La valutazione multidimensionale clinico-psicologica nei disturbi psicosomatici e somato psichici

1. La valutazione multidimensionale clinico-psicologica nei disturbi psicosomatici e somato psichici Carlo Pruneti Dipartimento di Psicologia Sezione di Psicologia Clinica Università degli Studi di Parma e mail: carlo.pruneti@unipr.it

2. SALUTE IPPOCRATE di COS (IV secolo a.c.) fu il “PRECURSORE” della moderna concezione di salute, della valutazione multidimensionale e dell’intervento integrato, per primo sostenne che l’organismo è unitario. Secondo Ippocrate: Ippocrate di Cos (circa 460-370 a.c)‏ • La malattia non è semplice affezione di un singolo apparato, ma di tutto un sistema, profondamente influenzato dai suoi rapporti con l’ambiente • Individua nel cervello l’organo più potente del corpo, dalla cui capacità di discernimento dipendono gli organi di senso (studi sugli effetti di traumi o malattie del SNC sul comportamento) • Dal trattato Delle Epidemie:“Il medico deve studiare i costumi, il regime, il modo di vita, l’età di ognuno; i discorsi, i silenzi, i pensieri, il sonno, l’insonnia, i sogni – come e quando – i gesti involontari – strapparsi i capelli, grattarsi, piangere… Perché, il più grande errore che si commette oggi è separare la psiche dal soma…” Nell'isola di Cos, tenne vere e proprie conferenze e ospitò malati di ansia e depressione ai quali venivano, tra gli altri, fatti effettuare esercizi di rilasamento.

3. RADICI QUALITÀ UMORI (organo)‏ CARATTERI STAGIONI ETÀ ARIA UMIDO CALDO SANGUE (cuore)‏ SANGUIGNO PRIMAVERA INFANZIA FUOCO SECCO BILE GIALLA (cistifellea)‏ BILIOSO ESTATE GIOVINEZZA TERRA FREDDO BILE NERA (milza)‏ MALINCONICO AUTUNNO MATURITÀ ACQUA UMIDO FLEGMA (cervello)‏ FLEMMATICO INVERNO VECCHIAIA TEORIA UMORALE (Pitagora, Ippocrate, Galeno) Gli umori, responsabili dello stato di salute o malattia e del temperamento sono messi in relazione con le stagioni e le età della vita. Tale schema riflette il tentativo di una comprensione globale dell’uomo e della natura.

4. Cambiamento epistemologico , con importanti ripercussioni sul piano operativo, che coinvolge non solo il medico ma anche lo psicologo e gli altri operatori della salute: • Obiettivo benessere psicofisico • Valutazione multidimensionale e approccio globale alla persona • Formazione multidisciplinare degli operatori della “ salute ” • Dialogo e collaborazione fra specialisti delle diverse discipline • Interventi integrati e personalizzati SALUTE La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste soltanto in un’assenza di malattia o infermità. Il possesso del massimo stato di salute che è capace di raggiungere costituisce uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano (OMS).

5. La complessità dell’organismo umano e l’estrema variabilità interindividuale presuppongono: • in caso di malattie organiche, accanto alla diagnosi medica, una approfondita valutazione delle variabili psicologiche individuali e socio-ambientali intervenienti nell’insorgenza, nel mantenimento e nel decorso della malattia e che possono influenzare la compliance; • in presenza di disturbi psicopatologici, la diagnosi multiassiale prevede insieme alla valutazione psicodiagnostica anche la valutazione di qualsiasi condizione medica (asse III - DSM) e dei problemi di natura psicosociale e ambientale (asse IV - DSM) concomitanti, che possono avere un ruolo nella manifestazione, nel mantenimento dei sintomi, oltre che nella programmazione dell’intervento e nell’efficacia del trattamento VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE:

6. “ Processo logico con cui il medico definisce l’esistenza e la natura della malattia e le condizioni del paziente…” (Enciclopedia Universale Rizzoli)‏ DIAGNOSI

