Bases conceptuelles de l valuation g riatrique standardis e Dr Colliard Camille P le de g rontologie clinique CHU de N

1. Bases conceptuelles de l��valuation g�riatrique standardis�eDr Colliard CamilleP�le de g�rontologie cliniqueCHU de NantesDU oncogeriatrie janvier 2012

2. Comprehensive Geriatrics Assessment ou CGA

3. CGA: d�finition Epstein Ann Intern Med 1987: ��a multidimensional, interdisciplinary diagnostic process to identify care needs, plan care and improve outcome of frail older people��. En fran�ais: ���valuation g�riatrique Standardis�e�� ou ��multidimensionnelle�� ou ��globale�� ��Comprehensive��: n�cessit� d�une �valuation interdisciplinaire et non m�dicale seule

4. D�marche interdisciplinaire en oncog�riatrie

5. Multidisciplinarit�?...

6. CGA/ EGS: Origine Ce sont les m�decins anglais qui, les premiers, se sont int�ress�s � la notion d��valuation fonctionnelle du sujet �g�. Les difficult�s rencontr�es pour soigner les personnes �g�es hospitalis�es et la prise de conscience de la grande fr�quence des complications au cours du s�jour ont motiv� cette approche diff�rente.

7. EGS: Historique Entre 1935 et 1948: Dr Warren ( Royaume Uni) 1935: Il a en charge 714 lits avec une majorit� de patients consid�r�s comme ��grabataires ou incurables�� Entre 1935 et 1936, �valuation multidisciplinaire et revue des dossiers 1936: transfert de 200 patients en r�sidences et 150 en services psychiatriques

8. EGS : Origine Conclusion du Dr Warren: - On peut am�liorer de fa�on importante l��tat de sant� des personnes institutionnalis�es quand les probl�mes sociaux et psychosociaux sont identifi�s. - Aucun patient ne devrait �tre admis en unit� de soins de longue dur�e sans �valuation m�dicale et psychosociale pr�alable, et pour la plupart une tentative de r��ducation.

9. CGA La d�marche m�dicale traditionnelle centr�e sur la maladie est insuffisante sur la population �g�e. L��tat de sant� des personnes �g�es d�pend de facteurs sociaux, environnementaux et psychiques. Faire un compromis entre ce qui est souhaitable et faisable, et ce qui est raisonnable de ce qui ne l�est pas. M�decine ��adaptative�� et respect de la qualit� de vie.

10. EGS: Historique Puis en 1984: publication des travaux de Rubenstein. Ce m�decin am�ricain fut l�un des premiers � avoir v�ritablement d�montr� que le devenir des patients �g�s hospitalis�s b�n�ficiant d�une EGS �tait significativement diff�rent de celui des patients b�n�ficiant d�un suivi hospitalier dit � classique �. Il a ainsi prouv� que l��valuation globale de la personne �g�e permettait de r�duire la morbi-mortalit� et limiter les d�penses de sant�.

11. EGS: Historique Mortalit� (24% vs 48% at 1 yr) EHPAD (27% vs 47%; 26vs 56 days) R� hospitalisations (35% vs 50%; 17 vs 23 days) Co�ts ADL (42% vs 24% am�lior� � 1 an) Thymie (42% vs 24% am�lior�e � 1 an) Particularit�s de l��tude: Unit�s sans contrainte de DMS, pas d�admission en urgence ni de pathologie aigue non contr�l�e Rubenstein LZ et al.N Engl J Med 1984;311:1664-1670

12. EGS: les preuves Une m�ta-analyse des travaux majeurs de la litt�rature internationale t�moigne des bienfaits de la pratique de l�EGS en cours d�hospitalisation: ( 4959 sujets/ 4912 contr�les) - R�duction de la mortalit� (de 14 %) - R�duction de la fr�quence des nouvelles hospitalisations (de 12 %) - Augmentation de la survie des patients � domicile (de 26 %), - Am�lioration des fonctions cognitives (de 41 %) - Am�lioration du statut fonctionnel (de 72 %) Stuck AE et al. Lancet 1993, 342 : 1032-1036.

