常见呼吸系统感染性疾病的诊治

1. 常见呼吸系统感染性疾病的诊治 山东省烟台毓璜顶医院 医学博士 王金德

2. 概 述

3. 概念 • 呼吸系统感染： • 1，上呼吸道感染（简称“上感”） • 2，下呼吸道感染（气管-支气管-肺实质感染）

4. 病原学诊断的价值 • 目前，90%以上的下呼吸道感染是靠经验性治疗来选择抗菌药的！呼吸道感染病原学诊断的价值： • 1，特异性差：口咽部常驻病原体污染，不作上、下呼吸道粘液或痰的鉴别； • 2，阳性率低：留痰前多数已经应用抗生素治疗，某些病原体本身培养困难； • 3，标本取样困难：无痰或少痰，痰液粘稠，送检保存困难。

5. 新的分类法 • 新的分类方法—1999年，《社区获得性肺炎与医院获得性肺炎诊断和治疗指南》：基于社区人群特点和病原体分布特点的新分类法，具有实用、可行的特点，涵盖所有社区下呼吸道感染。 • 新分类方法的局限性：病原体多种多样、宿主基础状况多种多样、临床及影像学表现缺乏特异性、呼吸道感染的复杂性。

6. 社区下呼吸道感染的分类 • 1，急性气管-支气管炎； • 2，慢性支气管炎急性发作； • 3，社区获得性肺炎； • 4，支气管扩张症或囊性肺纤维化合并肺部感染； • 5，肺脓肿/脓胸； • 6，其他肺部基础病合并感染； • 7，肺结核。

7. 常见社区获得性肺炎的分类 • 1，普通社区获得性肺炎： • （1）细菌性肺炎 • （2）非典型肺炎 • 2，病毒性肺炎 • 3，流感病毒后肺炎 • 4，慢性酗酒者肺炎 • 5，护理院获得性肺炎（NHAP） • 6，吸入性肺炎 • 7，慢性皮质激素治疗者肺炎 • 8，器官移植受者肺炎 • 9，HIV感染者肺炎 • 10，非典型分枝杆菌肺炎 • 11，奴卡菌肺炎 • 12，真菌性肺炎

8. 各 论

9. 上呼吸道感染 • 1，病毒性：占绝大部分。常见病毒有鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及某些肠道病毒。 • 2，细菌性：占少数。常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、葡萄球菌、流感杆菌等。

10. 上呼吸道感染 • 临床类型： • 1，普通感冒：鼻病毒。 • 2，急性咽炎：腺病毒。 • 3，咽-结膜热：腺病毒。 • 4，疱疹性咽峡炎：柯萨奇病毒。 • 5，急性阻塞性喉-气管炎：流感/副流感、合胞病毒。 • 6，细菌性咽-扁桃体炎：溶血性链球菌。

11. 急性气管-支气管炎 • 病毒、支原体、衣原体感染，理化刺激或冷空气、粉尘过敏。 • 上感症状+咳嗽、（咳痰），呼吸音粗糙、散在罗音。 • 胸透，血常规，必要时痰涂片或培养。 • 对症处理。考虑百日咳，选用新型大环内酯类。 • 咳嗽2周以上，伴发热、寒战：胸部平片。

12. 慢性支气管炎急性发作 • 病毒占20%~50%，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等。衣原体占5%。 • 咳嗽、脓性痰、呼吸困难。 • 发热、氧饱和度降低：胸部平片、血常规，必要时痰培养。 • 综合处理。 • 重症应选用有效抗菌药物，7~14天。 • 心肺功能状态影响预后。

13. 细菌性肺炎 • 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。 • 咳嗽、脓性痰、胸膜炎性胸痛。 • 胸部平片、血常规、痰培养。 • 重症需住院治疗，首选二、三代头孢类（如头孢噻肟、头孢曲松）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）+大环内酯类抗生素。 • 心肺功能状况、免疫功能决定预后。

14. 非典型肺炎（非动物源性） • 嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体。 • 均可影响肺外器官。尤其军团菌感染，表现相对较重，多脏器受累明显。可有高热、相对缓脉、血尿、腹痛、腹泻、肝酶升高、电解质紊乱、精神神经症状等。 • 难以获得病原体培养结果，诊断主要依靠血清学检查。 • 青霉素类、头孢类疗效不佳时应考虑诊断。 • 治疗选用氟喹诺酮类、大环内酯类。

15. 非典型肺炎（动物源性） • 鹦鹉热衣原体（鹦鹉等禽类）、Q热贝纳特柯克斯体（羊、临产的猫）、土拉热弗朗西丝菌（兔、鹿）。 • 动物接触史。 • 肺外症状多见。 • 血清学诊断。 • 治疗首选强力霉素、氟喹诺酮类。 • Q热合并SBE者疗程宜长。

16. 病毒性肺炎 • 流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、汉坦病毒、冠状病毒、禽流感病毒等。 • 咳嗽、少痰或无痰、呼吸困难，低氧血症、肺间质浸润。 • 血清学诊断。 • 主要依靠对症支持治疗。早期抗病毒治疗可能有效。皮质激素是一柄“双刃剑”。 • 预后取决于病毒类型和宿主对病毒的反应。

17. 流感并发细菌性肺炎 • 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。 • 症状较重，进展迅速。紫绀、呼吸困难明显。 • 易出现肺内空洞。 • 痰培养常见金黄色葡萄球菌。 • 往往继发或重叠于流感肺炎。 • 选用针对金黄色葡萄球菌抗生素，必要时针对MRSA。

18. 慢性酗酒者肺炎 • 肺炎克雷伯杆菌为主，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。 • 砖红色胶冻样痰。 • 易形成肺内空洞、脓胸。 • 痰培养：肺炎克雷伯杆菌。 • 首选头孢曲松，次选新型氟喹诺酮类。 • 产ESBL菌株，选用亚胺培南、美罗培南。

