ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΚΑΤΙΟΥΣΗΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

1. Γ.Ν.Θ. «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΘΩΡΑΚΟΣ-ΚΑΡΔΙΑΣ-ΜΕΓΑΛΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Δ/ΝΤΗΣ: Γ.Ε. ΔΡΟΣΟΣ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΚΑΤΙΟΥΣΗΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Χαλβατζούλης Ελευθέριος Καρδιοχειρουργός Επιστημονικός συνεργάτης

2. Τραυματικές Κακώσεις Κατιούσης Θωρακικής Αορτής • Δυνητικά θανατηφόρος κάκωση 2η μετά τις κακώσεις κεφαλής ως αιτία θανάτου μετά από τραύμα Am J Surg 1986;152:660–663. • Επιζώντες με τραυματική ρήξη ισθμού αορτής έχουν κατά μ.ο δυο συνυπάρχουσες κακώσεις Am J Surg 1986;152:660–663. • Τροχαία ατυχήματα ως αιτία σε 75% Ann Thorac Surg 1994;57:726–730. • Εξωνοσοκομιακή θνητότητα 85% Circulation 1958;17: 1086–1101

3. Εντόπισης Της Βλάβης • 80-90%: αορτικός ισθμός – επιζώντες • 20-25%: Ανιούσα αορτή – σε νεκρωτομικό υλικό • Λίγοι ασθενείς: αορτικό τόξοκατιούσα θωρακική αορτή, αορτικό τρήμα,. Patel NH et al 1998.

4. Μηχανισμός της βλάβης • Συνδυασμός δυνάμεων,(έκταση, διάτμηση, συστροφή) • “waterhammer”effect (ταυτόχρονη απόφραξη της αορτής και απότομη αύξησης της αρτηριακής πίεσης) • “osseous pinch” effect (εγκωβισμός της αορτής μεταξύ του προσθίου θωρακικού τοιχώματος και της σπονδυλικής στήλης) N Engl J Med 2008;359:1708-16.

5. Ανοιχτή Αποκατάσταση • Σημαντική νοσηρότητα • θνητότητα 8% to15% J Vasc Surg 2001; 34: 1029–1034 • Παραπληγία 2.3% to 25.5% Ann Thorac Surg 1999; 67:957-64 Ann Thorac Surg 1994; 58 :585-93

6. Υλικό - Μέθοδος 13Ασθενείς • ΄Αρρενες • Μέση ηλικία32.5±7.8έτη • Πολυτραυματίες • Αιμοδυναμικά ασταθείς • Τροχαίο ατύχημα 9 ασθενείς • Πτώση από ύψος4ασθενείς

7. Απεικόνιση και μετρήσεις CT angiography • Ψευδό-ανεύρυσμα9ασθενείς • Πλήρης ρήξη 4 ασθενείς • Απόσταση μεταξύ βλάβης και αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας24.8 ± 8.2 mm εύρος 14 to 41 mm • Διάμετρος εγγύς αυχένα: 24.7 ± 3.7 mm εύρος 20 to 34 mm Digital subtraction angiography

8. Διαχείριση τραύματος • Σε 5 ασθενείς προηγήθηκε άλλη χειρουργική επέμβαση πριν την ενδαυλική αποκατάσταση -σε 3 λόγω ενδοκοιλιακής αιμορραγίας -σε 2 λόγω υποσκληριδίου αιματώματος • Εννιά ασθενείς υποβληθήκαν σε ορθοπεδική/αγγειοχειρουργική επέμβαση μετά την ενδαυλική αποκατάσταση

9. Ενδαυλικη τεχνική • Γενική αναισθησία • Παρασκευή της δεξιάς κοινής μηριαίας αρτηρίας, προώθηση J σύρματοςκαι καθετήρα arrow7 Fr στη θωρακική αορτή • Προώθηση από την αριστερή βραχιόνιο αρτηρία J σύρματοςκαι καθετήρα arrow 6 Fr στην αριστερή υποκλείδιο και στο αορτικό τόξο • Προώθηση της συσκευήςκαι απελευθέρωση του μοσχεύματος υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο • Επιβεβαίωση της θέσης του μοσχεύματος με αγγειογραφία

10. Ενδαυλικά Μοσχεύματα 14 grafts • TALENT 7 • TAG 7 • διάμετρος: 27.6 ± 3.2 mm εύρος 24 to 36 mm • μήκος: 107.7 ± 18.8 mm εύρος 100 to 150 mm • oversizing: 12.28% ± 5.32% εύρος 5.88% - 23.80%

