Poprzednie doniesienie w Critical Care

1. Stosowanie hydrokortyzonuu pacjentów w pourazowym uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowegoCritical Care„A newway of thinking: hydrocortisone in traumaticbrain – injuredpatients”.AntoineRoquilly, MickaelVourc’h, RaphaelCinotti and KarimAsehnoune Published: 04 Dec 2013

2. Poprzednie doniesienie w Critical Care 2 • Badano wpływ stosowania hydrokortyzonu u pacjentów w TBI wywołującym schyłkową niewydolność kortykosteroidową (critical illness – related corticosteroid insufficiency CIRCI) na neurologiczny efekt leczenia i śmiertelność. • 30 – 80% chorych prezentowało rozwój niewydolności przysadki.

3. Wnioski 3 • Terapia kortykosteroidowa u chorych z wczesnym rozpoznaniem CIRCI po TBI skutkowała lepszym efektem leczniczym. • Brak leczenia kortykosteroidami u 51,3% chorych po TBI prowadziło w pierwszym roku po urazie do występowania zaburzeń depresyjnych.

4. Aktualne badanie 4 • Wykorzystując model zwierzęcy (myszy) wykazano, że leczenie hydrokortyzonem pacjentów z CIRCI po urazie OUN: • Hamuje apoptozę komórek nerwowych. • Redukuje uszkodzenia obwódek zamykająych pomiędzy komórkami. • Metyloprednizolon nie wpływa na neurologiczny skutek leczenia i nie obniża śmiertelności.

5. Z czego wynika skuteczność stosowania hydrokortyzonu u pacjentów w TBI… 5 • Poprawa mózgowego przepływu krwi CBF (efekt mineralokortykosteroidowy). • Łagodna hipernatremia może zmniejszyć ciśnienie wewnątrzczaszkowe poprawiając CBF. • Zmniejszenie ryzyka hiponatremii i obrzęku mózgu. • Ma cztery razy silniejsze powinowactwo do receptorów mineralokortykosteroidowych w porównaniu do metyloprednizolonu.

6. Ogólnoustrojowa reakcja zapalna a TBI 6 • Jej rozwój u pacjentów po TBI upośledza funkcję osi podwzgórze – przysadka – nadnercza prowadząc do powstania CIRCI. • CIRCI może się rozwinąć razem ze wstrząsem septycznym. • Zarówno w TBI jak i we wstrząsie septycznym współistniejącym z TBI dochodzi o wzrostu TNF-α i IL-6. • IL-6 jest znacząco wyższa u pacjentów po urazie OUN, gdy rozwinie się CIRCI.

7. Wpływ hydrokortyzonu na ogólnoustrojową reakcję zapalną 7 • Obniżenie produkcji cytokin prozapalnych. • Obniżenie poziomu cytokiny przeciwzapalnej IL-10. • Wzrost poziomu IL-12 bez działania immunosupresyjnego. • Wniosek: działanie hydrokortyzonu bardziej wpływa na przywrócenie homeostazy odpowiedzi zapalnej, niż indukowanie immunosupresji.

8. Wpływ hydrokortyzonu na ogólnoustrojową reakcję zapalną (2) 8 • Uważa się, że kortykosteroidy są silnym induktorem apoptozy, co wynika z zablokowania przez nie odpowiedzi zapalnej wskutek zahamowania NFκB. • Przeżycie komórek nerwowych, które narażone były na ryzyko apoptozy (mechanizm dotąd nieznany) • Wniosek: poprawa neurologicznych wyników leczenia i obniżenie śmiertelności u myszy po TBI

9. Badanie CRASH 9 • Wysokie dawki metyloprednizolonu zwiększają śmiertelność w porównaniu z placebo. • Hydrokortyzon zwiększa ryzyko wtórnej infekcji.

10. Badanie COCHRANE 10 • Zalecana dawka hydrokortyzonu (200 – 300mg/dzień) nie zwiększa ryzyka infekcji w porównaniu z placebo u pacjentów we wstrząsie septycznym.

11. Badanie HYPOLITE 11 • Brak negatywnych skutków stosowania hydrokortyzonu u chorych po urazie OUN.

12. Wnioski 12 • Kwestia stosowania hydrokortyzonu u chorych w TBI jest nadal kwestią dyskusji i dalszych badań. • Stwierdzenie CIRCI, by wyselekcjonować chorych po TBI nadających się do terapii hydrokortyzonem, jest czynnością na obecnym etapie wiedzy, która jest priorytetem, by uzyskać korzystny efekt jego stosowania. • Badanie CORTI – TC być może rozwiąże problem skuteczności i zasadności stosowania hydrokortyzonu u pacjentów po TBI.

13. 13 Dziękuję za uwagę