课题：颅脑损伤病人的护理

1. 课题：颅脑损伤病人的护理 • 目的与要求 • 1、了解各类颅脑损伤的分类、损伤机制 • 2、熟悉各类颅脑损伤的临床表现 • 3、理解各类颅脑损伤的处理原则 • 4、掌握颅底骨折病人的五官护理，掌握颅脑损伤病人的病情观察要点

2. 教学重点与难点 • 1、头皮撕脱伤的急救处理，脑脊液漏的治疗要点。 • 2、脑挫裂伤的诊断及表现，颅内血肿的分类，各型颅内血肿的特点 • 3、颅底骨折病人的五官护理，颅脑损伤病人的病情观察要点和昏迷的护理

3. 头皮损伤 • 一、解剖概要：头皮分五层. • 头皮损伤损伤的特点: • 1)损伤的部位常是着力部位,损伤的类型和程度可推断外力的大小和性质。 • 2）头皮血运丰富，裂伤后失血严重。 • 3）头皮抗感染和愈合能力较强，一旦感染可向深部蔓延，引起骨髓炎。 • 4）头皮伤均由直接暴力所致。

4. 二、头皮损伤的类型 • 一）头皮血肿 • 头皮血肿的类型和鉴别要点 • 血肿类型 血肿部位 软硬度 血肿范围 • 皮下血肿 皮下组织 较硬无波动 头皮挫伤的中心 • 帽壮腱膜下 帽壮腱膜与骨膜 软波动显 可蔓全头不受颅缝限制 • 骨膜下血肿 骨膜与颅缝间 张力大有波动 边缘不超颅缝 • 二）头皮裂伤 • 三）头皮撕脱伤

5. 颅骨骨折 • 一、概述：颅骨骨折(skull fracture) 颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。

6. 二、颅底骨的特点：颅底骨的两侧有对称、大小不等的骨孔和裂隙，有脑血管和神经由此出入颅腔。颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，颅底骨折时易撕裂硬脑膜，导致血管和神经的损伤。常由间接暴力所至。二、颅底骨的特点：颅底骨的两侧有对称、大小不等的骨孔和裂隙，有脑血管和神经由此出入颅腔。颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，颅底骨折时易撕裂硬脑膜，导致血管和神经的损伤。常由间接暴力所至。

7. 三、临床表现和诊断 • 一）颅盖骨折： • 线型骨折；有压痛， • 凹陷性骨折：可扪及下陷区，易合并脑伤，出现偏瘫，失语，癫痫 • 二）颅底骨折：临床特点

8. 颅底骨折的临床表现 • 骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经 摄片的体位 • 颅前窝 鼻漏 眼眶球结膜下 嗅、视神经 瓦特氏位 • 颅中窝 鼻或耳漏 乳突区（Battle) 面听神经 颏顶位 • 颅后窝 无 乳突部咽后壁 少见 额枕位

10. 颅底骨折病人在判断时应注意 • 1 有无脑损伤（原发性昏迷）； • 2 有无颅底骨折的相应体征； • 3 有无相邻颅神经的损伤。

11. 四、治疗 • 线型骨折 :关键在于处理并发症 • 凹陷骨折：以手术为主。 • 颅底骨折：患侧卧位，严格使用抗生素和破伤风，严禁冲洗堵塞耳鼻，严重可手术治疗。

12. 脑损伤 • 脑损伤：脑膜、脑血管、脑神经的损伤 • 一、脑损伤的分类 • 1 根据脑损伤病理改变的先后分原发性和继发性脑损伤 • 2 根据伤后脑组织是否与外界相通分开放性和闭合性脑损伤

13. 二、脑损伤的机理 • 一）直接暴力： • 加速损伤；减速损伤；挤压伤。 • 二）间接暴力：常见的有三种情况 • 坠落时两足或臀部着地 • 外力作用于躯体某部，引起躯体的突然加速运动 • 胸腹挤压伤

14. 脑挫裂伤 • 脑挫裂伤(cerebral contusion and laceration)包括脑挫伤和脑裂伤，挫伤的软脑膜完整，脑裂伤是软脑膜血管和脑组织都有破裂。 • 一、病理生理 • 二、临床表现和诊断 • 一）意识障碍：最突出的表現，伤后立即出现。 • 二）头疼呕吐 • 三）局灶症状和体征 • 四）颅内压增高和脑疝 • 五）脑干损伤：持续昏迷，生命体征紊乱，高热。

15. 三、脑挫伤的治疗原则 • 一）非手术治疗：为主要治疗 • 1、一般处理：卧床休息，床头抬高15~30；保持呼吸道通畅，营养支持，防止感染；维持水电平衡；对症处理。 • 2、防止脑水肿 • 3、促进脑功能恢复 • 二）手术治疗：脑减压术，脑挫伤病灶清除。

18. 颅内血肿 • 颅内血肿(intracranial hematoma)是危险却可逆的继发性病变。 • 分类 • 1.按解剖分：硬膜外血肿 • 硬膜下血肿 • 脑内血肿 • 2.按时间分：特急性：< 3h • 急 性: < 3d • 亚急性: > 3d,< 3w • 慢 性：> 3w • 3.按数量分：单发，多发。

