1 / 58

DR. Gheorghevici T. Ş tefan sub coord . Sef lucr.Dr . Sirbu Paul

Politraumatisme. DR. Gheorghevici T. Ş tefan sub coord . Sef lucr.Dr . Sirbu Paul. Definitie.

kira
Télécharger la présentation

DR. Gheorghevici T. Ş tefan sub coord . Sef lucr.Dr . Sirbu Paul

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Politraumatisme DR. Gheorghevici T. Ştefansub coord. Seflucr.Dr. Sirbu Paul

  2. Definitie • Sindrom de injurie multipla (mai multe regiuni ale corpului si organe interne – craniene, toracice, abdominale), de mare severitate (ISS > 17), ce genereaza raspuns sistemic traumatic implicand disfunctia sau incetarea activitatii unor organe sau sisteme ce nu au fost in mod direct implicate in traumatism.

  3. Polilezat = mai multe leziuni traumatice • Polifracturat = mai multe fracturi • Ranit grav = pacient cu o leziune care netratata prezinta risc vital

  4. Cauză majoră de mortalitate în primele 4 decade de viaţă Committe on Trauma Research: Injury in American. Washigton DC, National Academy Press,1986 • Costuri apreciate în termeni de • Tratament şi recuperare • Pierderea productivităţii

  5. Abordare in politraumatisme • Acces la ingrijire • Ingrijire prespitaliceasca • Ingrijire in spital • Recuperare

  6. Etiologie • VARSTA MEDIE 30-40 DE ANI • CAUZE: • 60 % ACCIDENTE RUTIERE • 30% CADERI DE LA INALTIME • 10% ALTE CAUZE • Majoritatea traumatismelor seara, noaptea 1/3 la sfarsitul saptamanii

  7. 1.RUTIER ( pieton, pasager, sofer ) 2.CADERE DE LA INALTIME ( suicid, accident ) 3.ACCIDENTE DE MUNCA 4.SPORTIVE (viteza, de apa, iarna) 5.CALAMITATILE NATURALE 6.AVIATICE 7.FEROVIARE 8.RAZBOI

  8. SEDIUL SI FRECVENTA LEZIUNILOR • CRANIU SI COLOANA CERVICALA (50%) • TORACE (10-50%) • ADDOMEN (5-25%) • COLOANA VERTEBRALA (5-25%) • BAZIN SI MEMBRE(50-70%)

  9. Pietonii – craniul + gamba • Motociclistii – gamba si coloana vertebrala • Conducatorii auto – leziuni toraco-pulmonare, craniene, vertebro-medulare, facturi ale femurului, etc • Caderi de la inaltime – polifracturati • Accidente de mina – fracturi ale coloanei si bazinului • Accidente industriale – fracturi ale membrelor, zdorbiri ale membrelor superioare si inferioare

  10. AGENTI TRAUMATICI 1.Factori MECANICI + Sindrom de strivire (crush) 2.FIZICI – Sindrom de decompresie (aer, apa) 3.CHIMICI 4.TERMICI 5.TERMONUCLEARI ( mecanici + termici + nucleari + chimici)

  11. Anatomiepatologica • Politraumatisme cu predominantacranio-spinala • Fracturi ale craniului, coloaneivertebrale , • Lez. ale creieruluisimaduvei • Politraumatisme cu predominantatoracica • Lez. ale CAS, plamanului, cutieitoracice, diafragmului • Lez. cardio-pericardice • Politraumatisme cu predominantaabdominala • Leziniorganice multiple, leziuni ale vaselormari, dezinsertii ale mezourilor, etc

  12. Fiziopatologie

  13. PROTOCOL DE RESUSCITARE CARDIO- PULMONARA IN CONDITIILE UNUI POLITRAUMATIZAT CU FUNCTII VITALE ALTERATE • PRIMIREA DEPARTAMENTUL • BOLNAVULUI DE URGENTA • DESOCARE • bineechipat • Echipa medico-chirurgicalaantrenata • Echipapluridisciplinara • SCOP: • Stabilireaurgenteiterapeutice-Tratament • Bilantullezionalcomplet.

  14. GAZE SANGVINE EKG EXAMENE PARACLINICE VOLUM CIRCULANT RESPIRATIE CIRCULATIE MONITORIZARE - LABORATOR BIOCHIMIE - SONDA URINARA -CATETER NAZO-GASTRIC - PRES. VENOASA CENTRALA CAI AERIENE RESUSCITARE CARDIO-PULMONARA - VOLUM CIRCULANT - PIERDERI SANGVINE - MASA TRANSFUZATA OXIGEN MASCA IOT DIAGNOSTIC SI TRATAMENT RADIOGRAFII TORACE, ABDOMEN PELVIS, COLOANA IMAGISTICA SPECIALA : ECO, CT , RMN, EXAMEN CLINIC

  15. Evaluarea – Scorul Glasgow 1. Manifestările globilor oculari Ochii se deschid spontan 4pct. Ochii se deschid la comandă verbală 3pct. Ochii se deschid la stimuli dureroşi 2 pct. Nu se deschid 1 pct. 2.Cel mai bun răspuns motor Răspunde la comenzi simple 6 pct. Localizează durerea 5 pct. Se retrage la durere 4 pct. Flexie inadecvată la durere 3 pct. Postură decerebrată 2pct. Fără răspuns 1   3.Cel mai bun răspuns verbal Orientat spaţio-temporar 5 pct. Confuz 4 pct. Vorbire neinteligibilă 3 pct. Sunete neinteligibile 2 pct. Fără răspuns 1 pct.

