Znieczulenie dożylne propofolem.

1. Znieczulenie dożylne propofolem. • Waldemar Machała Oddział Łódzki PTAiIT dn. 21 czerwca 2011 r. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

2. Zanim pojawił się propofol…

3. Zanim pojawił się propofol… Horacy Wells – 1844 r.

4. Zanim pojawił się propofol…

5. Zanim pojawił się propofol… R. Hinckley: „Pokaz narkozy eterowej” – 16/10/1846 r. Massachusettes; 1882 r.

6. Zanim pojawił się propofol…

7. Zanim pojawił się propofol… Co takiego w ówczesnej anestezji wziewnej było „nie tak”? • Długi okres wprowadzenia w znieczulenie. • Pobudzenie psychoruchowe. • Wąski margines bezpieczeństwa. • Nudności i wymioty. • Ryzyko wybuchu w sali operacyjnej.

8. Zanim pojawił się propofol… • John Silas Lundy (1893-1973); • Klinika Mayo, Rochester, Minnesota • Synteza dożylnych leków znieczulających: • Amytal 1929 r. • Pentobarbital (Nembutal) 1930 r. • Heksobarbital (Evipan) 1932 r. • Thiopental 1934 r.

9. Zanim pojawił się propofol…

10. Zanim pojawił się propofol… 1942 r. – Montreal Harold Griffith

11. Teraz mamy wszystko… • Sen. • Analgezja. • Zwiotczenie mięśni. Stabilność hemodynamiczna

12. A jak już mamy anestetyki dożylne…, w tym propofol… Pożądane cechy anestetyków dożylnych • Stabilność w roztworze. • Brak bólu w czasie iniekcji i uszkadzania tkanek przy wynaczynieniu. • Brak uwalniania histaminy. • Krótki czas do wystąpienia działania. • Szybki metabolizm najlepiej do nieczynnych metabolitów. • Klirens. • Nieznaczny wpływ na układ krążenia i oddechowy. • Zmniejszenie mózgowego przepływu krwi i metabolizmu mózgowego. • Przewidywalny i całkowity powrót świadomości. • Brak pooperacyjnych działań niepożądanych (nudności, wymioty, ból głowy).

13. A jak już mamy anestetyki dożylne…, w tym propofol…, to czemu nie tiopental? • Tiopental: • Ograniczenia i przeciwwskazania: • Niemała część objawów ubocznych jest nieprzewidywalna i zależy od kondycji pacjenta, wieku (PNP) stanu układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. • Uczucie – smak czosnku, czy cebuli - przy podawaniu leku (40% pacjentów), reakcje uczuleniowe, miejscowe drażnienie tkanek (przy wynaczynieniu), przejściowa pokrzywka (karku, twarzy i szyi). Sporadycznie reakcje o charakterze wstrząsu anafilaktycznego. • Po podaniu – czkawka, skurcz mięśni.

14. A jak już mamy anestetyki dożylne…, w tym propofol…, to czemu nie tiopental? • Tiopental: • Ograniczenia i przeciwwskazania: • Depresja układu sercowo-naczyniowego; zmniejszenie siły skurczu mięśnia sercowego: • Działanie inotropowo ujemne. • Zmniejszenie wymiaru komór. • Przejściowe zmniejszenie aktywności współczulnej. • Tachykardia (10-36%). • Zwiększenie zużycia tlenu przez serce. • W hipowolemii – podanie tiopentalu zmniejsza rzut serca o 69%.

15. A jak już mamy anestetyki dożylne…, w tym propofol…, to czemu nie tiopental? • Tiopental: • Przeciwwskazania do podania barbituranów: • Niedrożność dróg oddechowych. • Ciężka niewydolność krążenia. • Skurcz oskrzeli, astma, stan astmatyczny. • Porfiria.