13. L��valuation g�riatrique standardis�e Efficacit� d�montr�e de l�EGS � domicile ou en hospitalisation Appelgate WB. 1990.N Engl J Med 322:1572-78. EGS permet d�une part de poser des diagnostics pr�cis et des th�rapeutiques adapt�es d�autre part des strat�gies pr�ventives efficaces pour maintenir un �tat de sant� et une autonomie optimale Stuck AE. 1993. Lancet; 342:1032-36. Pour apporter un b�n�fice au patient, l�EGS doit �tre associ�e � la PEC des probl�mes qu�elle permet d�identifier. Stuck AE. 2002. JAMA;287:1022-8

14. Efficacit� de l�EGS M�ta analyse sur efficacit� de l�EGS dans des GEMU (geriatric evaluation and management unit): Diminution significative du d�clin fonctionnel � la sortie Taux institutionnalisation � 1 an Van Craen K et al. J Am Geriatr Soc.2010 Jan; 58(1):83-92.

15. EGS L'am�lioration de la survie des patients et de leur qualit� de la vie exige non seulement l��laboration de recommandations issues de l�EGS, mais aussi de leur mise en �uvre avec succ�s par les m�decins et les patients. - Reuben DB, Franck JC, Hirsch SH et al. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 269�276. -Wieland D. The effectiveness and costs of comprehensive geriatric evaluation and management. Crit Rev Oncol Hematol 2003; 48: 227�237.

16. �tudes: EGS Crit Rev Oncol Hematol. 2000 Jan;33(1):45-56. The comprehensive geriatric assessment: when, where, how. Bernabei R, Venturiero V, Tarsitani P, Gambassi G

17. EGS en oncog�riatrie

18. Les objectifs de l��valuationg�riatrique globale en oncog�riatrie Appr�cier les �l�ments interf�rents dans la prise en charge oncologique du patient. Proposer un plan de soins et des dispositions concr�tes: pr�vention, traitement, suivi. �valuer les besoins sociaux et proposer un plan d�aide. JHK Luk. HKMJ.6N0 1:93-98

19. Les objectifs de l��valuationg�riatrique globale en oncog�riatrie Estimer l�esp�rance de vie des patients en fonction des comorbidit�s et de la pr�sence des grands syndromes g�riatriques. SUPPORT. Ann Intern Med 1995; 122: 191-203

20. CGA Assessment of the Elderly Oncology Patient Dimension Brief screening test Potential referral resource Medical Nutrition BMI, serum albumin and cholesterol Dietitian Mobility/balance Timed Up & Go test,5 office-based maneuvers Physical therapist Visual impairment Snellen�s eye chart Optometrist, ophthalmologist Hearing impairment Audioscope Audiologist Urinary incontinence Two questions8 Geriatrician, urologist, gynecologist Cognitive Three-item recall, Mini-Mental State Examination Geriatrician, psychiatrist, neurologist Affective Geriatric Depression Scale12 Geriatrician, psychiatrist Functional status BADL, IADL, and AADL questions Geriatrician, social worker, Social support Specific questions Social worker Economic Specific questions Social worker Environment Home Safety Checklist Physical therapist, nurse, social worker Advance directive Specific questions Social worker

21. Les objectifs de l��valuationg�riatrique globale en oncog�riatrie Identifier trois types de patients: Les sujets �g�s pouvant b�n�ficier d�un traitement oncologique standard (sujet vigoureux). Patient n�cessitant une adaptation des th�rapeutiques oncologiques sp�cifiques (patient vuln�rable). Patients relevant d�une prise en charge symptomatique et palliative (patient fragile, comorbidit�s importantes,d�pendance install�e).