7. Modello medico classico delladiagnosi Primo contatto col malato e colloquio clinico Osservazione Esame obiettivo clinico Formulazione/Riformulazione ipotesi diagnostica Accertamenti diagnostici: esami strumentali e di laboratorio NO I risultati degli esami confermano l’ipotesi diagnostica? SI Trattamento Verifica trattamento

8. Le differenze fra diagnosi medica e clinico-psicologica Segni e sintomi Prima ipotesi Verifica di laboratorio o strumentale Conferma della diagnosi Intervento Verifica dell’efficacia Segni e sintomi Prima ipotesi Valutazione del comportamento Verifica della diagnosi (?)‏ Intervento Verifica dell’efficacia (?)‏

9. Il paradigma di Hull STIMOLO ORGANISMO RISPOSTA ESTERNO, oppure INTERNO: Cognitivo Fisiologico Fisico, ecc. INFLUENZE: Genetiche Temperamentali Familiari Educazione Stati mentali MOTORIO-VOLONTARIO COGNITIVO-VERBALE AUTONOMICO-INVOLONTARIO

10. Comportamenti interni: cognitivi, emozionali, neurovegetativi, ecc. Comportamenti esterni: verbali, motori, gestuali, di relazione, ecc. Abitudini e condotte a rischio per la salute Stili di vita disadattivi e comportamenti stress correlati Tratti stabili, tipologie di personalità, temperamento Risorse e stili di coping Fattori socio-ambientali (status socio-economico; presenza/assenza di relazioni affettive significative, sostegno sociale, ecc)‏ Sintomi, disturbi psicopatologici Quadro e profilo psicofisiologico Quadro neuroendocrino La valutazione clinico-psicologica:COSA INDAGARE

11. Anamnesi • Colloquio • Osservazione(comportamento, gestualità, mimica, ecc.)‏ • Somministrazione di test psicodiagnostici (valutazione dello stato attuale, personalità e temperamento, resistenza allo stress, stile e risorse di coping, sistema di credenze-aspettative, ecc.)‏ • Valutazione dell’assetto psicofisiologico • Integrazione con altri dati medici (esami ematochimici, dosaggi ormonali, esami strumentali)‏ La valutazione clinico-psicologica METODICHE D’INDAGINE

12. PATOLOGIE ORGANICHEDISTURBI SOMATICI FATTORI PSICOLOGICI varabili individuali e socio-culturali(storia clinica, aspettative e credenze, resistenza allo stress, abitudini e comportamenti tipici, status socio-economico, rete dei servizi, ecc)‏

13. INTEGRAZIONE - INTERAZIONE - BIDIREZIONALITÀ MENTECORPO PATOLOGIE di TIPO più strettamente MEDICO: alterazioni organiche con ripercussioni psicologiche DISTURBI SOMATOPSICHICI DISTURBI PSICOSOMATICI Disturbi sostenuti da FATTORI PSICOLOGICI: ruolo nell’insorgenza, intensità e mantenimento anche di disturbi fisici

14. DSM IV - TR Nel DSM IV non compare il termine “psicosomatico” ne’ “medicina psicosomatica” o “disturbo psicosomatico” o il suo reciproco “disturbo somato – psichico” ma vi è una sezione riguardante disturbi “psicofisiologici”, disturbi post traumatici da stress, disturbi somatoformi e condizioni mediche acute e disordini fisici (asse III)

15. Sintomi fisici che non trovano giustificazione in nessuna causa fisiologica e che sfuggono al controllo volontario • Causa psicogena: ruolo cardine dell’ansia • La mente produce effetti negativi sul corpo • Insorgenza tipicamente correlata con eventi stressanti DISTURBO DI CONVERSIONE (ISTERIA)‏ DISTURBO ALGICO DISTURBO DI DISMORFISMO CORPOREO IPOCONDRIA DISTURBO DI SOMATIZZAZIONE DSM-IVDisturbi somatoformi