  16. ISS Injury Severity ScoreInjury Severity Scorepunctaj de la 1 la 5 sau 6 sisteme de organe • SNC • APARATUL RESPIRATOR • AP.CARDIO-VASCULAR • LEZIUNI ABDOMINALE • MEMBRE • TEGUMENTE

  17. Codul de severitate • Minor • Moderat • Sever (fara risc vital) • Sever (cu risc vital) • Critic (supravietuire incerta) • Fatal (deces la sosire)

  18. SUMA PATRATELOR PRIMELOR TREI PUNCTAJE VALORI POSIBILE INTRE 0 –75 PUNCTE. P² 1 + P² 2 + P² 3 ISS :

  19. EVALUAREA GRADULUI DE RISC

  20. Evaluareapacientuluipolitraumatizat • EX.CLINIC general + aparate • ECOGRAFIE abdomino-pelvina • CT, RMN • ANGIOGRAFIE • RX STANDARD ( pulmonara, abdominala) • INVESTIGATII DE LABORATOR • EKG

  21. 4investigatii in urgenta : • Rg.toracicade fata • Rgcervicala de profil • Rg. bazin de fata • Ecografiaabdominala

  22. MESS > 7 – amputatie in focar deschis Scara MESS - Mangled Extremity Severity Score

  23. SIRS, MODS sialtelucruri de care ne temem

  24. Evolutienaturala • Faza acuta (de resuscitare) = 1-3 ore • Faza primara (de stabilizare) = 3-72 ore • Faza secundara (de regenerare) = 3-15 zile • Faza tertiara (de recuperare) = >15 zile

  25. SECVENŢA CORECTĂ DE ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ A TRAUMATIZATULUI • Evaluarea iniţială - examinarea primară rapidă • Se încep manevrele de reanimare • Examinarea secundară detaliată • Teste paraclinice pentru stabilireadiagnosticului • Reevaluarea cât mai frecventă a pacientului • Măsurile de îngrijire definitivă

  26. “… as any good orthopaedist knows, resuscitating the heart is important because it pumps blood to the bones.” -- Chip Routt

  27. Faza acuta (de resuscitare) Primul ajutor preclinic la locul accidentului • Degajarea accidentatului • A - eliberarea căilor aeriene (atenţie la coloana cervicală) • B - respiraţia • C - circulaţia (controlul hemoragiilor) • Perfuzia cu lichide pt controlul volemiei • Transportul (terapie – 15 min, salvare – 50 min, primele ingrijiri chirurgicale 180 min)

  28. Tratamentul in faza clinica in UPU • A - eliberarea căilor aeriene (atenţie la coloana cervicală) • B - respiraţia • C - circulaţia (controlul hemoragiilor) • D - statusul neurologic (“mini-examen” neurologic) • E - expunerea la factorii de mediu (D şi E fac parte în mai mare măsură din examinarea secundară)

  29. Endpoint-ul unei resuscitari – stabil hemodinamic – Lactat <2 mmol/L – coagulare normala – normotermie – debit urinar>1 mL/kg/ora – lipsa necesitatii stimularii vasoactive sau inotropice •Sturm JA, J Trauma, 1979 • Vincent JL, The Integrated Approach to Trauma Care, 1995

  30. TRAUMATISMELE MEMBRELOR • Leziunile periferice – sechele invalidante • Obiectiv: I. Inventar lezional complet II. Strategie chirurgicala realista

  31. Starea generala a politraumatizatului • Tratament - NU in perioada critica secundara ( zilele 3-5) , datorita reactiei inflamatorii locale - Moment diferit, multidisciplinar

  32. PRINCIPIU ALTERNATIVA Stabilizarea intr-un prim timp a fracturilor si luxatiilor Stabilizarea rapida si temporara a oaselor lungi cu fixator extern Osteosinteza DEFINITIVA dupa perioada critica

  33. “There is a convincing body of evidence … that early fracture fixation in polytrauma is beneficial in terms of mortality and morbidity.” • AO Group

  34. Fixareaprecoce Reducere incidentei: • ARDS • Embolism grasos • Pneumonie • MODS • Sepsis • Complicatii tromboembolice • Stabilizare • Mobilizare • Supravietuire

