Vorlesung Neurologie SS 2006 Metabolische Syndrome

1. Vorlesung NeurologieSS 2006Metabolische Syndrome G. Arendt Neurologische Klinik des UKD

2. Übersicht über die metabolischen Syndrome • Hepatische Enzephalopathie • Urämische Enzephalopathie • Dysequilibrium-Syndrom • Funikuläre Myelose • Akute, intermittierende Porphyrie • Endokrine Erkrankungen • Leukodystrophien

3. Mitochondriale Erkrankungen • MELAS-Syndrom • MERFF-Syndrom • Leber´sche hereditäre Opticusneuropathie

4. Hepatoportale Enzephalopathie • Pathophysiologie: Bildung von Kollateralkreisläufen mit intra- und extrahepatischen Anastomosen  toxische Substanzen (NH3) aus dem Darm erreichen das Gehirn; NH3 ist direkt toxisch, aber führt auch über eine gesteigerte Glutaminproduktion zu einem Mangel an -Ketoglutarsäure im Zitratzyklus und somit zu einer Beeinträchtigung der aeroben Glykolyse. Auch toxische Spaltprodukte aus dem Aminosäurestoffwechsel führen zur Hemmung der Decarboxylierung wichtiger Aminosäuren.

5. Chronische hepatische Enzephalopathie • Pathophysiologie: Akkumulation von Mangan in den Basalganglien

6. Hepatoportale / chronische hepatische Enzephalopathie (1) • Symptome: • Psychische Veränderungen • Müdigkeit, emotionale Labilität, depressive Verstimmung, Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus, Antriebsverlust • Manie • Stupor • Asterixis und • Rigor, extrapyramidale Hyperkinesien, Sprechstörung, Enthemmung von Muskeleigen- und Greifreflexen, zittrige Handschrift • EEG-Verlangsamung mit triphasischen Potentialen

7. Hepatoportale / chronische hepatische Enzephalopathie (2)

8. Hepatoportale / chronische hepatische Enzephalopathie (3) • Laborveränderungen: • Erhöhtes Bilirubin, erhöhte Transaminasen in Spätstadien, erniedrigte Cholinesterase, pathologische Gerinnungszeiten und erhöhter Serum-Ammoniak Spiegel (> 200 mg/dl) • cMRT: • Echoanhebungen in den Basalganglien in den T1-Wichtungen infolge der Manganablagerung

9. Hepatoportale / chronische hepatische Enzephalopathie (4) Therapie: • Reduktion der Eiweißzufuhr aber gleichzeitig Aminosäurensubstitution, besonders der verzweigtkettigen AS • Gabe von Laktulose • Schwer resorbierbare Antibiotika zur Darmsterilisierung (z.B. Neomycin)

10. Urämische Enzephalopathie • Symptome bei akutem Nierenversagen: • Delirante Psychose • Epileptische Anfälle • Transiente Hemiparesen • Asterixis • Koma

11. Urämische Enzephalopathie • Symptome bei chronischem Nierenversagen: • Kopfschmerzen • Stimmungsschwankungen • Reizbarkeit • Merkfähigkeitsstörungen • Ein- und Durchschlafstörungen • Epileptische Anfälle • Sensomotorische Polyneuropathie (Urämietoxine und Pyruvatdecarboxylasehemmung)

12. Dysequilibriumsyndrom • Pathophysiologie: • Verschiebung des osmotischen Drucks des Plasmas führt zu Einstrom von Flüssigkeit in das Hirngewebe und die Zellen • Symptome: • Übelkeit + Erbrechen, Kopfschmerzen, Benommenheit, Unruhe, Muskelkrämpfe

13. Funikuläre Myelose (1) • Definition und Ätiologie: • Mangel an Vitamin B12 (extrinsic factor)führt zur Entmarkung spinaler Bahnsysteme; es besteht meist eine Kombination mit einer perniziösen Anämie, wobei intrinsic factor infolge von Autoantikörpern gegen Parietalzellen, die ihn bilden, fehlt. Andere häufige Ursachen sind Gastrektomie, Magen-Karzinom, alkohol-toxische Gastritis, selten Dünndarmresorptionsstörungen, Schwangerschaftsperniziosa, Syndrom der blinden Schlinge und Medikamente (Antiepileptika, Cytostatika, Antibiotika, Lachgas u.a.)

