Opioidy

1. Opioidy

2. Opioidy grupa leków, które wiążą się specyficznie z różnymi receptorami opioidowymi. Najważniejsze działania to : -analgezja -senność -zmiana nastroju -depresja oddychania -nudności i wymioty -osłabienie motoryki przewodu pokarmowego

3. Działanie farmakologiczne -miejsce wiązania - receptory opioidowe rozmieszczone w oun, ich największe zagęszczenie stwierdza się w układzie limbicznym, wzgórzu, podwzgórzu, ciele prążkowanym, śródmózgowiu i rdzeniu kręgowym. -rozróżniamy następujące receptory opioidowe - mi- analgezja, depresja oddychania, zaburzenia regulacji temperatury, euforia, zobojętnienie, uzależnienie, zwężenie źrenic, bradykardia -kappa- analgezja, uspokojenie, zwężenie źrenic, depresja oddychania, uzależnienie -sigma- dysforia, splątanie, halucynacje, wzrost napięcia mięśni, tachykardia, ( brak działania przeciwbólowego ) -delta- modulacja receptora mi, analgezja, depresja oddychania

5. Analgezja Opioidy łagodzą lub znoszą ból, inne wrażenia jak dotyk, odczuwanie wibracji, wzrok, słuch nie są upośledzone. Ciągły tępy ból znoszony jest lepiej niż ostry, nawracający ( kolki )- odpowiednio duże dawki znoszą każdy ból. Przeciwbólowe działanie nie zmienia funkcji obwodowego aferentnego układu nerwowego ani przewodnictwa nerwowego, opioidy wiążą się z receptorami opioidowymi i zniekształcają je. Siła działania analgetycznego zależy od powinowactwa opioidów do receptorów opioidowych. ( fentanyl działa stukrotnie silniej od morfiny, alfentanyl jest 3-4 krotnie słabszy od fentanylu, sufentanil jest 5-10 razy silniejszy od fentanylu ).

6. Senność, euforia i inne zmiany nastroju Punkt uchwytu odpowiedzialny za te zmiany nie jest znany. Prawdopodobnie istotną rolę odgrywa miejsce sinawe.

7. Zwężenie źrenic Wszystkie opioidy powodują zwężenie źrenic wskutek pobudzającego wpływu na część wegetatywną jądra nerwu okoruchowego. Należy pamiętać, że źrenice rozszerzają się przy ciężkiej hipoksji.

8. Efekt pobudzający Duże dawki mogą spowodować uogólnione drgawki. Mechanizm tego działania nie jest znany. Drgawkom można przeciwdziałać podając nalokson.

9. Depresja oddychania Wszystkie opioidy powodują depresję oddychania, prawdopodobnie wskutek bezpośredniego wpływu na ośrodek oddechowy w pniu mózgu. Jego reakcja na wzrost wartości Paco2 słabnie, ponadto hamowane są ośrodki mostu i opuszki. Depresja oddychania jest zależna od dawki i narasta w miarę jej zwiększania. Klinicznie objawia się : zmniejszeniem częstości oddechu i minutowej pojemności oddechowej, głębokość oddechu zazwyczaj rośnie. Depresja oddychania jest maksymalnie nasilona ok. 7min po podaniu iv, ok. 30min po podaniu im i ok.90min po podaniu sc. Po 2-3 godz. reaktywność ośrodka oddechowego zaczyna powracać.

10. Nudności i wymioty Spowodowane są bezpośrednim pobudzeniem chemoreceptorów okolicy spustowej w polu najdalszym rdzenia kręgowego. Komponent przedsionkowy także odgrywa pewną rolę - częściej występują u pacjentów chodzących niż u leżących. Zapobiec można podając : prometazynę lub droperydol.

11. Sztywność mięśni Opioidy mogą wzmagać napięcie mięśni aż do ich usztywnienia - zwłaszcza mięśnie klatki piersiowej i brzucha. Sztywność obserwuje się zwykle po 60-90sek po zastrzyku dożylnym, lub w chwili utraty przytomności. Sztywność mięśni klatki piersiowej u pacjentów, którzy nie otrzymali środka zwiotczającego może spowodować upośledzenie oddychania i utrudnić prowadzenie oddychania za pomocą maski i worka oddechowego. Sztywność mięśni występuje częściej po podaniu dużych dawek i u pacjentów starszych. Poza sztywnością mięśni mogą się zdarzyć nieprawidłowe skurcze mięśni, które prowadzą do nienormalnych ruchów np. zginania kończyn.

12. Układ krążenia Ich wpływ na układ krążenia jest słaby. Nawet duże dawki nie zmieniają w większym stopniu parametrów krążeniowych u pacjentów zdrowych. Ciśnienie krwi - mogą obniżać poprzez rozszerzenie tętniczek i rozszerzenie naczyń pojemnościowych z zastojem żylnym. Rozszerzenie naczyń prawdopodobnie spowodowane jest : -wpływem na neuroregulację krążenia -bezpośrednim działaniem rozszerzającym naczynia -wtórne rozszerzenie wskutek uwalniania histaminy

13. Częstość skurczów serca -zwykle ulegają zmniejszeniu Prawdopodobnie ujemne działanie chronotropowe uwarunkowane jest ośrodkowo poprzez aktywację hamujących serce impulsów parasympatycznych i sympatycznych. Nieznaczną rolę może odgrywać także bezpośredni wpływ opioidów na węzeł zatokowy.

