DENTASCANNER : BILAN PRE-EXTRACTION D’UNE DENT DE SAGESSE

1. STR 2011 S.BEJAR, S. GHOMADI, H. MIZOUNI, O. AZAIZ, H. SAID, I. TURKI, M. BEN MESSAOUD, R. ALLANI, E.MENIF Service d’imagerie médicale - Hôpital La Rabta DENTASCANNER : BILAN PRE-EXTRACTION D’UNE DENT DE SAGESSE

2. STR 2011 Objectifs • Définir l’apport du Dentascanner au bilan pré chirurgical des dents de sagesse incluses d’une part en précisant les différentes présentations anatomiques et en mettant en évidence les anomalies dento-alvéolaires associées

3. STR 2011 Matériels et méthodes • Étude rétrospective colligeant 10 patients (5 hommes et 5 femmes) sur une période de 2 ans (Janvier 2009-Décembre 2010) • Tous les patients ont bénéficé d’un Dentascanner maxillaire, mandibulaire ou les deux selon l’indication chirurgicale

4. STR 2011 Dentascanner : technique • Scanner multi détecteurs GE-64 • Acquisition hélicoïdale • Coupes axiales // • Palais osseux si Dentascanner maxillaire • Ramus mandibulaire si Dentascanner mandibulaire • Sans injection de PDC • 120KV • Modulation de la masse • Matrice 512*512 • Champ de vue 17.4cm • Épaisseur de coupe : 0.6mm • Pitch : 0.531 • Filtre os : BonePlus • Filtre standard : parties molles • Étude en fenêtre adaptée 400/4000 pour l’os et 40/400 pour les parties molles

5. STR 2011 Résultats

6. STR 2011 Reconstructions sagittales obliques centrées sur la partie distale de l’hémiarcade mandibulaire droite et reconstruction panoramique de la mandibule montrant : une 48 ayant des racines au contact de la corticale basilaire Et linguale de la mandibule refoulant en situation lingual le canal dentaire et le deformanT

7. STR 2011 Reconstructions 3D en mode VR permettant de donner une idée globale de la position de la dent de sagesse dans les 3 plans de l’espace, ses rapports avec la 2ème molaire et son évolution

8. STR 2011 Reconstructions panoramiques montrant une 48 incluse et 38 partiellement émergée

9. Reconstructions curvilignes : montrant le rapport des racines de la 38 avec le canal alvéolaire inférieur

10. La 38 présente un axe linguo-basal entre en contact par sa racine avec la face supérieure du canal dentaire qu’elle déforme. Celui-ci ayant un trajet lingual et basilaire. Reconstructions sagittales obliques Reconstructions panoramiques

11. STR 2011 Définitions • Dentition : Ensemble des phénomènes correspondant à la formation et à l’éruption des dents • Denture : Ensemble des dents en place sur chaque arcade • Germe dentaire : qualifie la dent pendant sa période d’évolution • Désinclusion: Dent restée incluse, une grande partie de la vie, jusqu’à ce que certaines transformations morphologiques de la cavité orale favorisent son exposition au milieu buccal • Éruption : Résultante de la croissance des dents et des tissus environnants et de la résorption osseuse nécessaire au déplacement du germe dentaire jusqu’à sa position fonctionnelle dans la cavité orale.

12. STR 2011 Définition • Dent incluse Définie comme une dent dont l’éruption ne lui a pas permis de faire irruption dans la cavité orale • C’est une dent dont l’édification radiculaire apicale s’est terminée avant que le processus d’éruption ne lui ait permis d’évoluer jusque dans le milieu buccal, c’est-à-dire sans la moindre effraction de la muqueuse orale, ou, plus précisément, sans ouverture, donc sans contamination du sac péri-coronaire par la flore bactérienne buccale

13. STR 2011 Définitions • Dent en rétention : État d’une dent en cours d’évolution qui rencontre un obstacle qui l’arrête et la place dans une position anormale. • Dent enclavée : État d’une dent qui a terminé son évolution et n’est qu’incomplètement placée à l’arcade, en général en position anormale.

14. Plan frontal STR 2011 3ème molaire mandibulaire : position • Peut affleurer la muqueuse, découvrant une ou plusieurs cuspides : la dent est enclavée • Basse et complètement incluse dans l’os • Plus haute, elle peut être partiellement incluse dans l’os mais complètement recouverte par la muqueuse (inclusion muqueuse) Signaler les anomalies d’évolution

15. STR 2011 3ème molaire mandibulaire : position Plan sagittal Plan horizontal Verticale Oblique Alignée Linguale Vestibulaire Horizontale Préciser l’inclinaison de la couronne dans le compte rendu

16. STR 2011 3ème molaire : racines • Les racines sont surtout à considérer dans leur forme et leur nombre • Groupées • Coniques • Renflées • Séparées • Convergentes • Divergentes • Coudées La présence d’une ou deux racines divergentes à angle droit dans le plan frontal peut être à l’origine de complications et de difficultés lors de la luxation