14. Funikuläre Myelose (2) • Symptome: • Mißempfindungen in den Händen und Füßen • Spastische Paraparese der unteren Extremitäten mit sensibler Ataxie • Blasenentleerungsstörungen • selten: • Hirnorganisches Psychosyndrom • Paranoide Psychose

15. Funikuläre Myelose (3) • Diagnostik: • Somato-sensibel evozierte Potentiale (SSEP) • Labor: • Makrozytäre, hyperchrome Anämie; hypersegmentierte neutrophile Granulozyten; Vitamin-B12-Spiegel im Blut, ggf. Mitbestimmung von Homocystein, Methylmalonsäure in Blut und Urin, Parietalzell-Antikörper und Schillingtest

16. Funikuläre Myelose (4) • Therapie: • Vitamin B12 Substitution: • eine Woche täglich 1000 g parenteral • sechs Monate 1x wöchentlich 1000 g parenteral • Anschliessend • 1000 g Vitamin B12 alle 1-3 Monate

17. Akute, intermittierende Porphyrie (1) • Epidemiologie und Ätiologie: • Prävalenz: 1:50.000-1:100.000 • Dominante Vererbung, Frauen sind häufiger betroffen, Prädilektionsalter: 3. Lebensjahrzehnt; neurologische Symptome in 50% der Fälle; ursächlich ist ein Defekt der Uroporphyrinogensynthetase; im „akuten Anfall“ Nachweis erhöhter Konzentrationen von -Aminolävulinsäure und Phosphobilinogen im Urin

18. Akute, intermittierende Porphyrie (2) • Pathogenese der neurologischen Symptome: • Mangel an Phosphobilinogen-Desaminase  axonale Schädigung: • im zentralen und peripheren sympathischen Nervensystem • in den peripheren Nerven • im Großhirn • in den Vorderhornzellen

19. Akute, intermittierende Porphyrie (3) • Symptome: • Psychische Auffälligkeiten im Vorfeld • Muskelschmerzen • Periphere Lähmungen (Radialisparese) • Das typische neurologischen Syndrom bei Porphyrie umfasst: • Vegetative Symptome: • Singultus, Obstipation, Koliken, Übelkeit, Erbrechen, Tachycardie, Schweißausbrüche, Oligurie, Amaurosis, Blutdruckkrisen, leichtes Fieber, Leukozytose • Peripher-nervöse Symptome: • Mononeuritis multiplex • Cerebrale Symptome: • Fokale + generalisierte epileptische Anfälle, Hemiparesen

20. Akute, intermittierende Porphyrie (4) • Bekannte Auslöser: • Barbiturate • Sulfonamide • Sulfonylharnstoffe (Antidiabetika) • Pyrazolonderivate • Pethidin • Meprobamat • Chlordiazepam • Antikoagulantien • Hydantoine (Phenytoin) • Steroidhormone • Procain • Chloroform • Quecksilber-, Blei-, Zink-, Phosphor- und Arsenverbindungen

21. Akute, intermittierende Porphyrie (5) • Diagnostik: • Labor: BSG-Beschleunigung, dunkler Urin, Schwartz-Watson-Test positiv (Porphobilinogen), -Aminolävulinsäure, Uro- und Koproporphyrine im Urin, Uroporphyrinogen-1-Synthetase in den Erythrozyten (Genträger !) • Therapie: • Auslöservermeidung • Alkoholverzicht

22. Endokrine Erkrankungen • Koma diabeticum • DD: Insult + Massenblutung • Hypoglykämisches Koma • Addison Krise • Thyreotoxische Krise • Psychosen + Myopathien

23. Leukodystrophien • Definition: seltene Entmarkungserkrankung des zentralen und peripheren Nervensystems, familiäre Häufung • Ätiologie und Pathogenese: fortschreitende, diffuse, symmetrische Entmarkung, insbes. in den Groß- und Kleinhirnhemisphären, meist Beteiligung des Nervus opticus

24. Metachromatische Leukodystrophie • Pathophysiologie: • Genetisch bedingter Mangel an Arylsulfatase A  Speicherung von Cerebrosidsulfat in den Markscheiden des zentralen + peripheren Nervensystems sowie in den Nierentubuli • Symptome: • Spastische Lähmungen, bds. Optikusatrophie, Demenz, Polyneuropathien, ggf. Nystagmus, Taubheit, Ataxie, Hyperkinesen, Epilepsie • Diagnostik: • Elektrophys. US, cMRT, Liquor, Bestimmung der Arylsulfatase A im Urin und in den Leukozyten • Therapie: Keine ! (evtl. Stammzellen)