16. Sintomi fisici veri e propri, causati o aggravati da fattori emozionali • Rappresentano una prova empirica dell’integrazione mente-corpo • La psiche, la mente produce effetti negativi sul soma, il corpo • Non compaiono fra le categorie diagnostiche del DSM-IV e per tanto non sono riconosciuti come disturbi mentali • Il DSM-IV tuttavia prevede la diagnosi di fattori psicologici che influenzano una condizione medica, codificata nella vasta sezione che comprende “altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica” • Diagnosi applicabile a qualsiasi malattia organica influenzata nell’eziologia, decorso e mantenimento da fattori psicologici, come lo stress. DSM IVDisturbi psicofisiologici

17. DSM IV Disturbi Mentali Dovuti a una Condizione Medica Generale caratterizzato dalla presenza di sintomi mentali che sono ritenuti la conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale. Il termine condizione medica generale si riferisce a condizioni che sono codificate sull’Asse III del DSM IV Lo scopo di distinguere le condizioni mediche generali dai disturbi mentali è quello di incoraggiare l’accuratezza delle valutazioni e di fornire uno strumento pratico e rapido per favorire la comunicazione tra operatori sanitari

18. DSM IVDisturbo Post-traumatico da Stress Acuto. Questa specificazione dovrebbe essere usata quando la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi.  Cronico. Questa specificazione dovrebbe essere usata quando i sintomi durano 3 mesi o più. Ad Esordio Tardivo. Questa specificazione indica che sono trascorsi almeno 6 mesi tra l’evento e l’esordio dei sintomi L’individuo con PTSD, presenta sintomi persistenti di ansia o di aumento dell’arousal non presenti prima del trauma. Questi sintomi possono includere difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, che può essere causata da incubi frequenti durante i quali viene rivissuto l’evento traumatico, ipervigilanza, ed esagerate risposte di allarme. Alcuni individui riferiscono irritabilità o scoppi d’ira o difficoltà a concentrarsi o a eseguire compiti. Reperti di laboratorio associati L’aumento dell’arousal può essere misurato attraverso studi del funzionamento del sistema neuro-vegetativo (per es., frequenza cardiaca, elettromiografia, attività delle ghiandole sudoripare).

19. Intervento multidisciplinare,disturbi psicofisiologici e stress • Secondo la teoria della debolezza somatica la connessione tra lo stress e un determinato disturbo psicofisiologico risiede nella debolezza di un organo specifico. • La teoria della reazione specifica, invece, si basa sul presupposto che le persone differiscono rispetto alle modalità, ai pattern di reattività, con cui il loro sistema nervoso autonomo risponde allo stress. L’apparato di organi più sensibile allo stress ha maggiore probabilità di ammalarsi. Per esempio, una persona il cui canale preferenziale di risposta autonomica è la frequenza cardiaca, con aumento della pressione arteriosa, è più suscettibile di sviluppare disturbi cardiovascolari. • L’intensità e la durata della risposta individuale allo stress, la capacità di resistenza allo stesso e la sua possibile azione patogena sono mediate da variabili biologico-costituzionali, psicologico-cognitive, comportamentali e socioambientali.

20. Intervento multidisciplinare:disturbi psicofisiologici e assessment psicofisiologico Oltre ad essere parte integrante dell’assessment di tutti maggiori disturbi, la valutazione psicofisiologica gioca un ruolo fondamentale nei cosiddetti “disturbi psicosomatici” o meglio psicofisiologici. Nel caso del paziente “psicosomatico tipico”, l’alterazione dell’equilibrio emozionale espressa dall’ansia tende a manifestarsi attraverso canali e vie di tipo somatico piuttosto che a livello comportamentale. Spesso si ha uno scarico totale su vie vegetative ed endocrine al di fuori del livello di coscienza, senza vissuti intrapsichici e comportamenti correlati. In questi casi solo un’ accurata valutazione clinico psicologica, psicofisiologica e psicoendocrina sarà in grado di descivere il disturbo ed indirizzare il trattamento.