14. Wpływ inotropowy Opioidy słabo wpływają na mechanikę i kurczliwość mięśnia serca w dawkach stosowanych do znieczulenia.

15. Zużycie tlenu i przepływ wieńcowy Opioidy na naczynia wieńcowe działają słabo lub powodują ich rozszerzenie. Badania wykazały,że opioidy słabo wpływają na zużycie tlenu i na metabolizm mięśnia serca.

16. Przewód pokarmowy Żołądek -produkcja kwasu ulega zmniejszeniu -motoryka słabnie, napięcie w jamie odźwiernikowej i w początkowej części dwunastnicy rośnie Dwunastnica -zmniejsza się wydzielanie żółci i wydzielanie trzustkowe -zwolnieniu ulega trawienie Jelito grube -perystaltyka słabnie lub zanika, napięcie rośnie aż do skurczu spastycznego -napięcie zwieracza odbytu rośnie, odruch defekacyjny słabnie

17. Drogi żółciowe -ciśnienie w drogach zółciowych podnosi się wskutek skurczu zwieracza Oddiego, co powoduje zahamowanie wydzielania żółci Inne mięśnie gładkie Mięśniówka oskrzeli -duże dawki wzmagają napięcie mięśni gładkich oskrzeli i opór w drogach oddechowych -u astmatyka opioidy mogą wyzwolić atak dychawicy Moczowody i pęcherz moczowy -rośnie napięcie skurczów moczowodów i napięcie mięśnia wypieracza pęcherza moczowego ( parcie na mocz ) -rośnie napięcie zwieracza pęcherza moczowego ( zatrzymanie moczu)

18. Skóra -naczynia skórne ulegają rozszerzeniu ( skóra twarzy, szyi i górnej części klatki piersiowej staje się zaczerwieniona i ciepła ) Nerki -działają antydiuretycznie przypuszczalnie poprzez wyzwalanie hormonu antydiuretycznego. Tolerancja i uzależnienie -wielokrotne podawanie prowadzi do tolerancji i uzależnienia fizycznego -charakteryzuje się : skróceniem działania i zmniejszoną intensywnością działania przeciwbólowego, uspokajającego, euforyzującego.

19. Farmakokinetyka Morfina jest wchłaniana z żołądka, jelit, błony śluzowej nosa, dróg oddechowych, po podaniu podskórnym i domięśniowym. Po podaniu dożylnym działanie morfiny pojawia się natychmiast, spowodowane jest prawdopodobnie wpływem na receptory mi. Tylko 1/3 dawki wiąże się z białkami, reszta gromadzi się w narządach miąższowych. Metabolizm następuje dzięki sprzęganiu z kwasem glukuronowym w wątrobie. Morfina wydalana jest przez nerki i z żółcią.

20. Fentanyl Działa znacznie silniej przeciwbólowo od morfiny, ale czas działania jest krótszy. Wskutek redystrybucji krótko po podaniu dożylnym 3-30ug/kg mc stężenie obniża się do 20% wartości wyjściowej ( ok. 5min. ). Ponawianie dawek lub duże dawki prowadzą do kumulacji. Fentanyl jest dobrze rozpuszczalny w lipidach, mimo silnego wiązania z białkami krwi ( 70% ) szybko przenika do mózgu i innych tkanek ( zwłaszcza tłuszczowej ). Fentanyl podlega metabolizmowi w wątrobie, a jest wydalany głownie przez nerki ( ok. 10% w postaci wolnej ).

21. Alfentanyl Działa szybciej i krócej od fentanylu, a jego działanie przeciwbólowe jest 3-4 krotnie słabsze. Jego krótszy okres działania wynika przede wszystkim z mniejszej objętości dystrybucji,krótszego okresu połtrwania i słabszego wiązania z receptorami opioidowymi. W osoczu łączy się z białkami w 92%. Metabolizm następuje w wątrobie , a wydalany jest przez nerki w 70%.

22. Sufentanyl Jest dłużej działającą pochodną fentanylu o około 10-krotnym silniejszym działaniu analgetycznym. Łączy się z białkami krwi w 92.5%. Przemiana odbywa się głownie w wątrobie i jelicie cienkim, a wydalany jest ze stolcem i moczem.

23. Przeciwdziałanie opioidom Nalokson jest czystym antagonistą opioidowym. Ma duże powinowactwo do receptorów mi i kappa. Można podawać dożylnie i domięśniowo. Po podaniu dożylnym dawki 0.4-0.8 mg depresja oddechowa ustępuje w ciągu 1-2min. ( ustępuje także działanie uspokajające i przeciwbólowe ). Dawka początkowa wynosi 1 ug/kg mc

24. Remifentanyl Jest czystym agonistą receptora mi. Jest szybko rozkładany przez esterazy tkankowe i osoczowe do nieczynnych metabolitów. Ma najkrótszy czas działania ze wszystkich opioidów. Jego siła działania analgetycznego jest 15-krotnie większa od fentanylu. Charakteryzuje go mała zdolność do kumulowania się - bez obawy może być podawany w ciągłym wlewie.

25. Lewallorfan Nie jest wyłącznie antagonistą, sam ma również właściwości opioidów. Lek podaje się początkowo w dawce 1mg, a w zależności od efektu powtarzamy w odstępach 3 minutowych podając 0.5mg. Działanie pojawia się po 1-3min od podania.