20. 硬膜外血肿 • 一、概述 • 硬膜外血肿(epidural hematoma EDH) • 出血积聚于颅骨与硬脑膜之间，硬膜外血肿可发生于任何年龄，15~30岁多见，血肿多见于颞部，额部和颞顶部，脑膜中动脉的主干出血，血肿多在颞部，可向额或顶部扩展，前支出血向额顶部发展，后支出血向颞顶部发展，硬膜外血肿大多属于急性。

23. 硬膜外血肿占颅脑损伤之1-3%，外伤性颅内血肿的 25-30% 。 • 急 性: 85 % , • 亚急性: 12 %， • 慢 性: 3 % 。

24. 二、临床表现：症状取决于血肿的部位和扩展速度。二、临床表现：症状取决于血肿的部位和扩展速度。 一）意识障碍：典型的意识障碍有中间清醒期，并渐次加重。 二）颅内压增高及脑疝表现：幕上血肿大于20ml，幕下血肿大于10ml，可引起高颅压症状 三）CT：助于诊断。 C T:梭形高密度影。 三、治疗：一但确诊，立即手术。

28. 硬膜下血肿 • 硬膜下血肿(subdural hematoma SDH) 出血积聚在硬脑膜下腔，急性硬膜下血肿，多见于额颞部，多见减速损伤，出血来自撕裂的脑实质血管，中间清醒期不明显。 • .CT：新月形高密度影

29. 硬膜下血肿占颅脑损伤的5-6% , 颅内血肿的50-60% 。 • 多 发: 30% ， • 双 侧: 20% , • 急 性: 70% , • 亚急性: 5%， • 慢 性: 25% 。

30. 脑表面小动脉、静脉出血

34. 慢性硬膜下血肿 • 发病机理 • 轻微头外伤（>50岁）→蛛网膜损伤 • →蛛网膜囊肿,其内桥静脉出血→血肿。 • 血肿液化、溶解→包膜, 外包膜出血， • 血液FDP↑,出血不凝→血肿渐长→RICP。

35. 慢性硬膜下血肿 • 伤后三周开始出现症状，造成此类血肿的外力较小，有些无明确的外伤史，好发于老年人。慢性硬膜下血肿其临床表现可归纳三种类型：1）以颅内压增高为主；2）以智力和精神障碍为主；3）以病灶症状为主。

37. 脑内血肿 • 脑内血肿(intracerebral hematoma ICH) • 1）浅部血肿：较多见，出血来自挫裂的脑皮质血管破裂，在血肿表面可见到不同程度的脑挫裂伤，常与急性硬膜下血肿同在，多位于颞叶额叶靠近脑底的部位。 • 2）深部血肿系脑深部血管破裂所致，脑表面无明显损伤或轻度损伤，触诊可有波动感。脑内血肿以进行性意识障碍为主，血肿累及重要功能区，可出现偏瘫，失语，癫痫等。CT系阳性体征，确诊需手术治疗。

39. 颅脑损伤的护理 • 一、护理评估 • 一）健康史：了解受伤过程，意识障碍的程度和时间，有无脑脊液耳鼻漏，了解现场急救的情况。 • 二）身体状况：了解病人伤后的症状，体征，是开放或闭合损伤，脑伤是原发或继发，意识瞳孔变化。 • 三）心理社会支持：了解病人家属对颅脑损伤和功能恢复的心理反应，了解病人家属对病人的支持能力和程度。

40. 二、护理诊断/问题 1、意识障碍：与脑损伤，颅内压增高有关。 2、清理呼吸道无效：颅脑损伤意识不清有关。 3、有感染的危险：与脑脊液漏有关。 4、知识缺乏：缺乏脑脊液的体位要求和防感染的知识。 5、有废用综合征的危险：与肢体功能障碍，长期卧床有关。 6、潜在并发症：颅内压增高，癫痫

41. 护理措施 1、保持呼吸道通畅,防止误吸：体位，清出呼吸道分泌物，开发气道，必要时置口咽通气管或气管插管，预防感染。 • 2、加强营养：行肠内、肠外营养。

42. 3、并发症的预防和护理： • 压疮、泌尿系统感染、肺部感染、暴露性角膜炎、废用综合征

43. 4、消除脑水肿，预防和处理颅内压增高和脑疝。4、消除脑水肿，预防和处理颅内压增高和脑疝。 • 1）体位：抬高床头15~30。 • 2）病情观察和记录：注意意识、瞳孔、生命体征和神经系统病症的变化。

44. 生命体征的观察：两慢一高，脑疝，中枢性高热，合并其他脏器的损伤。 瞳孔变化：注意两侧瞳孔的形状， 大小及对光反应，有无脑疝和脑干损伤的特征。 锥体束征：

45. 3）作好伤口和引流管的护理 • 脑室引流管按脑室引流病人的护理进行。血浆引流管应低于创腔。

46. 5、其他并发症的观察与处理 • 1）蛛网膜下腔出血 • 2）外伤性癫痫 • 3）消化道出血

47. 6、脑脊液漏病人的护理 • 1）、 患侧卧位，保持鼻腔耳道清洁 • 2）、记录脑脊液漏出量 • 3）、避免用力咳嗽、打喷嚏等 • 4）、 禁冲洗和填塞，严禁在鼻腔吸痰和安置胃管。 • 5）、 观察感染迹象和使用抗生素