  35. Timing-ul ?

  36. 1-2 ore maximum • Sindromul de compartiment • Reducerea deschisa/inchisa a luxatiilor/ fracturi care prin deformare afecteaza vascularizatia/ inervatia/ integritatea tegumentului • Stabilizarea fracturilor asoc. cu lez. vasculare • Reducerea inchisa a luxatiilor • Stabilizarea fracturilor de bazin

  37. Fracturile deschise • Scop: restaurarea/mentinerea viabilitatii membrului • Reducerea • Tratarea plagii • Antibiotice/ATPA • Neurovascular • Evaluare • Chirurgicalizare

  38. Fractura + leziunevasculara = urgenta maxima pentru a asigurarevascularizarea- osteosinteza cu fixator( la membrul superior cu scurtare ) • Grefavenoasa • Asigurareareturuluivenos • Aponevrotomiepreventiva • Acoperireadefectuluitegumentar

  39. Sindromul de compartiment Suspectat în leziuni de strivire, fracturi, plăgi împuşcate, arsuri circumferenţiale, leziuni sau ocluzii arteriale Reprezintă creşterea presiunii tisulare (> 30-40mm Hg) în compartimentele musculare, care duce la scăderea perfuziei şi moartea tisulară Semne : edem, durere (în special prin întinderea pasivă a muşchiului din compartimentul implicat poate avea slăbiciune musculară, paralizie, sensibilitate, puls slab, reumplere capilară distală scăzută (aceleaşi semne ca la leziunea arterială)

  40. ISCHEMIA • Muschi: scaderea functiei 2-4 ore anularea ireversibila dupa 4-6 ore Nervi: alterarea functiei dupa 30 min. disfunctie ireversibila dupa 12-14 ore Capilarele : dupa 3 ore, alterarea endoteliului

  41. Cea mai bună metodă este măsurarea presiunii din compartimentul muscular direct cu un ac sau cu aparat prin cateter • Presiunea mai mare de 30 mm Hg necesită fasciotomie de urgenţă • Presiunea mai mică de 30 mm Hg este OK dar se repetă din 2 în 2 ore (creşterea secundară a presiunii poate necesita fasciotomie)

  42. Hemoragia in fracturileineluluipelvin • Cea mai importantă cauză de moarte în fracturile de pelvis (60-80%) • 50-60% din decese se datorează fracturilor pelviene survenite in primele nouă ore de la internare • Gradul hemoragiei depinde de tipul de fractură; masive in fracturile mari posterioare • Retroperitoneul poate acumula o mare cantitate de sânge • Tratamentul chirurgical este rareori sau chiar niciodată indicat în absenţa unei leziuni vasculare majore necontrolabile după angiografie

  43. Fracturile de inel pelvin fixate extern reduc mortalitatea de la 43% la 7% (Reimer, J Trauma, 1993)

  44. 6-12 ore maximum • Stabilizarea fracturilor oaselor lungi • ORIF in fracturile de col femural • ORIF in fracturile colului talusului cu deplasare • Debridarea si stabilizarea fracturilor deschise • Reducerea si stabilizarea leziunilor coloanei vertebrale generatoare de deficit neurologic

  45. ORDINEA PRIORITATILOR • Tibia • Femur • Pelvis • Coloana vertebrala • Fracturile membrului superior

  46. <24 ore maximum • Stabilizarea fracturilor de femur izolate • Stabilizare fracturilor articulare (ex. Fr. Platou tibial) • Fracturile de sold (ex. fr. trohanteriene sec. HVT)

  47. Zilele 3-5 • “capilary bleak sindrome” NORMAL?MODS • Tratamentulcomplicatiilorseptice: colecistite, hematoameinfectate, necrozecutanate (“second look”) • Inchideredefinitiva a partilormoi

  48. 1-10 zile maximum • “Fereastra imunologica” • Hiperinflamatie hipoinflamatie • Fr. Picior si glezna ( exclus pilon tibial si calcaneu) • Fr. Acetabulare • Managemen definitiv al leziunilor instabile de inel pelvin • Fr. Inchise ale membrului superior • Reducerea si stabilizarea lez. Instabile ale coloanei vertebrale cu/fara lez. neurologice

  49. 1-4 saptamani • Fracturi articulare ale membrului inferior unde tesuturile moi impun temporizarea interventiei (ex.calcaneu, pilon tibial, platou tibial) • ATI Clinica Ortopedie • Risc mic de ARDS • Grefe osoase, plastii cu lambouri pediculate • Program de reabilitare psihica

  50. Consideratiispeciale in trauma craniana • Leziunisevere (GCS<8) sauinstabile - DAMAGE CONTROL SURGERY Convertita in definitivecare >5 zile • Leziunimedii(GCS 14-15), stabile EARLY TOTAL CARE • Leziuniintermediare – Tratament in functie de stabilitate, rezultate CT, complexitateaproceduriichirurgicale

More Related