16. Skąd tyle wiemy o anestetykach dożylnych?

17. Propofol już jest…

18. Wpływ anestetyków dożylnych na mózgowy przepływ krwi (CBF) i zapotrzebowanie mózgu na tlen (CMRO2). Propofol…

19. Propofol… • Średni czas połowiczej dystrybucji wynosi 2-8 min. • Połowiczny czas półtrwania: 1-3 godz.

20. Propofol… • Szybki początek działania: 30 – 40 s. • Krótki czas działania: 4 – 6 min.

21. Propofol… • Zalety: • Nie potencjalizuje bloku nerwowo-mięśniowego powodowanego zarówno preparatami depolaryzującymi, jak i niedepolaryzującymi. • Powoduje miorelaksację, uławiającą intubację. • Nie stwarza ryzyka wywołania nadcieplności złośliwej. • Nie zmienia odpowiedzi na podanie ACTH • (skutkującej podwyższeniem syntezy kortyzolu). • Nie zaburza czynności wątroby, nie powoduje zaburzeń hematologicznych, czy zmian w krzepnięciu. • Jakkolwiek stosowanie oleju sojowego in vitro może powodować agregację płytek krwi. • Nie zmienia odpowiedzi immunologicznej.

22. Propofol… • Zalety: • Nie uwalniania histaminy. • Ma działanie przeciwwymiotne – w dawce pojedynczej = 10 mg. • Powoduje ustąpienie świądu, wywołanego podpajęczynówkowym podaniem opioidów i będących skutkiem cholestazy. • Zmniejsza chemotaksję leukocytów, ale bez osłabiania ich zdolności bójczej, przylegania i fagocytozy. Dla porównania tiopental – powoduje zahamowanie wszystkich aktywności chemotaktycznych. • Wyjątek: hamuje fagocytozę i zdolności bójcze w stosunku do Staphylococcusaureus i Escherichia coli.

23. Wskazania: • Znieczulenie krótkotrwałe dożylne. • Znieczulenie ogólne dotchawicze: • Indukowane dożylnie – podtrzymywane wziewnie (złożone - GA). • Indukowane dożylnie – podtrzymywane dożylnie (TIVA): • MCI – prędkość wlewu ustalana „ręcznie”: • Schemat Robertsa. • Schemat DeGrooda. • TCI – anestezja sterowana stężeniem leku we krwi. • Protokół Marscha. • Protokół Schneidera. • Sedacja w czasie znieczulenia przewodowego. • Sedacja w OIT. Propofol…

24. Propofol… • Ograniczenia: • Ostre zapalenie trzustki. • Ból w czasie podawania. • Występowanie mioklonii, bezdechu, obniżenia ciśnienia tętniczego krwi i bardzo rzadko – zakrzepowe zapalenie żył. Ból jest mniejszy niż przy podawaniu etomidatu, porównywalny jak przy metohexitalu i większy niż przy podawaniu tiopentalu. • Mioklonie najczęściej występują po propofolu, rzadziej po tiopentalu, potem po etomidacie i metoheksitalu. • Występowanie bezdechu jest zbliżone po podaniu propofolum i tiopentalu, choć po propofolu utrzymuje się on>30 sekund. • Propofol lepiej niż tiopental zabezpiecza pacjentów przed hipertensją i tachykardią spowodowaną intubacją. • PIS – propofol infusionsyndrome – rzadki, ale opisywany - jeżeli WCIV wynosił min. 5 mg/ kg/ godz. > 48 godz. (kardiomiopatia, ostra niewydolność serca, kwasica metaboliczna, miopatia, hiperkaliemia, hepatomegalia, lipemia).

25. Propofol… • Propofol – ograniczenia (ból w czasie podawania): • Mniejszy dzięki emulsji MCT/LCT. • Mniejsza ilość wolnego propofolu w fazie wodnej (mniejsza bolesność w miejscu wstrzyknięcia w przypadku Propofolu 1% MCT/LCT w porównaniu z Propofolem LCT). Kunitz O i wsp. Anasthesiol. Intensivemed. Schmerzther. 2004; 39: 10-14.

26. Propofol…, czego unikać aby zapobiec wystąpieniu bólu…? • Małych naczyń. • Podawania bez wlewu kroplowego. • Szybkości podania. • Wysokiego stężenia propofolu.

27. Propofol… • Ograniczenia: • Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. • Bezdech. • II rzutnik: • Podanie propofolu w czasie 15 sek. • Podanie propofolu w czasie 90 sek. • Podanie propofolu w czasie 120 sek. • Proszę zwrócić uwagę na: • Stężenie szczytowe. • Czas działania propofolu. • Synergizm (RFNT/FNT/SFNT).