17. STR 2011 3ème molaire mandibulaire : rapports anatomiques • L’évolution de la dent de sagesse mandibulaire se fait dans un espace réduit, gênant l’évolution et source de complications • En arrière : Trigone rétromolaire • En avant : Dent de 12 ans (2ème molaire). Souvent bloque complètement la dent de sagesse dans sa progression • En dehors : la table osseuse externe est épaisse Préciser les rapports avec la 2ème molaire Préciser l’état de la 2ème molaire Étudier l’environnement de la 2ème molaire

18. STR 2011 3ème molaire mandibulaire : rapports anatomiques • En dedans : Table osseuse interne plus mince, parfois lysée jusqu’au niveau du collet de la dent. Cette cloison fragile sépare la dent du nerf lingual • Ce dernier chemine à la face interne de la mandibule entre périoste et gencive • Dans 20 %des cas, il peut longer la crête alvéolaire sous la gencive où il se trouve alors très exposé. • En haut : Segment osseux rétromolaire

19. STR 2011 3ème molaire mandibulaire : rapports anatomiques • En bas : le canal alvéolaire inférieur où chemine le paquet vasculo-nerveux alvéolaire inférieur • Rapports avec les racines de la dent de sagesse : variables • Possibilité d’un contact direct avec un des apex dentaires • Exceptionnellement un passage à travers la dent

20. STR 2011 3ème molaire mandibulaire : rapports anatomiques Coupe transversale d’un Dentascanner mandibulaire : Situation inter-radiculaire du canal mandibulaire gauche Lennart Flygare & Anders Öhman,Preoperative imaging procedures for lower wisdom teeth removal, Clin Oral Invest (2008) 12:291–302

21. STR 2011 3ème molaire maxillaire : position Dent de sagesse supérieure en position d’inclusion verticale normale Dent de sagesse supérieure enclavée oblique mésiale. Dent de sagesse supérieure incluse oblique distale

22. STR 2011 3ème molaire maxillaire : rapports • En arrière : fosse ptérygomaxillaire. Cet espace très proche est d’accès difficile et le risque d’y laisser glisser la dent n’est pas rare • En avant : sinus maxillaire • En dehors : muscle buccinateur, inséré en partie sur l’os maxillaire • En dedans : le canal palatin postérieur où chemine l’artère palatine supérieure • En bas : la 2ème molaire qui peut bloquer son évolution. Lorsque la dysharmonie entre ces deux dents est très importante ou évolue depuis une longue période, la 2ème molaire peut être en version vestibulaire, gênant l’avulsion de la dent de sagesse

23. STR 2011 Anatomie et terminologie • La dentition définitive apparait entre 6 et 21 ans et consiste dans chacun des quatre quadrant : • 2 incisives • 1 canine • 2 prémolaires • 3 molaires MÉSIAL DISTAL DISTAL LINGUAL VESTIBULAIRE VESTIBULAIRE MÉSIAL

24. STR 2011 Dentascanner, quand? • Si le bilan radiologique initial (panoramique dentaire et/ou clichés rétro-alvéolaires ou occlusaux) fait suspecter une proximité du canal mandibulaire (son trajet se superpose aux images apicales) pouvant générer une chirurgie délicate • Technique de choix pour la localisation et le bilan pré-thérapeutique des dents incluses et des germes retenus

25. STR 2011 Dentascanner permet de ? • Localiser la dent sur l’arcade dentaire : ectopique? • Préciser sa taille et sa forme • Préciser sa position et son évolution : • Il guide l’abord chirurgical en indiquant la position vestibulaire ou linguale de la dent ou du germe • La position exacte en hauteur et profondeur par rapport à la crête osseuse • Étudier ses rapports avec la 2ème molaire • Localiser avec précision le canal mandibulaire par rapport aux apex qui peuvent siéger à distance, au contact en position linguale, vestibulaire ou apicale, voire dans le canal mandibulaire

26. STR 2011 Dentascanner permet de ? • Préciser les rapports anatomiques avec les structures environnantes : • racines des dents adjacentes • sinus maxillaires • La tubérosité maxillaire et son épaisseur • fosses nasales • Rechercher une pathologie des 3° molaires ou de leur environnement : Il met en évidence la présence d’un éventuel obstacle (kyste, odontome, dent surnuméraire…) ou d’une complication (kyste folliculaire)

27. STR 2011 Dentascanner >> Panoramique • Apporte la dimension axiale, antéropostérieure, qui manquait au panoramique dentaire • Permet une analyse plus fine des rapports des dents avec leur environnement osseux et tissulaire

28. STR 2011 Conclusion • Réalisé en phase préopératoire, le Dentascanner permet de poser l’indication mais il est également un élément indispensable pour évaluer et diriger la technique opératoire