1 . Medikalisering, riskfokusering och hälsoism

1. Skapar vården ohälsa? Medikalisering och dess konsekvenserBirgitta Hovelius, Professor em i allmänmedicin, Lunds universitet • 1. Medikalisering, riskfokusering och hälsoism • 2. Allmänläkarens problem med ”riskepidemin” och ”nya” diagnoser och syndrom • 3. Kritiska perspektiv på screening och förebyggande åtgärder • 4. Vilka medikaliseringsprojekt är på gång? • 5. Hur kan medikalisering undvikas?

2. Månedsskrift for praktisk lægegerning, 2009 Studentlitteratur, 2009

3. Allmänmedicinare - Organspecialister • På sjukhuset är sjukdomarna desamma och patienterna kommer och går Inom allmänmedicin är patienterna desamma och sjukdomarna kommer och går • Organspecialister vill inte att patienter ska dö i deras organ eller inom deras specialitet Iona Heath President, Royal College of General Practitioners

4. 1. Medikalisering, riskfokusering och hälsoism • Besvär beskrivs som sjukdom som kan behandlas, ex psykisk obalans, stress, potensproblem och håravfall • Screening leder till riskfokusering och förebyggande åtgärder (fördelar och skador) • Medicinens kolonisering av framtiden • Kommersiellt utnyttjande av människokroppen • ”Jag går en promenad för att hålla mej frisk”

5. Slide 1 av 34

6. Varför är medikalisering ett problem? • Utredning/behandling av friska – ”Medicin till friska – en sjuk idé?” • Icke-medicinska metoder nedvärderas • Alla effektiva medicinska åtgärder har biverkningar t ex läkemedel, sjukskrivning • Sociala och politiska problem bör lösas med sociala och politiska metoder • Läkare känner sig tvingade att ”lösa” problem som de inte kan lösa • En ökande andel av ett lands välstånd går till vården – denna ökning bör avbrytas

7. 2. Allmänläkarens problem med ”riskepidemin” och ”nya” diagnoser och sjukdomar ”Den goda konsultationen bygger på ett harmoniskt möte mellan patient och läkare.” Kap 8 i Skapar vården ohälsa?

8. Allmänläkarens problem med ”riskepidemin” och ”nya” diagnoser och sjukdomar Bentäthet Östrogen-behandling i klimakteriet Kolesterol FYSS PSA ADHD hos vuxna BMI Social fobi Depression Rökning REDUCTIL Kardiovaskulära riskfaktorer Hypogonadism -testosteronbrist Utmattnings-syndrom Premenstruellt dysforiskt syndrom (PMDS) Pre-hypertoni STD prevention Genetiska test ”När du ändå har patienten på mottagningen…”Kap 8 i Skapar vården ohälsa?

9. 3. Kritiska perspektiv på screening och prevention Sammanfattning: Enligtrekommendationerfrån US Preventive Services Task Force skaallmänläkareanvända 7,4 timmmar per arbetsdagpå screening, rådgivning och vaccinationer. Primary care: is there enough time for prevention? American Journal of Public Health 2003

10. Etiska dilemman 76% av vuxna 20-79 år "inte tillräckligt friska" Praktiska problem Ett teoretiskt problem Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I. Individually based preventive medical recommendations – are they sustainable and responsible? A call for ethical reflection. Scand J Prim Health 2005;23:65-7

11. Peturson H, Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik I. Can individuals with a significant risk for cardiovascular disease be adequately identified by combination of several risk factors. J of Eval of Clin Pract. 2009

12. Peturson H, Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik I. Can individuals with a significant risk for cardiovascular disease be adequately identified by combination of several risk factors. J of Eval of Clin Pract 2009

13. Cochrane – 2011Statins for the primary prevention of cardiovascular disease • Authors’ conclusions Although reductions in all-cause mortality, composite endpoints and revascularisations were found with no excess of adverse events, there was evidence of selective reporting of outcomes, failure to report adverse events and inclusion of people with cardiovascular disease. Only limited evidence showed that primary prevention with statins may be cost effective and improve patient quality of life. Caution should be taken in prescribing statins for primary prevention among people at low cardiovascular risk. Total dödlighet 362/14052 i statingrupperna (2,6%); 432/14103 i kontrollgrupperna (3.1%) Relativ riskreduktion 16% (statistisk ordblindhet!) Dödlighet i hjärt-kärlsjukdom 85/8823 i statingrupperna (1,0%);108/8796 i kontrollgrupperna (1,2%) Relativ riskreduktion 22% (statistisk ordblindhet enl G Gigerenzer)

