Akutne i hronične komplikacije dijabetes melitus-a

1. Akutne i hronične komplikacije dijabetes melitus-a Doc dr Mirjana Milšević-Tošić

2. MANJAK INSULINA

3. AKUTNE KOMPLIKACIJE DM • Dijabeticna ketoacidoza • Hiperosmolarna koma • Laktatna acidoza • Hipoglikemija - jatrogena • Terapija insulinom • Terapija oralnim hipoglikemicima

4. MK oksaloacetat Citrat Citrat -oksidacija (2) Acetil CoA Tiolaza CoA Acetoacetil CoA AcetilCoA HMG CoA sintetaza CoA HMG CoA HMG CoA liaza AcetilCoA -HBDH -hidroksibutirat NADH NAD+ MITOHONDRIJE Acetoacetat Aceton KETOGENEZA-FORMIRANJE KETONSKIH TELA U JETRI

5. NAD+ Sukcinat tiokonaza = gubitak GTP-a NADH -Hidroksibutirate Acetoacetat Sukcinil CoA -Hidroksibutirat dehidrogenaza TCA ciklus CoA transferaza CoA Sukcinat 2 Acetil CoA Acetoacetil CoA Tiolaza OKSIDACIJA KETONSKIH TELA U EKSTRAHEPATIČNIM TKIVIMA (MIŠIĆ, SRCE, BUBREG I CNS) Enzimski kapacitet za razgradnju ketonskih tela - do 70 mg/100 ml krvi

6. DIJABETIČNA KETOACIDOZA (DKA) • Hiperglikemija > 14 mmol/l • Ketonemija ( RF< 0,2 mmol/l) • Ketoacidoza: do 20 mmol/l • Pojačan nastanak acetil-CoA • Ubrzana lipoliza • Nemogučnost iskoriščavanja acetil-CoA • Poremečaj metabolizma masti i ugljenih hidrata • Nedostatak oksaloacetata • nema glikolize • pojačana glukoneogeneza • Nemogučnost uključivanja u sintezu MK zbog nedostatka NADPH

7. HIPEROSMOLARNA KOMA • Kod dijabetesa tipa II • Visoke koncentracije glukoze > 35 mmol/l • Bez ketoacidoze • Dovoljno endogenog insulina da spreci lipolizu ali nedovoljno za homeostazu glukoze • Visoka koncentracija glukoze i poremecaj osmotske ravnoteze ostecuju funkcije CNS i dovode do poremecaja svesti

8. HIPERGLIKEMIJSKA HIPEROSMOLARNA KOMA

9. LABORATORIJSKI NALAZI KODKETOACIDOZE HIPEROSMOLARNE KOME • Glukoza 35 mmol/l 60 mmol/l • Ketonska tela > 15 mmol/l normalna/ blago povišena • Urea > 15 mmol/l 55 mmol/l • Kreatinin >150 μmol/l 400 μmol/l • Osmolalnost plazme 323 mOsm/kg 350-450 mOsm/kg

10. LAKTATNA ACIDOZA • METABOLIČKA ACIDOZA • LAKTAT > 5 mmol/l (RF 1-1,8 mmol/l) • Disbalans izmedju produkcije i reutilizacije laktata • Uzroci: • Smanjena perfuzija tkiva – tkivna hipoksija • Usporena oksidacija piruvata • Smanjena aktivnost piruvat dehidrogenaze • Veca kolicina piruvata se redukuje do laktata • Otežana glukoneogeneza u jetri

11. LAKTATNA ACIDOZA

12. HRONIČNE KOMPLIKACIJE DM • Neenzimska glikozilacija proteina (enzima, lipida, DNK) • Neenzimsko vezivanje glukoze za proteine • Hemoglobin • Albumin • Apolipoproteini • Imunoglobulini • Reakcija karbonilne grupe glukoze i slobodne amino grupe proteina • N terminalna amino grupa valina • ξamino grupa lizina proteinskog lanca • Produkti glikozilacije • Rani • Krajni –odmakli

13. MEHANIZAM NASTANKA GLIKOZILIRANOG HEMOGLOBINA

14. STVARANJE AGE PROIZVODA (ADVANCED GLYCATION ENDPRODUCTS)

15. GLIKOZILACIJA PROTEINA • α kristalin → katarakta • Imunoglobulin G → smanjena otpornost, česte infekcije • Apolipoprotein B → smanjen afinitet LDL čestica za receptore • Modifikacija proteina sa AGE • Ireverzibilna → akumuliraju se • Strukturne promene : kolagen • Promene na bazalnim membranama krvnih sudova • Periferni krvni sudovi • Glomerulski kapilari

16. SORBITOLSKI PUT (POLIOLSKI PUT) • GLUKOZA SLOBODNO ULAZI U ČELIJE ZA KOJE TRANSPORT NE ZAVISI OD INSULINA • ALDOLAZA-REDUKTAZA VISOK Km ZA GLUKOZU • Sorbitol – osmotski aktivna substanca • Katarakta kod dijabetičara PROCES KONVERZIJE GLUKOZE U SORBITOL .

17. MIOINOZITOLSKI PUT • . VISOK NIVO SORBITOLA INHIBIRA ULAZAK MIOINOZITOLA U ĆELIJE -smanjena aktivnost Na/K ATP aze -smanjena nervna sprovodljivost -inhibitori aldoza reduktaze je popravljaju .

19. HEKSOZAMINSKI PUT

20. KLINIČKE MANIFESTACIJE HRONICNIH KOMPLIKACIJA DM • Angiopatija • Retinopatija • Neuropatija • Nefropatija • Infekcije • Hiperlipoproteinemije i ateroskleroza

21. ANGIOPATIJE • MAKROVASKULATORNE PROMENE • Oboljenja koronarnih, cerebrovaskularnih i perifernih krvnih sudova • MIKROVASKULATORNE PROMENE • Oči – retinopatije • Bubreg - nefropatije

22. RETINOPATIJE • VODEČI UZROK SLEPILA U RAZVIJENIM ZEMLJAMA • PROGRESIVNA DISFUNKCIJA KRVNIH SUDOVA RETINE • 33% DIJABETIČARA IMA SIMPTOME • DIJABETIČARI -25 PUTA VEČE RIZIK ZA NASTANAK RETINOPATIJE . .

23. RETINOPATIJE Normalan nalaz Nalaz kod dijabetske retinopatije

24. NEUROPATIJE • Senzorna neuropatija • Gubitak osečaja bola i pritiska • Autonomna neuropatija • Dovodi do gastrointestinalni, genitourinarnih, kardiovaskularnih i seksualnih disfunkcija • Suvoča kože, nastanak fisura • Impotencija • Ulcus sruris 55-75% AMPUTACIJA DONJIH EKSTREMITETA ZBOG DIJABETESA 50% PREVENTABILNO

25. NEFROPATIJE • Dijabetes –vodeći uzrok oštećenja funkcije bubrega • 40% kod tipa 1 i 20% kod tipa 2 • Oštećenje glomerula - glomeruloskleroza • strukturne promene bazalne membrane • povećana sekrecija citokina i faktora rasta • povećana sinteza proteina ekstracelularnog matriksa • Povećana propustljivost – proteinurija • Mikroalbuminurija 30-300 mg/24h

26. ATEROSKLEROZA-HIPERLIPOPROTEINEMIJE • Smanjena aktivnost lipoprotein lipaze • Porast triglicerida • Hilomikronemija • Pojacana sinteza triglicerida I holesterola u jetri (tip II) • Pojacana sekrecija VLDL • Talozenje u hepatocitu • HDL frakcija nascentnog holesterola snizena