21. Come i nostri schemi percettivi, cognitivi e l’ansietà….possono influenzare il comportamento • “Quello che per il bruco sarà la fine del suo mondo....diventerà l'inizio della vita per la farfalla”

22. Psicodiagnostica e psicologia clinica. Come scegliere il test giusto? Vantaggi indubbi nell’utilizzo di una batteria standardizzata ma se …. Affiancata da strumenti specifici per ogni persona o per giungere ad una descrizione accurata al fine di impostare un intervento mirato

23. ASSESSMENT PSICOFISIOLOGICO É un segmento della valutazione clinica generale del caso, rivolto all’esame della specifica configurazione di attivazione psicofisiologica (SNA) in condizioni date.

24. La catena di registrazione Soggetto elettrodo trasduttore amplificatore poligrafo oscilloscopio computer

25. Assessment psicofisiologico:le principali variabili fisiologiche oggetto d’indagine • attività elettrodermica (scl/scr/gsr/spr) • elettromiogramma di superficie (EMG)‏ • frequenza/ampiezza cardiaca (HR; HA)‏ • frequenza/ampiezza respiratoria (RR; RA)‏ • intervallo inter-battito (IBI)‏ • temperatura periferica (PT)‏ • pressione arteriosa media (PWV)‏ • EEG bipolare

26. PROFILO PSICOFISIOLOGICO DI STRESS (FULLER, 1974)‏ Nel PPF la registrazione si articola in tre fasi, precedute da un periodo di adattamento all’ambiente: linea di base (Baseline/Riposo), 6 minuti; presentazione di uno stimolo stressante (Stress Presentation), 4 minuti; attesa di un possibile ritorno ai livelli di base (Recovery/Recupero), 6 minuti.

27. ESEMPIO DI PROFILO PSICOFISIOLOGICO DI STRESS

28. PPF: modalità di registrazione Il soggetto viene fatto accomodare sopra un lettino parzialmente reclinato con le braccia distese lungo il corpo, in una stanza insonorizzata e con un illuminazione adeguata, a temperatura costante (18°-22° C) ed umidità inferiore al 50%. Dopo un’adeguata informazione del soggetto riguardo all’esame (durata, modalità, breve spiegazione dei canali registrati, rassicurazioni sull’assenza di alcun pericolo o dolore), segue il posizionamento degli elettrodi.

29. Anatomia della pelle • Lo strato corneo è composto da cellule piatte e morte. Queste vengono continuamente rimpiazzate da altre prodotte dallo strato germinativo. • Il derma sottostante è formato da tessuto connettivo e contiene vasi sanguigni, nervi, vasi linfatici, follicoli piliferi, ghiandole sudoripare e ghiandole sebacee. • L’ipoderma è un tessuto sottocutaneo ricco di grasso che contiene vasi sanguigni e linfatici, le radici dei follicoli piliferi, nervi sensoriali e le porzioni secretorie delle ghiandole sudoripare.

30. Ghiandola sudoripara • La ghiandola sudoripara è un annesso cutaneo formato da un tubicino lungo e sottile, un’estremità del quale è connessa con l’esterno a livello dell’epidermide mentre l’altra termina a fondo cieco dopo essersi avvolta a gomitolo su sé stessa a livello del derma o anche dell’ipoderma (segmento secretorio). Attraverso il derma il dotto, o glomerulo sudoriparo, assume una forma ondulata che diviene a spirale lungo l’epidermide.

31. Psicofisiologia e fisiologia…le ghiandole sudoripare

32. Parametri • Frequenza: numero di EDRs osservate nella finestra temporale considerata. • Ampiezza: altezza di una singola risposta. • Latenza: tempo che intercorre tra la presentazione dello stimolo e la comparsa della risposta. Rispetto ad altri biosegnali, quello relativo all’EDA presenta una latenza di risposta più grande. La latenza della risposta dell’EDA relativa alle misure esosomatiche si aggira intorno ai 1-2 sec (Edelberg, 1967). La latenza della SPR, invece, è più breve di circa 300 msec (Venables & Christie, 1980). • Tempo di ascesa (Rise time): tempo che impiega la EDR a raggiungere l’intensità massima.

