中日友好医院医保办 2009.6.17

1. 北京市基本医疗保险 临床病历审核问题汇总 中日友好医院医保办 2009.6.17

2. 划卡实时结算 后付制 住院 门诊 拒付

3. 2001年2月20日第68号市政府令公布 • 2003年12月1日第141号市政府令第一次修改 • 2005年6月6日第158号市政府令第二次修改 北京市医疗保险政府令规定

4. 必须符合医政管理规定 • 必须符合药监管理规定 • 必须符合物价管理规定 北京市医疗保险支付前提:

5. 主要内容 一、药品方面 二、诊疗项目方面 三、手术费用方面 四、医用材料方面

6. 一、药品方面 药品说明书 医保适应症 门诊处方 住院医嘱

7. 医保目录外药品即自费药品 • 超药品说明书范围（适应症、用法、用量及疗程） • 超医保目录适应症用药 • 违反各项相关规定（医保、物价和医政） 　一、药品方面 医疗保险不予支付的情况：

8. 1.医保目录外药品即自费药品 • 10mg胸腺五肽注射剂、3000ml氯化钠溶液等目录外药品。 • 各种未进行申报和批准报销的院内自制剂。

9. 2.超医保目录适应症用药 • 紫杉醇注射液：卵巢癌、非小细胞肺癌、乳腺癌。 注意：子宫癌等其它恶性肿瘤应签署自负协议。 • 参芪扶正注射液：肺癌、胃癌。 注意：其它癌症辅助治疗时应该签署自负协议

10. 2.超医保目录适应症用药 • 肠内外营养剂：1.大面积及严重创伤者； 2.外科疾病伴有肠功能障碍者 （如肠瘘、短肠综合症） 3.危重病人较长时间不能进食者 如：百普力，脂肪乳，复方氨基酸 （3AA、15AA、17AA、18AA）， 微量元素，各种维生素注射液。 注意：能够进食的患者； 病情平稳的出院带药； 不符合危重症的条件。

11. 2.超医保目录适应症用药 • 多烯磷脂酰胆碱（易善复）：严重肝病 （晚期肝硬化、重型肝炎、肝癌等） 注意：非严重肝病用药医保基金不予支付。 事件：脂肪肝、药物性肝损害 • 重组人白细胞介素：恶性肿瘤患者使用。 注意：疑似肿瘤或超疗程应用要个人负担。

12. 2.超医保目录适应症用药 • 塞来昔布（西乐葆胶囊）：有严重胃肠道溃疡 或胃肠道出血史的 慢性关节炎。 注意：有无慢性关节炎 有无严重胃肠道溃疡及出血史 事件：颈椎病、双膝关节炎、类风湿关节炎

13. 超医保目录适应症用药 • 更昔洛韦：巨细胞病毒感染。 注意：其他病毒病毒感染。 事件：带状疱疹 • 复方甘草酸苷：急慢性肝损伤。 注意：是否肝功能异常。事件：皮炎、湿疹、麻疹、斑秃、血管神经性水肿

14. 2.超医保目录适应症用药 • 胸腺五肽：恶性肿瘤及乙型肝炎患者使用，费用需 由个人负担10%；其他疾病患者使用， 费用需由个人负担50%。 注意：其他免疫力低下或感染，误按10%个人负担事件：带状疱疹、单纯疱疹、扁平疣、病毒感染。 • 阿托伐他汀：动脉粥样硬化并高脂血症。 注意：是否同时满足两诊断事件：高血压病、糖尿病

15. 3.超药品说明书用药 • 　超说明书适应症用药 • 　改变给药途径或非正规方法给药 • 　超量、超疗程用药 • 　同类药品，不同厂家，不同说明书

16. 超说明书适应症用药 • 沙利度胺片:皮肤病治疗药， 用于治疗麻风病。 注意：治疗“再障”费用个人负担。 • 注射用法莫替丁：1.因消化性溃疡、急性应激性溃疡、 出血性胃炎引起的上消化道出血；2 .卓-艾氏综合征；3 .预防侵袭性应激反应（各种大手术 如：脑血管障碍、头部外伤、多脏器衰竭、大面积烧伤等）引起的上消化道出血； 4. 麻醉前给药预防吸入性肺炎。 注意：在无溃疡病史的急性胰腺炎等情况下使用。

17. 改变给药途径或非正规方法给药 • 抗生素改变用药途径 - 庆大霉素注射液、利福星注射液用于膀胱冲洗、 - 铃兰欣、美平注射剂改为腹腔注射等 • 注射剂改为口服 - 康莱特注射液、脂肪乳等 • 注射剂改为雾化吸入 - 沐舒坦、糜蛋白酶注射液、庆大霉素等

18. 改变给药途径或非正规方法给药 • N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液 说明书要求“必须与可配伍的氨基酸溶液或含有 氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输 注”，但某些定点医疗机构将该药与葡萄糖合用，不能达到用药目的，造成了药物的浪费 • 美施康定控释片阴道或肛入 • 惠尔血注射液口含漱

19. 超疗程和超剂量用药 • 复方苦参注射液 说明书规定用量为：“肌肉注射，一次2-4ml，一日2次；或静脉滴注，一次12ml, 用氯化钠注射液200ml稀释后应用，一日一次。全身用药总量200ml为一个疗程，一般可连续使用2-3个疗程 注意：单次剂量 连续用量

20. 超疗程和超剂量用药 • N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液： 说明书规定连续使用不能超过3周。 注意：21天的限定。 • 帕米磷酸二钠：30-60mg/次。 注意：常规用量≤60mg/次。 • 康莱特注射液：21天为一疗程，间隔3-5天后再进行 下一个疗程。

