老年性骨质疏松与常见骨折的处置

1. 老年性骨质疏松与常见骨折的处置 中南大学湘雅医院骨科 李康华

2. 骨质疏松症的定义 骨质疏松症（osteoporosis, OP）是一种全身性的代谢性骨骼疾病，其特征是骨量减少和(或)骨组织微结构破坏，因此导致骨强度下降，骨脆性增加，骨折风险增加。 肩关节

3. 骨质疏松症 骨质疏松的骨小梁 正常骨小梁 肩关节

4. 骨质疏松症的分类 根据病因分类： 原发性骨质疏松症 妇女绝经后骨质疏松症、老年人骨质疏松症 继发性骨质疏松症 内分泌疾病、营养因素、药物因素等 特发性骨质疏松症 特发性青少年骨质疏松症、妊娠哺乳期骨质疏松症 肩关节

5. 老年性骨质疏松症 定义：一般是指女性在绝经后20年以上，男性大约70岁以后发生的，主要与年龄增加有关、低转换型骨质疏松，又称II型原发性骨质疏松症。 肩关节

6. 骨质疏松骨折的定义 在严重骨质疏松的基础上，由非暴力因素引起的骨折。 骨量减少 ----骨质疏松症 ----骨质疏松性骨折 骨质疏松症的最大危害是骨折，带来高致残率、高死亡率及高额的医疗费用。

7. 骨质疏松症流行病学 九五攻关课题积水潭医院骨科研究所2007年调研结果发现：中国总人群骨质疏松患病率为22.6%,骨量减少患病率为13.3%。 肩关节

8. 骨质疏松症流行病学 患病率：在北京地区70岁以上骨质疏松症患病率，以腰椎和股骨颈为诊断部位，女性分别为55.4%和89%，男性分别为10.7%和73.7%。在上海，60岁以上人群中，女性患病率为61.8%，男性患病率为14.6%。 女性的患病率明显超过男性。 肩关节

9. 40 30 20 10 脊柱 年发病率 /1000 女性 髋 腕 50 60 70 80 年龄（岁） 骨质疏松骨折的流行病学 50岁以上女性椎体、髋部、腕部骨折发病率 肩关节 Wasnich RD, Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999

10. 骨质疏松骨折流行病学 北京积水潭医院骨科研究所2007年九五攻关课题中对中国50岁以上人群进行调查问卷结果发现： 肩关节 50岁以上人群常见部位骨质疏松骨折发生率

11. 骨质疏松症病因及危险因素 激素水平（雌激素、雄激素、甲旁素、降钙素及甲状腺素等）； 细胞因子 营养因素 遗传因素 生活习惯 运动和制动 药物和疾病 峰值骨量 肩关节

12. 骨质疏松及骨折的机制 峰值骨量 骨丢失 破骨细胞功能↑ 非暴力因素 骨量 骨质疏松骨折 骨代谢负平衡 骨强度 骨质量 成骨细胞功能↓ 骨量减少、骨结构改变及显微骨折是骨质疏松性骨折的最主要原因。 显微骨折 骨结构变化

13. 骨质疏松临床表现 • 驼背 • 疼痛 • 身高变矮 • 骨折(脊柱、髋部、腕部)

14. 辅助检查 骨量，骨密度测定——诊断和治疗评估的重要指标。 　　双能量X线-骨密度测量、定量CT和定量超声等。 常用双能X线吸收法（DXA）--目前诊断金标准 肩关节

15. 辅助检查 实验室检查： 骨形成指标：血清碱性磷酸酶(ALP)，骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP) 骨吸收指标：空腹2小时的尿钙／肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性酸酶(TPACP)及l型胶原C端肽(S-CTX)，尿羟脯氨酸，尿吡啶啉和脱氧吡啶啉 肩关节

16. 辅助检查 X片：有当骨量下降30%才可以在X线摄片中显现出来，故对早期诊断意义不大。 肩关节

17. 诊断与鉴别诊断 原发性骨质疏松症的诊断必须排除各种继发性骨质疏松症，方可成立。 鉴别诊断： 代谢内分泌性骨质疏松：甲旁亢 • 血液系统疾病：血液系统肿瘤 • 结缔组织疾病：成骨不全的骨损害特征 • 其他继发性骨质疏松症：药物因素、营养因素或废用 性因素等 肩关节

18. 骨质疏松症的治疗 骨质疏松症的治疗目的 • 缓解骨痛症状 • 减缓骨量丢失速率，恢复丢失骨量 防治骨折发生-最终目的 肩关节

19. 骨质疏松症的治疗 • 基础治疗适当户外运动 合理营养 • 钙剂 维生素D • 药物治疗 抑制骨吸收药物 促进骨形成药物 肩关节

20. 防治骨质疏松药物

21. 防治骨质疏松药物作用机制

22. 钙剂 • 各年龄段对钙剂摄入需求不同， 儿童期400mg～700mg/日； 青春期妇女1300mg/日； 青春期800～1000mg/日； 老年人1000～1200mg/日； 绝经后妇女1500mg/日； 65岁以上妇女2500mg/日。

23. 79.6 2.65 钙剂 元素钙含量 补充600mg 钙所需量 日费用（元） 月费用（元） 钙尔奇D 600mg/片 1片 1.12 33.8 氨基酸螯合钙 275mg/片 2.18片 钙剂 24片 葡萄糖酸钙＋磷酸钙 150mg/支 4支 5.37 161.2 氧化钙 25mg/片 223.5 6.77 203.4 醋酸钙 150mg/片 4片 7.45 钙剂 肩关节