33. Innervazione • La parte secretoria della ghiandola sudoripara è provvista di fibre nervose simpatiche ampiamente ramificate, alcune delle quali si estendono fino alle zone dermali del dotto. • Anche se la trasmissione post-gangliare simpatica è di norma adrenergica (NA come neurotrasmettitore), quella relativa alla secrezione di sudore è colinergica (ACh come neurotrasmettitore). • I neuroni pre-gangliari responsabili della secrezione di sudore si accompagnano, a livello periferico, alle altre fibre nervose simpatiche provenienti dal corno laterale del midollo spinale (da C8 a L2) ipsilateralmente attraverso il tronco simpatico.

34. Controllo • Stimolazioni elettriche dell’ipotalamo paraventricolare e dell’area posteriore dello stesso è seguita da vasocostrizione, piloerezione e secrezione di sudore. Dall’ipotalamo le fibre “simpatiche” attraverso il tegmento e la formazione reticolare raggiungono ipsilateralmente il corno laterale del midollo spinale. • Esistono due principali fonti cerebrali di EDA: • 1.EDA 1, costituita da influenze ipsilaterali eccitatorie provenienti dall’amigdala (reazioni di orientamento e difesa) e inibitorie dall’ippocampo (inibizione comportamentale) mediata dalle aree termoregolatrici dell’ipotalamo, concomitante a fattori emozionali. • 2.EDA 2, costituita da influenze controlaterali provenienti dai gangli della base e dalle aree corticali premotorie, concomitante alla preparazione di azioni motorie specifiche. • 3.EDA 3, costituita dall’attività modulatrice della formazione reticolare legata alle variazioni dell’arousal generale.

35. Proprietà resistive e capacitive della pelle • Una resistenza variabile costituita dallo strato corneo. • Una resistenza fissa costituita dalla barriera dell’epidermide. • Resistenze costituite dai dotti delle ghiandole sudoripare. • Una resistenza fissa e bassa costituita dalla parte inferiore dell’epidermide, dal derma e probabilmente dall’ipoderma. • Le membrane della parte secretoria delle ghiandole sudoripare, data la loro permeabilità selettiva a determinate specie ioniche, accumulano e separano cariche (ioni) come dei condensatori.

36. Meccanismi • La maggior parte dell’EDA avviene nel derma o negli stessi dotti sudoripari. La cavità del dotto ha infatti un potenziale negativo rispetto al tessuto circostante che dà origine al potenziale cutaneo. I dotti sono in genere pieni sino allo strato germinativo; è questa quantità statica di sudore che determina il livello tonico dell’EDA, cioè il SCL e il SPL. • Se il sudore contenuto nel dotto viene spinto temporaneamente verso l’alto da un aumento del tono simpatico nell’attività secretiva della ghiandola, si osserva un aumento della conduttività (SCR) ovvero un aumento della negatività (SPR). Non è necessario che il sudore raggiunga la superficie della pelle per distinguere una SCR o una SPR. • il tipo di dispersione del sudore successivo al all’innalzamento nel dotto modifica la morfologia della risposta. Una graduale diffusione del sudore sullo strato corneo produce una SPR caratterizzata da un aumento transitorio di negatività (risposta unifasica) e una SCR caratterizzata da un lento recupero. Un riassorbimento più attivo del sudore attraverso un cambiamento nella membrana selettiva del dotto produce una SPR caratterizzata da una iniziale fase negativa ed una successiva fase positiva (risposta bifasica) e una SCR a recupero più rapido

37. FREQUENZA CARDIACA (FC)‏ Elettrocardiogramma (ECG): registrazione a livello epidermico dell’attività elettrica del muscolo cardiaco. L’onda depolarizzante origina nel nodo seno-atriale e si propaga, attraverso tessuti ad alta conducibilità, alle altre fibre muscolari. L’intensità, la direzione e il verso dell’onda depolarizzante sono rappresentate da un tracciato tipico. La frequenza cardiaca viene stimata in base al tempo che intercorre tra un’onda R e l’altra.