28. Propofol… Propofol Infusion Syndrome • Kryteria rozpoznania PIS: • Kwasica metaboliczna. • Postępująca niewydolność serca. • Oraz dodatkowo jedno z poniższych: • Rabdomioliza. • Hipertrójglicerydemia. • Ostra niewydolność nerek. Roberts RJ i wsp.: Incidence of propofol-realated infusion syndrome in critically ill adults: a prospective, multicenter study. Critical Care 2009; 13: 169

29. Propofol… Propofol Infusion Syndrome - zapobieganie • Zalecenia: • Society of Critical Care Medicine. • American College of Chest Physicians. • 25 – 50 g/kg/min - dawka rekomendowana do sedacji w sztucznej wentylacji. • (1,5-3 mg/kg/godz.) • 83 g/kg/min. - powyżej 48 h może wywołać PIS. • 5 mg/kg/godz. • 100 g/kg/min. - wymaga intensywnego nadzoru w kierunku PIS. • 6 mg/kg/godz.

30. Propofol…, w anestezji • Wprowadzenie – indukcja. • Intubacja. • Podtrzymanie – kondukcja. • Zakończenie - wybudzenie.

31. Propofol…, w anestezji Krajobraz znieczulenia. Zależność stężenia leków znieczulających od etapu zabiegu operacyjnego.

32. Propofol…, etapy znieczulenia ogólnego • Wprowadzenie – indukcja. • Natlenienie bierne. • Opioidy. • Anestetyk dożylny bolus + rozpoczęcie WCIV (MCI), np. schemat DeGrooda, Robertsa. • Alternatywnie – TCI. • Bodziec supramaksymalny + STS/ TOF. • Natlenianie czynne. • Intubacja. • Podtrzymanie – kondukcja. • Skład mieszaniny oddechowej (tlen + powietrze: LFA/ MFA). • Wlew anestetyku dożylnego: MCI/ TCI. • Odpowiednie zwiotczenie mięśni. • Analgezja. • Zakończenie - wybudzenie.

33. Propofol…, TIVA w schemacie MCI • Prędkość wlewu sterowana ręcznie • MCI - ManualControlledInfusion • DeGrood - 1987 • Roberts - 1988 • Tradycyjna metoda dawkowania propofolu. • Wyliczona dawka w bolusie do indukcji. • Ciągły wlew przez pompę w stałej dawce wyliczonej i kontrolowanej przez anestezjologa. • Wymaga stałej kontroli dawkowania w zależności od fazy zabiegu, reakcji pacjenta aby utrzymać pożądany poziom sedacji.

34. Propofol…, w schemacie MCI • Prędkość wlewu sterowana ręcznie • MCI - ManualControlledInfusion • Roberts – 1988 (dla mieszaniny tlen + podtlenek azotu) • Schemat dawkowania: • Indukcja: 1-2,5 mg/ kg. • Przez pierwsze 10 min.: 10 mg/ kg/ godz. • Przez kolejne 10 min.: 8 mg/ kg/ godz. • Do końca zabiegu: 6 mg/ kg/ godz. • Częstość śródoperacyjnych wybudzeń: do 7%.

35. Propofol…, w schemacie MCI • Prędkość wlewu sterowana ręcznie • MCI - ManualControlledInfusion • De Grood – 1987 (dla mieszaniny tlen + powietrze) • Schemat dawkowania: • Indukcja: 1-2,5 mg/ kg. • Przez pierwsze 15 min.: 12 mg/ kg/ godz. • Przez kolejne 25 min.: 9 mg/ kg/ godz. • Do końca zabiegu: 6 mg/ kg/ godz. • Częstość śródoperacyjnych wybudzeń: do 7%.

36. Propofol…, w schemacie MCI • MCI - Manual ControlledInfusion • Robertsa– 1986 (dla mieszaniny tlen + podtlenek azotu) • A stężenie propofolu w surowicy… • II rzutnik: • Proszę zwrócić uwagę na stężenie propofolu w 10-15 min. po intubacji!!! <3,5 µg/ml.

37. Propofol…, MCI, czy TCI

38. Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI) • 1968 r. (Kruger-Thiemer) farmakokinetyka w modelu dwukompartmentowym; BET. • Vaughan, Tucker, Schwilden CATIA system (computer-assistedtotalintravenous anaesthesia system). • Skomputeryzowana metoda TCI (White 1989). • Technika TCI (targedcontrolledinfusion) pozwala anestezjologowi osiągnąć zamierzone stężenie leku w osoczu pacjenta. System dostarcza pacjentowi wymaganą ilość leku (optymalizowaną w stosunku do wieku, masy ciała i płci) i utrzymuje tą wyliczoną dawkę do czasu, aż zostanie ona zmieniona przez anestezjologa.

39. Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI)

40. Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI) • Założenie, przekładające się na zalety: • Prosta obsługa. • Łatwe miareczkowanie poziomu anestezji. • Wyświetlanie stężenia w surowicy i/lub narządzie docelowym. • Niemal stałe stężenie leku w surowicy i/lub narządzie docelowym. • Uniknięcie czasochłonnych obliczeń. • Proces ciągły - od wprowadzenia aż do wybudzenia pacjenta. • Zredukowanie ryzyka przedawkowania.

41. Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI) • Założenie, przekładające się na zalety (programowanie pompy TCI): • Wybór leku (z biblioteki leków). • Zaprogramowanie stężenia leku we krwi (µg/ml). • Zaprogramowanie modelu podawania leku (Marsh, Schneider). • Określenie profilu TCI- tzw. efekt: • Plazma. • Mózg. • Dane antropometryczne.

42. Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI):Marsch • 1996 - system Diprifusor (Astra-Zeneca) - pierwszy system podawania propofolu przez pompę. • Pompa sterowana mikroprocesorem z algorytmem opartym na profilu PK/PD (Marsh). • Po wprowadzeniu danych dotyczących znieczulanego pacjenta oraz stosowanego leku pompa sama wylicza wielkość dawki indukcyjnej i podtrzymującej. • Najczęściej stosowany model (3 kompartmenty) – celem jest stężenie leku w surowicy (plasmasteering).

43. Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI):Marsch • Objętości [ l ]:V1, V2, V3 • Klirens [ l/min ]:Cl1, Cl2, Cl3 • Zależność:k10 = Cl1 / V1 k12 = Cl2 / V1k21 = Cl2 / V2k13 = Cl3 / V1k31 = Cl3 / V3 • V2 = V1k12/k21V3 = V1k12/k31 • Centralny: krew. • Szybki: np. mięśnie. • Powolny: np. tłuszcz. Barakat R i wsp. Effect site concentration during propofol TCI sedation: a comparison of sedation score with two pharmacokinetic models. Anaesthesia 2007; 62: 661–666.

44. Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI):Marsch • Centralny: krew. • Szybki: np. mięśnie. • Powolny: np. tłuszcz. • Fazy modelu Marscha: • Przed indukcją. • Indukcja – ustalanie stężenia docelowego. • Podtrzymanie znieczulenia – wyrównanie stężeń. • Eliminacja i redystrybucja. Barakat R i wsp. Effect site concentration during propofol TCI sedation: a comparison of sedation score with two pharmacokinetic models. Anaesthesia 2007; 62: 661–666.

45. Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI):Schneider • Model uwzględniający więcej kompartmentów. • Więcej danych wejściowych. • Ukierunkowany na osiągnięcie i utrzymanie stężenia leku w miejscu docelowym (CSN) (effect-sitesteering). • Stężenie propofolu we krwi mierzone w trakcie wlewu jest wyższe od zakładanego. • Po zatrzymaniu wlewu różnice zanikają. • Ponieważ różnice farmakodynamiczne są większe od farmakokinetycznych w przypadku każdego pacjenta należy indywidualnie miareczkować podawany lek, tak aby możliwie jak najszybciej osiągnąć zamierzone stężenie.

46. Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI):dawkowanie • Indukcja znieczulenia: • 5-6 g/ ml. • Podtrzymanie znieczulenia: • 6-7 g/ ml – bez premedykacji. • 4-5 g/ ml – jeżeli używany jest 67% N2O. • 4,1 g/ ml – jeżeli RFNT=2 ng/ ml. • 1,7 g/ ml – jeżeli RFNT=4 ng/ ml.

47. TCI – propofol i remifentanyl • Skojarzenie propofolu z remifentanylem powoduje: • Obniżenie o 41% objętości kompartmentu centralnego i klirensu dystrybucji. • Zmniejszenie o 15% klirensu eliminacji remifentanylu.

48. Remifentanyl w systemie TCI • Po 20 minutach wlewu stężenie leku we krwi osiąga plateau. • Zakres dawki: 2-15 ng/ ml. • Przykład: wiek: 40 lat, wzrost: 170 cm, masa: 70 kg: • 0,25 g/ kg/ min. = stężeniu 6,3 ng/ ml. • 0,5 g/ kg/ min. = stężeniu 12,6 ng/ ml.

49. Czym robić TCI…?

50. Czym robić TCI…?