11. Αποτελέσματα • Αποκλεισμός τραυματικής ρήξεως100% • Θνητότητα 0% • Παραπληγία 0% • Ενδοδιαφυγή 0% • Στόμιο αρ. υποκλειδίου αρτ. μερική κάλυψη(2/12) πλήρης κάλυψη (2/12)

12. Επιπλοκές Κατάρρευση Μοσχεύματος (Stent Collapse) • 4η μετεγχειρητική ημέρα • Ο.Ν.Α • Οξύ πνευμονικό οίδημα • Άσφυγμες μηριαίες αρτηρίες • Διαφορά αρτηριακής πιέσεως 85 mmHg μεταξύ άνω και κάτω ακρών • Αξονική τομογραφία : εγγύς κατάρρευση μοσχεύματος

13. Κατάρρευση Μοσχεύματος

14. Κατάρρευση Μοσχεύματος • Αιτία:oversizing 23.8% (εγγύςαορτικός αυχένας 21mm, τοποθέτηση TAG 26 mm) • Άμεση αντιμετώπιση • Ενδαυλική αποκατάσταση(TAG 26 mm)

15. Παρακολούθηση • 41.5±22.4μήνες εύρος 6 - 64 μήνες • Όλοι ασθενείς εν ζωή Χωρίς επιπλοκές

16. Ενδαυλική Αποκατάσταση Rousseau et al Tehrani et al 33 pts 30 pts • Τεχνική επιτυχία 91% 100% • Θνητότητα 0% 7% (2/30) • παραπληγία 0% 0% • ΑΕΕ 0% 3% (1/30) • Ενδοδιαφυγή 9% (3/33) 0% • Κατάρρευση μοσχεύματος 0% 3% (1/30) J Thorac Cardiovasc Surg Ann Thorac Surg 2006;132:1037-41 2006;82:873-7

17. Σύγκριση Ενδαυλικής - Ανοιχτής Χειρουργικής Αποκατάστασης 699 ασθενείς με τραυματική ρήξη θωρακικής αορτής ενδαυλική 370 ptsανοιχτή 329pts • θνητότητα 7.6% 15.2%p=0.0076 • παραπληγία 0% 5.6%p<0.0001 • ΑΕΕ 0.85% 5.3%p=0.0028 J Vasc Surg 2008;47:671-5

18. Διαχείριση Ασθενούς I • Αιμοδυναμικά ασταθής ασθενής (ρήξη αορτής) (ενεργός αιμορραγία, αιμάτωμα μεσαυλίου, αριστερός αιμοθώραξ) ↓ Άμεση Ενδαυλική αντιμετώπιση J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:1037-41

19. Διαχείριση Ασθενούς II • Αιμοδυναμικά ασταθής ασθενής (αιτία άλλη από την ρήξη αορτής) ↓ Εγχειρητική αποκατάσταση & Ενδαυλική αντιμετώπιση εντός 24 ωρών J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:1037-41

20. Διαχείριση Ασθενούς III • Αιμοδυναμικά σταθερός ασθενής ↓ Ενδαυλική αντιμετώπιση ↓ Αντένδειξη ; ↓ Ανοιχτή αποκατάσταση J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:1037-41

21. Περιορισμοί • Προσπέλαση και μέγεθος αγγείων • Μικρή αορτική διάμετρος σε νέους ασθενείς <19 mm : υπερβολικό oversizing,κατάρρευση μοσχεύματος • Οξεία γωνιά αορτικού τόξου : κατάρρευση μοσχεύματος, ενδοδιαφυγή • Βραχεία εγγύς ζώνη εναπόθεσης 15-20mm : αποκλεισμός στομίου αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας • Μακροχρόνια αντοχή μοσχευμάτων

22. Πλεονεκτήματα Ενδαυλικής Αντιμετώπισης • Αποφυγή θωρακοτομής • Αποφυγήαναπνοής με ένα πνεύμονα • Αποφυγή εξωσωματικής κυκλοφορίας • Αποφυγή ηπαρινισμού • Αποφυγή αορτικού αποκλεισμού • Λιγότερες απώλειες αίματος • Βραχύτερη διάρκεια επέμβασης

23. Ενδαυλική Αντιμετώπιση Τραυματικών Κακώσεων Θωρακικής Αορτής • Ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος με χαμηλή μεσοπρόθεσμη νοσηρότητα και θνητότητα • Απαιτείται στενή μακροχρόνια παρακολούθηση • Απαιτούνται Τεχνικές βελτιώσεις (μέγεθος και ελαστικότητα μοσχευμάτων) • Πρέπει να είναι η θεραπεία εκλογής