22. �valuation g�riatrique standardis�e en oncog�riatrie

23. Les objectifs de l��valuationg�riatrique globale en oncog�riatrie:  Rechercher la fragilit� - Approche fonctionnelle : Diminution des habilit�s de la personne pour mener les activit�s de la vie quotidienne Rapha�l et coll 1995. -Approche physiologique : Perte des r�serves physiologiques associ�e � une plus grande susceptibilit� � l�incapacit�. Buchner et Wagner 1992 -Approche m�dicale : La fragilit� est un syndrome clinique. Patients pr�sentant des grands syndromes g�riatriques Fried lp. From bedside to bench : research agenda for frailty

24. Les objectifs de l��valuationg�riatrique globale en oncog�riatrie: La notion de fragilit� Crit�res de fragilit�: - �ge>85 ans - Au moins un syndrome g�riatrique: - troubles de la marche ou chutes - incontinence - confusion mentale ou d�mence - d�nutrition - Comorbidit�s >3 - Diminution d�au moins une des activit�s de la vie quotidienne IADL Woodhouse KW 1997. Age Ageing 26:245-6.

25. La notion de fragilit� �ge > 80 ans Une d�pendance pour une activit� instrumentale de la vie quotidienne La pr�sence d�au moins 3 comorbidit�s Un syndrome g�riatrique: d�mence, confusion, chutes,incontinence,d�pression, ost�oporose fracturaire, conduite addictive Balducci L Hematol Oncol Clin North Am. 2000 Feb;14(1):235-50.

26. EGS en oncog�riatrie La personne �g�e ayant un cancer est un bon exemple de ce que peut apporter l��valuation g�riatrique standardis�e car il faut �valuer: Les risques encourus par le patient par les traitements Faire le point sur les comorbidit�s, �tat fonctionnel, cognitif et thymique, ainsi que le mode de vie - J Clin Oncol 2011 Sep 20;29(27):3620-7. -Monfardini s et al. Cancer.1996 Jan 15;77(2):395-401. -Terret C, Albrand G, Droz JP Geriatric assessment in elderly patients with prostate cancer. Clin Prostate Cancer. 2004 Mar;2(4):236-40.

27. Application EGS et cancer du sein EGS de 660 femmes 7 ans apr�s ttt du cancer du sein: Charlson CCI, BMI, �tat fonctionnel, cognition Mauvaise tol�rance du ttt augmente avec le nombre de d�ficits � l�EGS Mortalit� � 7 ans augmente avec alt�ration de domaines de l�EGS, ind�pendamment de l��ge et des stades du cancer

28. EGS en oncog�riatrie Les variables de l�EGS peuvent pr�dire la morbi-mortalit� des patients atteints de cancer et aider dans la prise en charge de probl�mes pouvant pass�s inaper�us. Extermann M, Hurria A. J Clin Oncol 2007 May 10;25(14):1824-31. Comprehensive geriatric assessment for older patients with cancer.

29. EGS et cancer du sein

30. EGS et cancer du sein

31. Influence EGS sur la PEC Les EGS influencent la d�cision du choix de la th�rapeutique anticanc�reuse 82% des d�cisions de l�oncologue sont modifi�es Les patients ayant un traitement all�g� ont davantage de comorbidit�s ou une d�pendance (score ADL) 18% traitement moins intensif 28% traitement plus intensif Chaibi P et al.Crit Rev Oncol Hematol 2010.

32. Influence EGS sur la PEC �tude prospective ELCAPA: n=375 Modification du projet de soins initial: 20% pour une diminution de l�intensit� du ttt dans 80,8% des cas. Facteurs ind�pendamment associ�s � des modifications de ttt : -�tat fonctionnel avec ADL -Malnutrition Caillet P et al. J Clin Oncol. 2011 Sep 20;29(27):3636-42.

