Torbiele

1. Torbiele

2. Torbiel • Prawdziwa- Jamisty twór wysłany nabłonkiem wydzielniczym, otoczony torebką, wypełniony treścią o różnej spoistości i składzie. • Zawartość, w zależnośći od rodzaju, stanowi płyn przejrzysty, bursztynowy lub brunatny, masy złuszczonego nabłonka lub przydatki skóry. • Zwiększa swoją objętość w miarę wzrostu ciśnienia płynu i nacisku otaczających tkanek. • Rzekoma- charakteryzuje sie brakiem nabłonka.

3. Torbiele mogą się tworzyć w kościach i tkankach miękkich. • W kościach rozwijają się z pozostałości nabłonka. W szczęce i żuchwie obecne są skupiska kom. nabłonkowych pozostałe z okresu rozwojowego. Resztki nabłonka moga być pochodzenia zębowego (nabł. Listewki zębowej, narządu szkliwnego) lub pozazębowego (szczątki nabłonka w miejscach zrostów kostnych). • W tkankach miękkich przyczyna powstawania torbieli mogą być zaburzenia rozwojowe lub zaczopowanie przewodu wyprowadzającego gruczołu (torbiel zastoinowa).

4. Rozpoznanie • O rozpoznaniu decyduje obraz kliniczny. Dane o rodzaju torbieli otrzymuje się z badania z badania mikroskopowego punktatu lub wycinka; wielkość zakres i położnie ustala sie badaniem radiologicznym, badaniem ultrasonograficznym (połączonym z celowanym nakłuciem torbieli), a w uzasadnionych przypadkach rezonansem nukleomagnetycznym.

5. Leczenie • Leczeniem z wyboru jest operacyjne usunięcie torbieli. Polega ono na wyłuszczeniu mieszka w całości. Zabieg ten można wykonać jednoczasowo- przez doszczętne wyłuszczenie mieszka torbieli i zszycie rany lub dwuczasowo- w pierwszym etapie wykonuje się odbarczenie torbieli, a następnie wyłuszcza jej torebkę. • Wyłuszczenie torebki musi być doszczętne, pozostawienie jej części grozi nawrotem. • Wybór sposobu leczenia zależy od: rodzaju torbieli, lokalizacji, rozmiarów, możliwości wystąpienia stanu zapalnego oraz wieku i stanu ogólnego.

6. Podział torbieli

7. Torbiel zapalna (korzeniowa) • Najczęściej spotykana torbiel w szczęce i żuchwie. • Związana jest z wierzchołkiem korzenia zęba ze zgorzelinową miazgą. • Rozwija się z ziarniniaków nabłonkowych, z gniazd komórek ozębnej przy współudziale czynnika urazowego i zakaźnego. • Na skutek zwyrodnienia wodniczkowego komórek powstaje płyn uciskający równomiernie we wszystkich kierunkach co powoduje zanik kości, brak bowiem limfatycznego odpływu.

8. Budowa torbieli zapalnej • Warstwa zewnętrzna łącznotkankowa z odczynem zapalnym • Naczynia krwionośne • Warstwa wewnętrzna z nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, a w torbielach znajdujących się w pobliżu jamy nosowej lub zatoki szczękowej z nabłonkiem cylindrycznym lub migawkowym.

9. Zdjęcie zębowe (pacjent A.P., l.16), torbiel korzeniowa zębów 31, 32, 33; zęby po leczeniu endodontycznym.

10. Objawy • W początkowym okresie nie daje objawów i może zostać wykryta przypadkowo podczas badania radiologicznego. • W miarę powiększania swojej objętości powoduje powstanie wygórowania. • Dolegliwości bólowe występują w przypadku powikłania zapalnego. Mogą wystąpić parestezje wargi górnej lub dolnej. Błona śluzowa nad wygórowaniem nie ma cech zapalnych. • Ząb z marwą miazga tkwiący w świetle torbieli daje podczas opukiwania objaw drżenia.

11. Objawy CD • Postępujący zanik kości powoduje, że staje się ona cienka, ugina sie przy badaniu dotykowym, dając objawytrzeszczenia pergaminowego- objaw Dupuytrena. • Po całkowitym zniszczeniu jednej ze ścian kostnych torbiel uwypukla się do tkanek miekkich i wówczas badaniem dotykowym stwierdza się chełbotanie. • Torbiel nad górnymi siekaczami może rozrastac się w kierunku dna jamy nosowej i spowodować jej zniszczenie. Uwypuklająca się w dnie jamy nosowej torbiel określana jest jako „ wał Gerbera” i przemieszcza dolna małżowinę ku górze (objaw Oppikofera).

12. Objawy CD • Torbiel w szczęce, rosnąc w kierunku najmniejszego oporu kostnego, rozwija się w zatoce szczękowej i wypełnia z czasem jej światło. Wynikiem rozrastania się torbieli jest zmiana położenia sąsiednich zębów ze zbieżnym nachyleniem koron, co stwierdza się w trakcie badania klinicznego.