19. 护理院获得性肺炎 • 流感嗜血杆菌最多见，肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体。 • 老年、糖尿病患者居多。 • 类似慢支急性发作或普通社区获得性肺炎。 • 胸部平片、血常规、痰培养。 • 重症住院治疗：首选头孢噻肟、头孢曲松+强力霉素。

20. 吸入性肺炎 • 厌氧菌（类杆菌属、消化链球菌属、梭杆菌属）为主，常合并肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。应用激素者，警惕诺卡菌属感染。 • 多见于神经系统疾病、食管疾病患者。与体位有关。 • 痰厌氧菌培养方有意义。 • 常需要联合抗菌药物治疗：首选克林霉素或大剂量青霉素+头孢曲松。

21. 支气管扩张症、囊性肺纤维化合并肺部感染 • 铜绿假单胞菌、洋葱假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌。 • 大量脓性痰、低度发热、肺脓肿形成。肺功能减退。 • 痰培养！ • 首选派拉西林+三唑巴坦，替卡西林+克拉维酸，头孢他定，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南。次选氨基糖苷类+氟喹诺酮类。 • 针对洋葱假单胞菌：TMP/SMX，氯霉素。

22. 慢性皮质激素治疗者肺炎 • 曲霉菌属、卡氏肺孢子菌。 • 免疫损害宿主，抗生素疗效不佳，肺部病变进行性加重。 • 肺活检！ • 曲霉菌：首选伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑。次选两性霉素B。 • 卡氏肺孢子菌：TMP/SMX、喷他脒。发现肺门周围浸润影伴低氧血症，可直接进行抗卡治疗。

23. 器官移植受者肺炎 • 巨细胞病毒、卡氏肺孢子菌。 • 器官移植受者（免疫损害宿主），肺门周围浸润影伴低氧血症进行性加重。 • 痰培养、肺活检。 • 更昔洛韦，TMP/SMX或喷他脒。

24. HIV阳性患者肺炎 • 细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门菌属、军团菌等），肺炎衣原体，卡氏肺孢子菌，真菌，结核杆菌。 • 影像学上易形成间质性病变。卡肺往往有低氧血症，进行性加重。 • 痰/血培养！ • 普通细菌性肺炎按照正常宿主方案，但应覆盖非典型病原体；终末期患者覆盖金黄色葡萄球菌；高度警惕真菌感染，积极进行经验治疗。

25. 非典型分枝杆菌肺炎 • 鸟-包内分支杆菌，堪萨斯分支杆菌。 • 免疫损害宿主。单发或多发浸润影。 • 痰培养。抗酸染色注意区别人型结核杆菌。 • 乙胺丁醇+克拉霉素+左氧氟沙星。

26. 奴卡菌肺炎 • 星形诺卡菌、巴西诺卡菌。 • 肺下叶多见，呈高密度团块影，一般不形成空洞。常侵犯神经系统，可穿透皮肤形成窦道。 • 痰培养生长缓慢。痰涂片可有特异发现。 • 首选TMP/SMX，次选二甲胺四环素。长期乃至终生用药（HIV阳性患者）。

27. 肺脓肿/脓胸 • 口腔厌氧菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌。 • 发热伴肺内单发或多发空洞。 • 痰培养、胸腔渗液培养。纤支镜检查。 • 疗程长达3~6个月，必要时外科处理。克林霉素或甲硝唑，三代头孢类，新型氟喹诺酮类。必要时选用首选派拉西林+三唑巴坦，替卡西林+克拉维酸，头孢他定，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南。

28. 真菌性肺炎 • 念珠菌，曲菌，新型隐球菌，放线菌，组织胞浆菌，毛霉菌属。 • 除组织胞浆菌为原发吸入性感染外，多数为条件致病。 • 久病体弱，长期大量广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒类药物。 • 可表现为支气管炎、支气管肺炎、肺炎、肺脓肿，可形成慢性肉芽肿，重症可发生全身播散性感染。

29. 肺结核 • 人型结核杆菌占绝大部分，少数为牛型结核杆菌。 • （持久的、细胞免疫）免疫力降低。特征：结核结节、干酪样坏死、空洞形成。 • （慢性、低度）结核中毒症状+（3周以上长程）呼吸系统症状。 • 影像学：纤维钙化硬结，片状或云雾状浸润，斑点结节状干酪灶，空洞，边缘完整密度不均的球星灶，等等。 • 纤支镜：支气管内膜结核、管腔不规则狭窄。 • 五大分型（1999）：略。

30. 严 重 性 评 价

31. 基础状况 • 1，年龄>=65岁。 • 2，存在基础疾病，如糖尿病，慢性心肺肝肾功能不全，以及各类导致免疫受损的疾病等。 • 3，意识障碍。 • 4，慢性酗酒或营养不良。

32. 体检所见 • 1，呼吸频率>30次/分 • 2，脉搏>=120次/分 • 3，血压<90/60mmHg • 4，体温>=40℃，或<35℃ • 5，存在肺外病灶，如败血症、脑膜炎等。

33. 实验室检查 • 1，白细胞计数升高>20x10^9/L，或降低<4x10^9/L，或中性粒细胞数<1x10^9/L。 • 2，通气或氧合功能下降：呼吸空气状态下，PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg。 • 3，血肌酐（>106μmol/L）、尿素氮（>7.1mmol/L）明显升高。 • 4，败血症或DIC证据。 • 5，少尿。尿量<20ml/hr，或急性肾衰需透析治疗。

34. 影像学表现 • 1，病变累及一个肺叶以上。 • 2，出现空洞。 • 3，病变迅速扩展。 • 4，出现胸腔积液。