25. Metachromatische Leukodystrophie

26. Adrenoleukodystrophie • Ätiologie: • Defekt in der -Oxidationskette der Peroxisomen; dadurch Abbaustörung der langkettigen Fettsäuren und Ablagerung im Gewebe; genetischer Defekt im ABCD1-Gen (ATP-binding-cassette Genfamilie D) • Erbgang: • X-chromosomal rezessiv (Position: Xq28) • Symptome: • Beginn im 8. Lebensjahr • Verhaltensauffälligkeiten, Gedächtnisschwäche + Demenz, kortikale Blindheit, Optikusatrophie, Gangstörung, Pyramidenbahnzeichen, Dysarthrie, Dysphagie, Taubheit, epileptische Anfälle + NNR-Insuffizienz • Später • Fatigue, intermittierendes Erbrechen, Hautpigmentierung

27. Adrenoleukodystrophie • Diagnostik: • cMRT: Marklagerveränderungen • Liquor: Proteinerhöhung • Neurographie: demyelin. PNP (Adrenomyeloneuropathie) • Labor: ACTH-Test pathologisch, C22-26-Fettsäuren im Plasma und in den Hautfibroblasten erhöht • Therapie: • Oleinsäuren, diätetische Restriktion langkettiger Fettsäuren

28. Adrenoleukodystrophie

29. Mitochondriale Erkrankungen (1) • Epidemiologie und Ätiologie: • Prävalenz: 12/100.000 • Die mitochondriale DNA ist 10x mehr von stabilen Mutationen betroffen als die nukleäre; Mitochondriopathien manifestieren sich in der Jugend oder im frühen Erwachsenenalter • Symptome: • Myopathie, Muskelhypotonie, psycho-motorische Entwicklungsverzögerung oder Verlangsamung, Sehstörungen, Gedeihstörung, Diabetes mellitus, Hepatopathien, renale Tubulopathien, Anämie, Panzytopenie, Kardiomyopathie

30. Mitochondriale Erkrankungen (2) • Diagnostik: • Labor: CPK, LDH, Laktat (in Ruhe und Belastung) • Muskelbiopsie: histologische + immunzytochemische Aufarbeitung, biochemische Analyse von: Komplex I, II-IV; Zitratsynthase, Coenzym Q10) • Molekulargenetik: Nachweis der häufigsten mtDNA-Mutationen • Bildgebung: cMRT: ischämische Läsionen, Entmarkung im Hirnstamm, Thalamus und in den Stammganglien

31. Mitochondriale Erkrankungen (3) • Therapie: • Keine kausale bekannt • Symptomatische Therapie: • Hochkalorische, kohlenhydratreiche Mahlzeiten • Körperliches Training unterhalb (!) der Leistungsgrenze • Rasche Fiebersenkung bei Infekten (Paracetamol) • Kardiale Kontrolluntersuchungen (rechtzeitige Schrittmacherimplantation bei Reizleitungstörungen)

32. MELAS-Syndrom Mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes • Ätiologie: • Bei mehr als 80% der Betroffenen Punktmutationen an mtDNA 3243

33. MELAS-Syndrom • Symptome: • Belastungsabhängige und schmerzhafte Muskelschwächen • Tonisch-klonische Anfälle • Rezidivierende Insulte • Progrediente Demenz • Seltener • Periodisches Erbrechen • Hypakusis, Makuladegeneration • Diagnostik: • Labor: Laktatazidose • Muskelbiopsie: Coenzym Q-Mangel • cMRT: Verkalkung der Basalganglien, parieto-occ. Marklagerveränderungen

34. MERRF-Syndrom • Myoclonus epilepsy with ragged red fibres • Ätiologie: bei ca. 80% Punktmutationen an mtDNA 8344 • Symptome: • Myoklonien; tonisch-klonische Krampfanfälle, cerebelläre Ataxie, progrediente Demenz • Seltener • Spastik, Optikusatrophie, Schwerhörigkeit, Polyneuropathien

35. MERRF-Syndrom • Diagnostik: • Muskelbiopsie: ragged red fibres • DD: Ramsay-Hunt-Syndrom; Symptome wie bei MERRF, aber keine Demenz

36. Leber´sche Opticusatrophie • Epidemiologie: • Überwigend junge Männer im frühen Erwachsenenalter betroffen; neben einer maternalen Vererbung auch häufig sporadische Fälle • Symptome: • Erst uni- dann bilaterale progrediente, schmerzlose und das zentrale Gesichtsfeld betreffende Visusminderung + cardiale Reizleitungsstörungen • Selten: • Ataxie und Dystonie

37. Die Vorlesung finden Sie als PDF-File unter: www.neuro-hiv.de