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ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL. Definición. Conjunto de procesos benignos y malignos derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana y del genoma paterno. CLASIFICACIÓN. Enfermedad Trofoblástica Gestacional Benigna: Mola hidatidiforme completa

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ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

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  1. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL M.T.CARDEMIL-2009

  2. Definición Conjunto de procesos benignos y malignos derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana y del genoma paterno. M.T.CARDEMIL-2009

  3. CLASIFICACIÓN • Enfermedad Trofoblástica Gestacional Benigna: • Mola hidatidiforme completa • Mola hidatidiforme parcial • Enfermedad Trofoblástica Gestacional Maligna: • No metastásica • Metastásica M.T.CARDEMIL-2009

  4. EPIDEMIOLOGÍA • Incidencia Mola Hidatidiforme: • Europa: < 1 %o , Completa 1/2000; Parcial 1/700 • En Japón 2 %o, según autores, hasta 1/120 • Factores socioeeconómicos  Deficientes • Edad reproductiva extrema: • > 35 años x 3 • > 40 años x 7,5 • < 15 años x 6 M.T.CARDEMIL-2009

  5. EPIDEMIOLOGÍA • Incidencia de Tumor Trofoblástico Gestacional tras gestación normal a término: 1 / 40.000-50.000 • La incidencia de TTG tras gestación molar completa es aprox. 1.000 veces mayor que tras una gestación normal. • La incidencia de una segunda gestación molar es de 1 / 76. M.T.CARDEMIL-2009

  6. El antecedente obstétrico más común en caso de un tumor trofoblástico gestacional es la MOLA HIDATIDIFORME completa o parcial. M.T.CARDEMIL-2009

  7. MOLA COMPLETA- • Forma más frecuente de presentación • Masa multivesicular con ausencia de tejido embrionario y amnios • Degeneración hidrópica y edema del estroma vellositario • Hiperplasia trofoblástica difusa • Atipias en sincitio y citotrofoblasto M.T.CARDEMIL-2009

  8. M.T.CARDEMIL-2009

  9. Mola completa M.T.CARDEMIL-2009

  10. MOLA COMPLETA---- • ORIGEN:  Androgénico Fecundación de un óvulo sin material genético por: • 1 espermatozoide 23 X que se duplica: 46XX (lo más frecuente) • 2 espermatozoides 23 X y 23 Y: 46 XY • Riesgo de ETP: 15-20% M.T.CARDEMIL-2009

  11. MOLA COMPLETAIMAGEN MACROSCOPICA, MICROSCOPICA, MECANISMO BASICO Choriocarcinoma and Gestacional Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol Clin N Am 32(2005)661-684 M.T.CARDEMIL-2009

  12. MOLA PARCIAL- • Hay tejido embrionario y/o ammnios • Degeneración hidrópica e hiperplasia trofoblástica focales • Solo afecta al sincitiotrofoblasto • Ausencia de atipias • Posee material genético materno M.T.CARDEMIL-2009

  13. MOLA PARCIAL- • ORIGEN: • Fecundación de un óvulo 23 X por 2 espermatozoides • Triploide, habitualmente 69 XXY • Menor riesgo de ETP: 4-8% M.T.CARDEMIL-2009

  14. MOLA PARCIAL Choriocarcinoma and Gestacional Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol Clin N Am 32(2005)661-684 M.T.CARDEMIL-2009

  15. Mola Parcial M.T.CARDEMIL-2009

  16. MOLA PARCIALMANIFESTACIONES CLINICAS • Signos y síntomas de ABORTO INCOMPLETO • El diagnostico es HISTOPATOLOGICO • HEMORRAGIA VAGINAL 72% • Tamaño uterino desproporcionado: 3.7% • Preeclampsia 2.5% • Quistes tecaluteinicos, Hiperemesis, hipertiroi- dismo Asociación baja. Gestational Trophoblastic Disease (Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187) M.T.CARDEMIL-2009

  17. CLÍNICA • Lo más frecuente: METRORRAGIA (97%), de intensidad variable  anemia • N/V/HIPEREMESIS (30%): x HCG • PREECLAMPSIA de aparición precoz • Expulsión de vesículas: patognomónico, infrecuente. • HIPERTIROIDISMO (7%): Por similitud alfaHCG y TSH. M.T.CARDEMIL-2009