13. Diagnostyka • Wykrycie torbieli korzniowej jest łatwe tylko w zaawansowanych stanach rozwoju, kiedy występuje zespół wymienionych objawów. • Ponadto łyżeczkowanie zębodołu po usunięciu zęba przyczynowego pozwala stwierdzić istnienie jamy, która może okazać się jamą torbieli. W szczęce stan taki wymaga różnicowania z przetoką ustno- zatokową.

14. Badanie radiologiczne • W zależności od wskazań wykonuje się zdjęcie wewnątrzustne (przylegające i zgryzowe) oraz zewnątrzustne (przeglądowe z kontrastem), niekiedy tomograficzne. Zdjęcia z kontrastem są przydatne szczególnie w wypadku torbieli szczęki graniczącej z zatoką szczękową. • Radiologicznie torbiel korzeniowa zawiązkowa daje regularny ubytek cienia z otoczką osteosklerotyczną, w zależności od oporów stawianych przez kość w szczęce kształtu kulistego, a w żuchwie owalnego.

15. Badanie radiologiczne CD • W torbieli korzeniowej ubytek cienia stanowi dalszy ciąg szpary ozębnowej. • W związku z badaniami histologicznymi przyjęto, że ognisko osteolityczne o średnicy przekraczajacej 10 mm powinno być uważane za torbiel. • W torbieli zawiązkowej z wykształconym zębem, szyjka zęba otoczona jest torebką torbieli, korona zęba tkwi w jej świetle, a korzenie położone są pozatorebkowo

16. Badanie radiologiczne CD • Podobne ubytki cienia jak torbiel mogą dawać inne stany chorobowe. W różnicowaniu należy uwzględnić guzy złośliwe i półzłośliwe. • Guzy złośliwe charakteryzuja sie naciekającym wzrostem, niszczeniem warstwy korowej i nieostrą granicą – szczególnie szkliwiak, który daje obraz radiologiczny jak torbiel wielokomorowa.

17. Badanie radiologiczne CD • W różnicowaniu radiologicznym należy uwzględnić następujące schorzenia: • Zapaleni kości • Przetokę tętniczo-żylną • Naczyniak • Guz olbrzymiokomórkowy • Szkliwiak • Śluzak • Chrzęstniak • Kostniak • Zębiak • Włókniako-nerwiak • Szpiczak • Rak pierwotny

18. Pantomogram, (pacjent A.P., l .16), rozległa torbiel korzeniowa zębów 31, 32, 33, widoczna otoczka osteosklerotyczna.

19. Leczenie • Metoda jednoczasowa - wyłuszczenie całej torebki oraz usunięcie lub resekcja korzenia zęba przyczynowego. • Metoda dwuczasowa – w pierwszym etapie wgłobienie lub odbarczenie, w drugim etapie wyłuszczenie torebki torbieli metodą Partscha. Wskazanie- niektóre torbiele zębopochodne u dzieci (oszczędzenie zawiązka zęba przyczynowego i sąsiednich zębów), zropienie torbieli, rozległa torbiel żuchwy, której wyłuszczenie grozi patologicznym złamaniem, torbiel szczęki wpuklająca sie do nosa, zły stan ogólny

20. Wgłobienie torbieli • Polega na przekształceniu jamy torbieli w dodatkowy uchyłek jamy ustnej i stanowi pierwszy etap leczenia. Najczęściej stosuje sie cięcie Partscha, Pichlera lub trapezowate. • Wytwarza się płat słuzówkowo-okostnowy ponad przednią ściana torbieli, odwarstwia od podłoża, usuwa ścieńczała blaszkę kostną pokrywającą torebkę torbieli, tak aby utworzony ubytek kostny był równy średnicy jamy torbieli • Następnie wycina się część ściany torbieli i przesyła do badania histopatologicznego.

21. Wgłobienie torbieli CD • Wytworzony płat śluzówkowo – okostnowy zostaje wgłobiony do wnętrza jamy i utrzymany za pomocą brzeżnych szwów oraz setonu gazowego przepojonego antyseptykiem, który należy zmieniać przez kilka dni po zabiegu. Metoda może dawać nawroty wskutek zarośnięcia jamy torbieli, dlatego też należy wykonać odpowiednio szeroki otwór w kości i utrzymać go za pomocą protetycznego obturatora.

22. Wgłobienie torbieli CD • W drugim etapie, gdy jama torbieli odpowiednio zmniejszy się i kość odbuduje, wyłuszcza się pozostałość mieszka i jamę kostna pokrywa zszytą śluzówką. • U dzieci konieczne bywa leczenie ortodontyczne w związku z przemieszczeniem i nieprawidłowym położeniem zębów przyczynowych i sąsiadujących z torbielą.

