1 / 14

Atle William Heskestad, NTNU Samfunnsforskning , Samfunnsdagen 2013 (tor 22 aug )

Yoga på månen : Mindfulness i kompleks romvirksomhet Oppmerksomhetstrening som virkemiddel for å mestre komplisert samhandling innen romvirksomhet. Trening og simulering. SIKKERHET. Atle William Heskestad, NTNU Samfunnsforskning , Samfunnsdagen 2013 (tor 22 aug ).

keira
Télécharger la présentation

Atle William Heskestad, NTNU Samfunnsforskning , Samfunnsdagen 2013 (tor 22 aug )

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Yoga påmånen: Mindfulness ikompleksromvirksomhetOppmerksomhetstreningsomvirkemiddel for å mestrekomplisertsamhandlinginnenromvirksomhet Trening og simulering SIKKERHET Atle William Heskestad, NTNU Samfunnsforskning, Samfunnsdagen2013 (tor 22 aug)

  2. Kompleks organisering forutsetter kompetent samhandling Romstasjonen –samlestedet for forsøk uten gravitasjon Ekstreme forhold Kostbart og utilgjengelig Høyt aktivitetsnivå Kompleks samhandling Menneskene er avgjørende, ikke bare teknologien og organiseringen Ingen «tabbekvote»..

  3. Menneskelige handlinger… Menneskelige feilhandlinger • Mennesker som årsak til feil? • Symptom på feil andre steder? Menneskelige prestasjoner • Forebygger, gjenoppretter • Oppdager, forbedrer • Improviserer • «lager reglene etter behov» Balanse mellom styringssystem og behov for handlefrihet

  4. Avvik og uregelmessigheter • Romfart har hatt noen alvorlige ulykker, og tilsvarende lærdommer • Ekstremt sikkerhetsfokus • Høye sikkerhetsprestasjoner • Medarbeidere, ledere • Team, organisasjoner • Hierarkisk styring • Fleksibilitet

  5. Null-toleranse for kritiske hendelser (for utvalgte «hendelsesforløp») “Failure is not an option” by Gene Kranz: Technology and training werepushingus to the ultimate standard: failurewas not an option. In simulation and in real time controllersknewthatiftheteammadethe right decisions, wewouldaccomplishthemission and bring our men homesafely. If wewerewrong in real time, wewouldruin themission and thecrewmight be killed. Fra «Spring 1966», kapitlet «The angry alligator» (side 177)

  6. Challenger romfergen(Ulykke, 28 jan 1986, alle omkom) De «kjente» lærdommene • Avvik og uregelmessigheter blir en del av hverdagen • Ambisjonene senkes til realistisk nivå • Sårbarheten øker • Ulykken skjer Hvordan skille mellom • In-family • Out-offamily Krever oppmerksomhet for å fanges opp (mindfulness)

  7. Sikkerhetsprioriteringene «Science» 1. Mannskapet 2. Romstasjonen 3. Utstyr og innhold 4. Vitenskapelige forsøk hvor feiling hindrer kritiske oppdagelser • «loss ofscience» «Livsstøtte system»

  8. Oppmerksomhetstrening – opptrening av risikoforståelse «Verktøykassen» Generelle behov for å gruppere avvik og uregelmessigheter Fare for at kritiske avvik og uregelmessigheter ikke fanges opp Oppmerksomhetstrening for å fange opp de kritiske hendelsene – før de blir kritiske • Finne årsakene til de kritiske scenariene • De grunnleggende årsakene! • Gjøre «what-if» analyser • «Kreativ mistenksomhet» Trening og simulering! • Håndterer kompleksitet og øker prestasjoner

  9. Scenarie– kontroll • Hvilke tap kan absolutt ikke aksepteres? • Hva er deres forløp? • Under kontroll? ? ?

  10. What-if analyser • Kartlegging av mulige årsaker og konsekvenser («bow-Tie») • Andres ulykker • Sjekklister • Egne avviksrapporter • Valg av dimensjonerende ulykkeshendelser • Barriereanalyser • Følsomhetsanalyser Metoder: • CRIOP metoden (SINTEF) • OCCO metoden (NTNU Samfunnsforskning)

  11. Erfaringer med trening og simulering Romvirksomhet • «Alle» prosessene og operasjonene simuleres • Gjerne med innlagte avvik og driftsforstyrrelser • «Arbeidsdager på romstasjonen simuleres («generalprøver») • Hovedfokus på kontrollrom miljø Forskning • Bransjevise gjennomganger • Luftfart • Olje og gass • Kjerneindustri • Transport • Underlag for å utvikle systematikken til ESA (European spaceagency)

  12. Mestring av samhandling i komplekse omgivelser: Utfordringer: Løsningene: 1. Utvikle dyktige fagfolk: God risikoforståelse Dedikerte og ambisiøse Samhandlende Helhetsforståelse Tar utviklingsansvar Har myndighet og autoritet 2. Ressurser til trening på samhandling for å nå målene • Begrensinger i styringssystem som middel: Hvordan gjøre roller og ansvarsbeskrivelser? • Storulykkespotensiale og grenseflate risiko • Ressursknappheter • Turnover og oppgavefokusering • Manglende forståelse for behov for bruk av metoder som scenario- og whatif analyser (team)

  13. Oppsummering • Kompleks organisering er vanligere enn man tror • Styringssystem har fundamentale begrensninger • Detaljering i grenseflater • Dynamikk / erfaring • Rammestyring • Godt samspill er en forutsetning • Behov for trening og simulering • Valg av scenarier hvor man vil ha høye prestasjoner • Kontroll med fleksibilitet og improviseringer • Kompetansen er tilgjengelig Nytte • Mindre styringssystem (?) • Risikoforståelse • Fleksibilitet og improvisasjon • Mestring forbedres • Fornøyde medarbeidere • Fornøyde prosjekteiere Men neppe yoga på månen de neste 10 årene..

More Related