38. Il cuore….

39. TEMPERATURA CUTANEA PERIFERICA Le mani fredde e il pallore sono dovuti alla riduzione del lume dei vasi sanguigni periferici (vasocostrizione). Ad una attivazione simpatico-adrenergica che provoca vasocostrizione cutanea corrisponde una attivazione simpatico-colinergica che determina vasodilatazione muscolare. Si registra applicando un termistore sulla porzione distale (temperatura cutanea distale) di un dito o sull'eminenza ipotenare della mano (temperatura cutanea periferica).

40. Segnale sinusoidale

41. Conversione analogico-digitale

42. Campionamento del segnale

43. Sottocampionamento

46. Physiological Changes in the Flight-or-Fight Response Organ Change Pupils of the Eye Enlarge to facilitate greater acuity to see danger and escape routes Brain Increased blood flow, increased metabolism of glucose, focusing more intense, fatiguing thoughts Heart Increased heart rate and vasospasm for risk of stroke and heart attack Lungs Increased respiratory rate, dilation of bronchi, increased oxygen supply to enable rigorous physical response to attack Liver Increased glucose production via gluconeogenesis which depletes energy reserve Muscles Increased breakdown of glycogen to glucose for immediate energy, increased residual tension causing neurons behavior, irritability and discomfort Fat tissue Increased breakdown of stored fat, more fatty acids in the bloodstream increasing heart disease risk Digestion Increased acidity and decreased motility causing discomfort, possible constipation (at first) followed by diarrhea (if reaction is severe)‏ Excretory Neuron stimulation of the bladder producing the urge to urinate in spite of the fact that urine flow is reduced Lymph tissue Increased release of T cells and natural killer cells depleting the reserves thus decreasing immune function Skin Decreased blood flow causing cold hands/feet Sweat Glands (mouth, throat)‏ Increased sympathetic nervous response causes sweating and hyperhydresis Salivary Glands Decreased flow of saliva causing thicker, sticky, dry mouth "cotton mouth"

47. Stress oggettivi: Calcolo aritmetico (MAT)‏ Compiti di memoria Iperventilazione forzata (manovra di Valsalva Somministrazione di rumori molto forti (90 dbl)‏ Cold pressor test Video game Diapositive o filmati CPM 47 (in versione tradizionale o computerizzata

48. MENTAL ARITHMETIC TASK: È un compito di calcolo mentale nel quale al soggetto è richiesto di eseguire consecutivamente la sottrazione di un numero di due cifre da un altro di tre, ad esempio del numero 13 a partire dal numero ottenuto in ogni successiva sottrazione a partire dal numero 1007 per tutti e quattro i minuti della fase di stress.

49. STRESS SOGGETTIVO: Consiste nel chiedere al soggetto di parlare, per tutti e quattro i minuti della fase di stress, di un argomento che sia risultato rilevante dall’anamnesi e dal colloquio clinico, in modo tale da creare una condizione di “attivazione” neurovegetativa. In taluni casi è possibile intervenire con quesiti e richieste di precisazioni per favorire lo sviluppo di un’adeguata immedesimazione nel compito richiesto.

50. APPLICAZIONI DEL PROFILO PSICOFISIOLOGICO DI STRESS • Nella valutazione iniziale del caso, riesce a dare informazioni sullo stato attuale e relativo ai mesi precedenti, sulla reattività allo stress, e sull’esaurimento delle risorse emozionali. • E’ un utile strumento per la verifica dell’andamento del caso, ossia per vedere durante il trattamento la presenza, l’entità e la direzione di eventuali miglioramenti. • A termine del trattamento per una migliore valutazione dei risultati conseguiti, e durante il follow-upper testare l’effettivo consolidamento di essi. Va da sé che il criterio di successo di un intervento terapeutico deve passare per tutti i tre maggiori sistemi di risposte (cognitivo, comportamentale e psicoficofisiologico)‏ per avere una reale significatività clinica.