24. 活性Vit. D 肩关节 刺激肠道对钙的吸收，促进骨矿化； 调节PTH分泌及骨细胞分化，促进骨形成； 与钙剂合用时，剂量宜小，防止高钙血症。

25. 雌激素 雌激素类药物主要适用于女性患者，在服用雌激素期间，应定期进行妇科及乳腺科检查。

26. 降钙素 肩关节 1.抑制骨吸收作用：直接作用于破骨细胞，使原始细胞分化为破骨细胞的进程受抑制，降低破骨细胞活性，骨丢失减少。 2. 发挥镇痛作用 降钙素能适度提高骨密度，但没有确切的证据表明其能降低骨折的风险。

27. 二磷酸盐类 双磷酸盐的作用特点：不仅能抑制破骨细胞活性和骨吸收，而且能增加骨量，使丧失的骨组织恢复。 目前临床常用的为阿伦磷酸钠，研究显示其能增加骨密度，降低脊柱和髋部骨折的发生率。

28. 促进骨形成药物 甲状旁腺激素（PTH） PTH通过影响骨代谢而调节血钙，它既可促进骨吸收又可促进骨形成，治疗的效应取决与PTH的剂量和时间，每日小剂量注射能增加动物和人的骨量，大剂量或持续输注可造成骨丢失。 氟制剂 氟可促进骨组织的合成代谢，还能作用于未分化成骨细胞，促进成骨细胞的分化和骨细胞的生长。但临床观察发现单一使用氟制剂治疗骨质疏松不良反应较多，因而其疗效还存在争议。

29. 常见骨质疏松性骨折

30. 脊柱骨质疏松性骨折

31. 脊柱骨质疏松性骨折 最常见的骨质疏松性骨折。 女性多见，女/男：2/1。 全美估计每年大约有150万人发生。

32. 治疗 非手术治疗 适应证：单个或多个椎体的单纯椎体压缩性骨折，椎体压缩强度不超过椎体原高度的1/3. 1、过伸复位 2、固定、卧床休息 3、功能锻炼

33. 治疗 手术治疗 适应证：保守治疗无效的顽固性疼痛； 脊柱畸形严重； 神经损伤 方法： 开放性手术、椎体成形术和脊柱后凸成形术

34. 肩关节 桡骨远端骨质疏松性骨折

35. 桡骨远端骨质疏松性骨折 定义： 桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折。 这个部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处， 一旦遭受外力，容易骨折。 骨质疏松是老年人桡骨远端骨折的最重要因素之一。 肩关节

36. 尺偏角20~25° 掌倾角10~15° 腕关节解剖 肩关节

37. 骨折分类 桡骨远端骨折的分类方法很多，但几乎所有的分类都是以受伤机制和骨折形态为依据，没有哪一种分类方法能包括所有的骨折情况。这里主要介绍以人名命名的分类方法。 肩关节

38. 人名命名的主要有三种 • Colles骨折Colles骨折: 患者向前跌倒, 上 肢伸直 且手掌面着地,向背侧移位。 肩关节

39. 肩关节 • Smith骨折 • 患者向后跌倒，上肢伸直且手掌面着地，向掌侧移位。

40. 肩关节 • Barton骨折桡骨远端掌侧或背侧缘骨折，伴腕关节脱位或半脱位；

41. 治疗 1、综合治疗 2、非手术治疗 对于大部分骨折均可以一般均可采用手法复位，夹板固定或石膏固定，而无需手术治疗。切忌整复时手法粗暴。 3、手术治疗 对于不稳定骨折、关节面粉碎性骨折或手法复位失败的患者应考虑手术治疗，手术方式包括开放复位，克氏针、螺钉、钢板或外固定架固定。 肩关节

42. 髋部骨质疏松性骨折 股骨颈骨折 股骨转子间骨折 肩关节

43. 肩关节 股骨颈骨折

44. 囊外骨折 囊内骨折 分类 ⒈按骨折部位分类 肩关节 头下型 ⑴头下部骨折 颈中型 ⑵颈中部骨折 基底型 ⑶基底部骨折

45. 分类 按X线表现分类 ⑴外展型: Pauwells角＜30° (2)内收型: Pauwells角＞50°

46. 治疗 治疗可分为保守治疗和手术治疗两大类。 目前多主张手术治疗，保守治疗可用于预期寿命不长，合并有严重基础疾病无法耐受手术的患者。 抗骨质疏松治疗。 患肢应采用皮肤牵引或丁字鞋固定制动。

47. 手术治疗 手术治疗可分为内固定治疗和人工关节置换术两大类。

48. 定义 股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部关节囊以远至股骨小转子远侧端区域内的骨折，多发生老年患者，是最常见的骨质疏松性骨折之一。

49. 治疗 治疗可分为保守治疗和手术治疗两大类。 目前多主张手术治疗，保守治疗可用于伤前已丧失行动能力，严重感染包括切口部位感染患者，合并有严重基础疾病无法耐受手术的患者及肿瘤等疾病终末期患者。 抗骨质疏松治疗。 患肢应可用皮肤牵引或骨牵引、丁字鞋固定。

50. 手术治疗 内固定物选择 更坚强稳定的固定，以利于早期负重功能锻炼； 更低的股骨头切割、内固定松动和其他器械并发症； 更方便的植入技术、加压技术，促进骨折愈合； 可微创操作，以减少手术期间并发症