治”原则，充分发挥专科特色。乙方属于定点中医医疗机构的，应充分发挥祖国传统医学特色，保证住院中医治疗率不低于70%。

36. 第三章诊疗项目及服务设施范围管理 共三项条款 • 旧协议第三章共三项条款（25---27） • 新协议只对内容进行改动。

37. 旧协议诊疗项目及服务设施范围管理 • 第二十三条乙方应严格执行北京市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围的有关规定，按规定的项目和标准收费。未经甲方审批同意，乙方擅自纳入的诊疗项目和服务设施范围所发生的费用，甲方不予支付。

38. 第三章 诊疗项目及服务设施范围管理 • 第二十三条 乙方应严格执行北京市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围的有关规定，按规定的项目和标准收费。未经甲方审批同意，乙方擅自纳入支付范围的诊疗项目和服务设施所发生的医疗费用，甲方不予支付。

39. 旧协议诊疗项目及服务设施范围管理 • 第二十四条乙方在确认患者姓名、性别、病变部位以及病情变化后，应充分利用参保人员在其他同级或上级定点医疗机构所做检查结果，避免不必要的重复检查。

40. 第三章 诊疗项目及服务设施范围管理 • 第二十四条 乙方应充分利用参保人员在其他同级或上级定点医疗机构所做检查结果，避免重复检查。

41. 旧协议诊疗项目及服务设施范围管理 • 第二十五条参保人员住院期间因病情需要，由乙方同意在其他定点医疗机构检查治疗的费用（基本医疗保险目录内的项目），均应由乙方先垫付，作为当次住院费用向甲方申请结算。

42. 第三章 诊疗项目及服务设施范围管理 • 第二十五条 参保人员住院期间因病情需要，由乙方同意在其他定点医疗机构检查治疗的费用（基本医疗保险目录内的项目），均应由乙方垫付，作为当次住院费用向甲方申请结算。

43. 第四章 药品管理 共六项条款 • 旧协议第四章共六项条款（28---33） • 新协议只对内容进行修改

44. 旧协议 药品管理 • 第二十六甲、乙双方应严格执行北京市医疗保险药品及医院制剂的有关规定以及药品使用说明书的要求，不符合规定的费用，甲方不予支付。

45. 第四章 药品管理 • 第二十六条 甲、乙双方应严格执行北京市基本医疗保险药品及医院制剂目录的有关规定，不符合规定的医疗费用，甲方不予支付。

46. 旧协议 药品管理 • 第二十七条参保人员在门诊就医时，乙方应按照急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量，行动不便的不超过2周量的规定执行。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。

47. 第四章 药品管理 • 第二十七条 参保人员在门诊就医时，乙方应按照急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量，行动不便的不超过2周量的规定执行。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。

48. 旧协议 药品管理 • 第三十条乙方对基本医疗保险药品目录范围内同类药品的使用，应选择疗效好、价格低、参加集中招标采购的品种。

49. 第四章 药品管理 • 第三十条 乙方对基本医疗保险药品目录范围内同类药品的使用，应选择疗效好、价格低、在药品集中采购中中标或成交的品种。

50. 旧协议 药品管理 • 第三十一条乙方北京市医疗保险药品及医院制剂备药品种，要求三级医院不低于75%、二级医院不低于80%、一级及以下医疗机构不低于85%。