  18. DIAGNÓSTICO • EXPLORACIÓN CLÍNICA: • Cérvix cerrado, metrorragia variable. • Tamaño uterino MAYOR que edad gestacional, regular, consistencia blanda. • QUISTES TECALUTEÍNICOS en ovarios (30%), x estimulación ovárica x HCG. M.T.CARDEMIL-2009

  19. QUISTES TECALUTEINICOS • 50% Mola Completa • HGC Elevada; Hiperestimulación ovárica. • Pos evacuación desaparecen(2 a 4 meses). • Dolor pélvico agudo TORSION DEL QUISTE Diagnosis and Treatment of Gestational trophoblastic Disease:ACOG Practice Bulletin N 53. Gynecologyc Oncology. Issue3, June 2004,(575-585). M.T.CARDEMIL-2009

  20. DIAGNÓSTICO • ECOGRAFÍA: • Ausencia de estructuras embrionarias en la mola completa • Cavidad ocupada por ecos de baja amplitud y vesículas anecoicas: “COPOS DE NIEVE” • En mola parcial: • Espacios quísticos en placenta • Relación diámetro transverso saco gestacional con A.P. > 1’5 M.T.CARDEMIL-2009

  21. M.T.CARDEMIL-2009

  22. DIAGNÓSTICO • MARCADORES BIOQUÍMICOS: • El más importante: HCG • Útil para DIAGNÓSTICO y SEGUIMIENTO. • Embarazo normal: hasta 100.000 UI/ml en sem 12 • Mola: HCG (> 200.000 UI/ml) M.T.CARDEMIL-2009

  23. DIAGNÓSTICO • SIEMPRE realizar ESTUDIO HISTOLÓGICO sistemático en toda gestación no evolutiva, de todos los productos de la concepción obtenidos, para descartar una posible mola. M.T.CARDEMIL-2009

  24. TRATAMIENTO • Es más importante la presentación clínica de la ETG maligna para determinar el tratamiento y los resultados que el diagnóstico histológico preciso. M.T.CARDEMIL-2009

  25. TRATAMIENTO • Si existe sospecha diagnóstica de MOLA antes de la evacuación: • Recuento sanguíneo completo • Función renal y hepática • Grupo y Rh • HCG • RX TÓRAX pre-evacuación M.T.CARDEMIL-2009

  26. TRATAMIENTO • De elección: EVACUACIÓN UTERINA mediante LEGRADO por ASPIRACIÓN • EVITAR oxitócicos y prostaglandinas antes de la evacuación, por riesgo de embolización de material trofoblástico. • EVITAR prostaglandinas para preparación cervical M.T.CARDEMIL-2009

  27. TRATAMIENTO • Administrar oxitocina una vez el cérvix esté dilatado y el contenido uterino evacuado. • Si precisa ser usada antes, por hemorragia: • Comenzar con infusiones de oxitocina • Reservar análogos de prostaglandinas para casos en que la oxitocina sea inefectiva M.T.CARDEMIL-2009

  28. TRATAMIENTO • Si gestación molar parcial en que tamaño de partes fetales impidan el legrado por aspiración: • Permitida la TERMINACIÓN MEDICAMENTOSA. • Riesgo aumentado de desarrollar una ETG persistente, aunque sigue siendo bajo (0’5%) M.T.CARDEMIL-2009

  29. TRATAMIENTO • Legrados de repetición: NO INDICADOS • Alternativa: HISTERECTOMIA en pacientes seleccionadas q no desean preservar fertilidad: • Reduce el riesgo de secuelas postmolares malignas • Aun así han de ser monitorizados los niveles de HCG M.T.CARDEMIL-2009

  30. LEGRADO UTERINO • Es el Método por excelencia • Canalizar vena antecubital (catéter 16) • Administración de Oxitocina antes del acto anestésico • Dilatación cervical • LEGRADO POR ASPIRACION Disminución del tamaño uterino, Control de la Hemorragia. Cánula 12 • Si el útero >14 semanas Mano en fondo uterino. • Legrado con cucharilla afilada Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187) M.T.CARDEMIL-2009

  31. TRATAMIENTO • QUISTES TECALUTEÍNICOS: Pueden persistir meses, no extirpar si no se complican • Si Rh - : Gammaglobulina anti-D en las primeras 48-72 h tras evacuación M.T.CARDEMIL-2009