23. Zalety i wady metody dwuczasowej • Zalety • Prostota zabiegu • Mała rozległość • Wady • Pozostawienie mieszka torbieli o niewiadomym utkaniu histologicznym, gdyż zbadano tylko jego wycinek • Możliwość nawrotu po zamknieciu się operacyjnego otworu • Konieczność stosowania obturatora • Dwuczasowość operacji

24. Pacjent A.P. l. 16, zdjęcie śródoperacyjne wewnątrzustne, widoczna torbiel po usunięciu zewnętrznej blaszki kostnej.

25. Pacjent AP 1.16, zdjęcie śródoperacyjne wewnątrzustne, jama po wyłuszczeniu torbieli wypełniona masą płytkową z Bio-Oss.

26. Pacjent A.P. l. 16, zdjęcie śródoperacyjne wewnątrzustne, jama po wyłuszczeniu torbieli i wypełnieniu jej przeszczepem zaopatrzona autogenną błoną fibrynową z zawartością masy płytkowej bez Bio-Oss.

27. Pacjent A.P. l. 16. zdjęcie śródoperacyjne wewnątrzustne, zaszyta rana pooperacyjna.

28. Wyłuszczenie torbieli • Po nacięciu i odwarstwieniu płata śluzówkowo-okostnowego wykonuje się otwór w kości lub poszerza juz istniejący z powodu zaniku, a nastepnie wyłuszcza w całości torebke torbieli (najczęściej przy uzyciu raspatora). • Wyściółkę przesyła sie do badania histopatologicznego • Płat śluzówkowo-okostnowy wszywa się w miejsce na głucho. • Jama kostna wypełnia sie skrzepem, który ulega stopniowej organizacji i w dalszym przebiegu kostnieniu. W przypadku rozległych torbieli zastosowanie mają przeszczepy tkanki kostnej lub hydroksyapatyt

29. Pantomogram, (pacjent A.P. l.16), stan po wyłuszczeniu torbieli, widoczne zresekowane zęby 31, 32, 33.

30. Pantomogram (pacjent A.P. l.16) 6 miesięcy po wyłuszczeniu torbieli, widoczne zagęszczenie struktury w miejscu po torbieli.

31. Zdjęcie zgryzowe, projekcja półosiowa (pacjent A.P. l.16) 6 miesięcy po wyłuszczeniu torbieli, widoczne odtworzenie struktury kostnej (kość grubowłóknista splotowata) w miejscu wyłuszczonej torbieli.

32. Postępowanie z zębem przyczynowym • Zależy od warunków miejscowych, wieku chorego, stanu zęba. • Jeżeli ząb kwalifikuje sie do resekcji szczytu korzenia, a torbiel do wyłuszczenia, wówczas wykonuje się zabieg z cięcia Partscha lub poziomego • W przypadku planowanego usunięcia zęba przyczynowego najkorzystniejszym cięciem będzie trapezowate

33. Postępowanie w przypadku torbieli wpuklającej się do zatoki szczękowej • W przypadku rozległej torbieli w szczęce, wpuklającej się do zatoki szczękowej, wskazane jest jej wyłuszczenie oraz otwarcie zatoki celem oceny stanu błony śluzowej, która zazwyczaj ulega przewlekłym zmianom zapalnym i wówczas należy wukonać doszczętną operacje sposobem Caldwella-Lucka. Przy braku zmian należy zatokę wraz z powstałą po wyłuszczeniu torbieli jamą kostną połączyć z dolnym przewodem nosowym do drenażu.

34. Modyfikacja Drozdowskiego metody dwuczasowej Partscha • I etap – nie formując płata śluzówkowo-okostnowego, wycinamy otwór do jamy torbieli przez wszystkie warstwy łącznie, tj. Śluzówka, kość i torebka torbieli. Do utrzymania otworu także stosujemy obturator. • II etap – wyłuszczenie torbieli ostateczne, wykonujemy gdy jama kostna odpowiednio się zmniejszy. • Metoda szczególnie stosowana u dzieci, gdzie chodzi o ograniczenie zasięgu operacji w rozwijającej się kości i ochronę zawiązków zębów • Zalety: jednoczasowość, wyłuszczenie mieszka torbieli w całości(badanie hist.-pat.), brak możliwości wznowy i metaplazji nowotworowej.

35. Powikłania w czasie zabiegu operacyjnego • Może dojść do wtłoczenia zęba lub jego korzenia do światła torbieli • Uszkodzenie sąsiednich zębów, pęczka nerwowo-naczyniowego • Połączenie z jama nosową • Złamania żuchwy

36. Powikłania pooperacyjne • Zropienie krwiaka- zakażenie objawia się bólem samoistnym, podwyższeniem ciepłoty ciała, naciekiem zapalnym. Należy zdjąć szew i przepłukać ranę . • Rozejście brzegów rany • Złamanie patologiczne żuchwy- może nastąpić nawet po niewielkim urazie. Aby temu zapobiec konieczne jest unieruchomienie żuchwy przed zabiegiem.

37. Powikłania torbieli • Zropienie- zakażenie zawartości torbieli spowodować może powstanie ropnia podśluzówkowego, podskórnego lub zapalenie kości. • Złamanie patologiczne żuchwy • Zezłośliwienie nabłonka- najczęściej w kierunku szkliwiaka lub raka płaskonabłonkowego. Niezwykle rzadko.