21. 超疗程和超剂量用药 • 其他容易超剂量药品 - 注射用奥扎格雷钠 - 血塞通注射液 - 参芪扶正注射液 - 七叶皂苷钠 - 水乐维他 等。 • 特别是抗生素容易超量、超疗程使用

22. 出院带药问题 • 医疗保险问题解答六规定出院带药原则不得超过7日、行动不便的可开两周（14天）量。（不是15天） • 检查中发现出院带药问题常见： • 出院带药超量，如华法林超量60片（最小包装10片）；出院带药医嘱执行两次，合并出院带药量最多45天量，药品近30种；为肾移植术后参保人员带抗排异治疗药品达50天量等 • 非适应症用药：住院期间未使用的药品，且无相应适应症，但出院带药中发生

23. 其他药品问题 • 住院期间需用住院中心药房没有的药物 时，不得发生门诊取药，可写临时购药申 请单、药库购药证明；或者提前联系转 院。

24. 二、 诊疗问题－基本原则 • “北京市统一医疗服务收费标准及相关文件”有的、且医保有规定纳入支付范围的项目，可以记帐。 • “北京市统一医疗服务收费标准及相关文件”没有的项目，必须要有物价的批件，才可以收费。 • 向市医保管理部门报批申请纳入医保支付范围，等待正式批文。

25. 　改变物价计费单位 • 　违反物价收费规定 • 挂靠收费　 • 多收费　 • 　缺少记录、医嘱与清单不符 二、诊疗项目方面

26. 1.改变物价计费单位 • “负压吸引”收费标准为6元/日，但个别定点医疗机构违反物价规定，按次收费，住院33天共收152次（即多收6×(152-33)=714元）。 • 搭桥术中使用的钛夹不按实际个数收费，需按整包装计费。

27. 2.违反物价收费规定 • 北京市医疗保险事务管理中心《关于下发<北京市基本医疗保险诊疗项目库修改及增补内容（七）﹥的通知》（京医保发[2004]45号）明确规定：超薄细胞检测（TCT）:150元/人次， 限二级以上（含）医疗机构妇科使用。但个别定点医疗机构对男性患者检测后向医保申报。 • “抗群体抗体”限肾移植术前使用，个别定点医疗机构对肾移植术后的病人进行此项化验并申报。

28. 3.挂靠收费 • 个别定点医疗机构对“尿液”、“腹水”行病理检验，按活体组织病理诊断收费。经研究，“尿液”、 “腹水”不属于活体组织，因此不能按活体组织病 　理诊断收费。 • 个别定点医疗机构行超声引导下胸腔穿刺，按超 　声引导下手术（60分钟内　150元/人次）＋胸腔 　闭式引流术（156元/例）收费，而物价规定胸腔 　穿刺不属于手术项目，应按超声引导下穿刺、定 　位收费。

29. 4.多收费 • 　北京市医疗保险事务管理中心《关于下发<北 　　京市基本医疗保险有关问题的解答（八）﹥的 　　通知》（京医保发[2005]53号）明确规定：血液 　　透析收费包含血液透析整个过程中发生的全部 　　医疗费用，定点医疗机构如使用低分子肝素等 　　替代肝素的药品，不能单独收取费用。但个别 　　定点医疗机构仍违反规定对肝素另收费。

30. 5.缺少记录、医嘱与清单不符 • 定点医疗机构仍然存在缺少报告和医嘱与清单不符的情况，特别是理疗科治疗项目没有记录情况较为普遍。 • 干化学血糖快速测定记录次数少于收费次数。 • 放疗记录缺失。 • 放疗费用不按实际发生记费，将出院后的门诊放疗记到住院费用中。 • 收取心电监护费用无心电监护记录。 • 大换药收费与医嘱不符，多收2次。

31. 　重复收费 • 　违反物价规定 三、手术费

32. 1.重复收费 • 人工髋关节置换术，已收取手术费用1186元，同时又收取髋关节松解术749×30%。 • 经椎弓根脊柱内固定术按例（406元/例）收费后，同时按所用螺钉数每个加收30%（如所用6个螺钉，共收手术费406+406×6×30%=1136.8元）。 • 术前已明确诊断 “子宫肌瘤”，在收取“子宫全切术”费用733元，同时又收取“开腹探查术”437×30%=131.1 元。

33. 2.违反物价规定 • 多功能监护和多导联心电图的电极费、呼吸机和透析的管路费都不能够单独加收。 • 导管科目前只有标测电极、管状窦电极、 RFCA大头电极可以收费。 • 根据物价规定，在行冠状动脉搭桥手术时对自身血管进行取材，“自身血管取材术”是按例收费(499元/例)，而个别定点医疗机构按所取血管的数量（即根数）进行收费，不符合物价规定，医疗保险基金不予支付。 • 物价规定“冠状动脉球囊扩张＋支架植入”按1500元/人次收费，但个别定点医疗机构按植入支架个数收费，即一次植入3个支架，按1500元×3收费。

34. 四、医用材料费问题 • 诊疗项目“留置针穿刺”包含留置针专用贴膜，部分医疗机构重复收取贴膜费用 • 医疗机构行腹腔置管引流术，由于物价没有收费标准，因此所需的相关一次性材料也不能向医疗保险申报，如：腹腔（胸腔）置管引流收取中心静脉导管费用医保不予支付。 • 各种穿刺术若一次不成功，用了多套材料，最终只能收取一次穿刺材料费。

35. 　大型材料费自费部分要有签字 • 大于或等于500元的一次性材料费。如：ＰＴＣＡ中支架、导管、吻合器等。 • 人工器官。如：心脏起搏器、人工关节、人工晶体等。 注意：介入治疗材料必须要有条形码和使用记录。