  32. SEGUIMIENTO • Determinaciones seriadas de HCG: • Semanales hasta 3 títulos negativos consecutivos. • Trimestrales hasta 1 año. • Control ginecológico y ecográfico seriado: • A las 2 sem de la evacuación • Trimestrales hasta 1 año • RX Tórax:Periodicidad según evolución M.T.CARDEMIL-2009

  33. SEGUIMIENTO • EVITAR GESTACIÓN durante 1 año: Barrera o AHO, una vez HCG normal • 90%: HCG desciende y se negativiza en 6-10 semanas • Si HCG o plateau, AP de coriocarcinoma o metastasis: E. T. Persistente M.T.CARDEMIL-2009

  34. SEGUIMIENTO CRITERIOS FIGO PARA DIAGNOSTICO ETP: • Meseta HCG de 4 valores ± 10% dt 3 semanas (dias 1, 7, 14 y 21) • HCG > 10% en 3 valores durante 2 sem (dias 1, 7 y 14) • Persistencia de HCG detectable > 6 meses tras la evacuación molar. M.T.CARDEMIL-2009

  35. SEGUIMIENTO • QT profilactica de aparición de ETP: • Indicada en mujeres de alto riesgo (reduce su incidencia) • No indicada en mujeres de bajo riesgo (no eficacia absoluta, induce resistencias) • Metotrexate o Actinomicina D M.T.CARDEMIL-2009

  36. SEGUIMIENTO • FACTORES DE RIESGO PARA ETG: • Edad > 40 a • HCG > 100.000 • Utero mucho mayor que amenorrea • Quistes tecaluteinicos > 5 cm • Mola completa con cromosoma Y • Retraso en evacuación > 4 meses • Antecedente de ETG • Manifestaciones clínicas severas • Grupo sanguíneo padres O/A o A/O M.T.CARDEMIL-2009

  37. TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL • Existe un crecimiento trofoblástico despues de haber finalizado una gestación. (aborto, gestación normal, mola o ectópico) • Metastatizante • Localizada en origen M.T.CARDEMIL-2009

  38. TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL • ENTIDADES • Mola invasora • Tumor del sitio placentario • Tumor trofoblástico epiteloide • Coriocarcinoma M.T.CARDEMIL-2009

  39. TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL • MOLA INVASORA: • Puede ser completa o parcial • Invade miometrio M.T.CARDEMIL-2009

  40. TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL • TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO • Poco frecuente • Formado s.t. por células del citotrofoblasto • Más tendencia a invasión local que a metastatizar a distancia • Niveles HCG no tan elevados M.T.CARDEMIL-2009

  41. TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL • CORIOCARCINOMA: • Compuesto por células del cito y sincitiotrofoblasto • Conducta clínica agresiva, con diseminación amplia hematógena a pulmones, cerebro y otros lugares. M.T.CARDEMIL-2009

  42. TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL • METÁSTASIS • Pulmonares 80 % • Vaginales 30 % • Pélvicas 20 % • Hepáticas 10 % • Cerebrales 10 % M.T.CARDEMIL-2009

  43. TRATAMIENTO QUIRURGICO HISTERECTOMIA • Mujeres >40 años • Vida obstétrica resuelta. • Usualmente se preservan anexos. • Reduce el riesgo de secuela posmolar maligna. • Riesgo residual 3-5% Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187) M.T.CARDEMIL-2009

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  45. TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL FIGO • Estadio I: Localizada en el útero • A: Sin factores de riesgo; B: Un factor; C: Dos factores * • Estadio II: Pasa el útero,queda en aparato genital • A; B; C • Estadio III: Afecta el pulmón con o sin lesión genital • A; B; C • Estadio IV: Metastasis en otras localizaciones • A; B; C *hCG > 100.000 mUI/ml; * Enfermedad que persiste más de 6 meses M.T.CARDEMIL-2009

  46. TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL • PRONÓSTICO: • No metástasica: 100 % de curación • Metastásica de bajo riesgo: 100 % de curación • Metastásica de alto riesgo:Mortalidad matizada: • Coriocarcinoma generalizado • Inadecuada terapeutica inicial • Fallo de la quimioterapia M.T.CARDEMIL-2009

  47. CRITERIOS DE RIESGO SEGÚN OMS Y FIGO Sistema de puntaje pronostico M.T.CARDEMIL-2009

  48. F I N M.T.CARDEMIL-2009

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