33. Impact EGS sur PEC Dans une �tude prospective randomis�e comparant une PEC g�riatrique � une PEC habituelle, Analyse de 99 patients �g�s atteints de cancer: Effet positif de EGS sur la douleur, la d�pression et la qualit� de vie des patients, ind�pendamment de la survie. En outre, aucune diff�rence sur les co�ts hospitaliers Rao AV, Hsieh F, Feussnef JR et al. Geriatric evaluation and management units in the care of the frail elderly cancer patients. J Gerontol A Bio Sci Med Sci 2005; 60: 798�803.

34. Influence EGS sur la PEC �tude randomis�e sur des sujets atteints de cancer �g�s >60 ans Comparer la survie entre les patients ayant re�u des interventions g�riatriques � domicile et des patients avec un suivi classique. 375 patients ont subi une chirurgie pour un cancer (sein, colorectal, poumon et prostate). Visites � domicile et appels t�l�phoniques par des infirmi�res pendant 4 semaines (�tat physique, �tat �motionnel et fonctionnel des patients). Augmentation de la survie � 2 ans de 67% contre 40% dans le groupe de soins habituels. McCorkle R, Strumpf NE, Nuamah IF et al. A specialized home care intervention improves survival among older post-surgical cancer patients. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 1707�1713.

35. Influence EGS sur la PEC 335 patients > 65 ans avec un cancer du sein randomis�es entre les soins habituels et d'intervention d�infirmi�res pendant 12 mois apr�s le diagnostic du cancer du sein. En cas de chirurgie conservatrice du sein, radioth�rapie adjuvante, curage axillaire, et une reconstruction chirurgicale. Les femmes ayant une maladie avanc�e randomis�es dans le groupe d'intervention �taient plus susceptibles de recevoir une chimioth�rapie, ont r�cup�r� une autonomie � 2 mois apr�s la chirurgie du sein et se sentent plus impliqu�es dans leurs d�cisions de traitement.  Am�lioration de la qualit� de vie, de la survie ou la participation dans le cancer les d�cisions de traitement Goodwin JS, Satish S, Anderson ET et al. Effect of nurse case management on the treatment of older women with breast cancer. J Am Geriatr Soc 2003; 51:1252�1259.

36. EGS chronophage Plusieurs groupes ont d�montr� la faisabilit� et le rendement de l'utilisation du personnel de bureau pour administrer des tests de d�pistage afin de s�lectionner les patients � �valuer plus pr�cis�ment Moore AA, Siu AL. Screening for common problems in ambulatory elderly: clinical confirmation of a screening instrument. Am J Med 1996; 100: 438-43. Miller DK, Brunworth D, Brunworth DS, Hagan R, Morley JE. Efficiency of geriatric case-finding in a private practitioner's office. J Am Geriatr Soc 1995; 43: 533-7.

37. EGS chronophage Temps n�cessaire pour une EGS compl�te si patient attentif et coop�rant: De 1h � 1h30 (jusqu�� 2h30) Rolland A et al. Soins gerontologie 2007;66:35-38. Certaines UPCOG ont essay� de diminuer ce temps en utilisant les mini tests Mini GDS (4 items) Mini MNA ( 14 items) Version courte IADL (4 items)

38. Comment s�lectionner les patients? Comment faire le screening parmi les patients �g�s ayant un cancer et qui devraient avoir une EGS? ? �tude Oncodage 2008 Pr Soubeyran

39. Oncodage: validation d�un outil de d�pistage L'outil, compos� de 8 items (G8), a �t� compar� en aveugle � l� EGS (gold standard de l��valuation g�riatrique, mais tr�s consommateur de temps et de moyens). L��tude Oncodage visait � �valuer cet outil de d�pistage g�riatrique de r�alisation facile (moins de 10 mn) afin de permettre aux oncologues d'identifier, parmi les patients �g�s atteints de cancer, ceux qui devraient b�n�ficier d'une �valuation g�riatrique approfondie (EGA). 

40. Oncodage: G8