14. Screening – fördelar och skador (ex mammografi) Om man screenar 2 000 kvinnor (50-69 år) vartannat år under 10 år blir resultatet att cirka • 50 kvinnor har/tillskrivs bröstcancer • 1 kvinna kommer att undgå att dö i bröstcancer • 10 friska kvinnor kommer i onödan att behandlas som cancerpatienter – operation och ofta strålbehandling/kemoterapi (överdiagnostik) • 200 friska kvinnor kommer att få ett falskt alarm Informerat samtycke!? www.cochrane.dk

15. Informerat samtycke – Region Skåne Hemsidan: • AllmäntHälsoundersökning med mammografi görs för att kunna upptäcka och behandla bröstcancer i ett tidigt skede….. • Du blir kallad (40 – 74 år) • Hur går undersökningen till?... Det kan kännas obehagligt eller göra ont en kort stund när bröstet pressas ihop • Hur mår man efteråt?Efter undersökningen mår man som vanligt. Inbjudan: • Dag, tid, avboka, 20 minuter, ingen reseersättning, 120:-

16. Mammografi Förslag 1 • Allmän mammografiscreening kan upphöra • Screening kan diskuteras vid bröstcancer i familjen • Knuta i bröstet – allmänläkarens möte med bröstcancer – omedelbart mammografi och punktion Förslag 2 • Fortsatt allmän screening men med informerat samtycke • I inbjudan till screening bör inte tid och plats för undersökningen anges • Statligt finansierad råd/myndighet utan särintressen bör ha ansvaret för informerat samtycke vid screening (jmf Socialstyrelsens råd ang. PSA-provtagning) Screening på gott och ont. Konferensrapport www.smer.se

17. Bukaortaaneurysm - screening • Dödlighet vid ruptur: 80-90% • SBU - 2008: Screening är etiskt och ekonomiskt försvarbart • Svensk förening för kärlkirurgi rekommenderade -2009- screening av 65-åriga män • 90% av 65-åriga män i Sverige erbjuds screening (2010) • Sverige först i världen med nationell screening

18. Bukaortascreening – problem • Bukaortaaneurysm > 30 mm Uppsala: 1,7% (förväntat 5%) Blir screening försvarbar vid denna prevalens? • 19 patienter opererade med öppen kirurgi – 3 endovaskulärt Ett skäl för screening i Region Skåne är den enkla endovaskulära operationen • Screening leder till ”tacksamma, nyblivna” patienter Nej, nöjda med vården men återkommande tankar på sjukdomen. Besvikelse. ”Pest eller kolera”. ”Det man inte känner till har man inte ont av”. (Berterö et al 2010) • SBU - 2008 Varför är det endast kärlkirurger som är huvudansvariga? • Vem har ansvaret för informerat samtycke vid nationell screening?

19. Screening för bukaortaaneurysm prioriterad men vetenskaplig grund saknas • Bukaortascreening påverkar inte den totala dödligheten (MASS-10 år) • Cirka 70% av de män som fått konstaterat ett aortaaneurysm vid screening har blivit överdiagnostiserade (MASS-10 år) • De psykosociala konsekvenserna av att få konstaterat ett aneurysm som ska kontrolleras är inte tillräckligt vetenskapligt belyst Hur kan denna screening avvecklas?

20. Kritiska perspektiv på förebyggande åtgärder ”Kvinnor som söker för förebyggande (min kursivering) behandling utan påtagliga aktuella symtom kan få hormonbehandling.”SBU 1996 ”Östrogen är faktiskt naturmedlet framför alla andra för oss kvinnor.” Professor i gynekologi 1996 ”SBU reviderar synen på östrogenbehandling i klimakteriet: Påtagligt ökad risk för blodpropp och bröstcancer.” Rubrik i Läkartidningen 2002 Hovelius B, Johansson EE (red). Kropp och genus i medicinen. Studentlitteratur 2004

21. Vad förklarade ”östrogenkatastrofen” med >3000 bröstcancerfall? • Bristande vetenskap inom medicinen: epidemiologi och kortvariga behandlingsstudier • Myten om östrogenbrist • Biomedicinskt synsätt • Klimakteriet - symbol för plötsligt åldrande och ohälsa • Förskrivarintressen • Kommersiella krafter

22. Annons till allmänheten för SSRI-preparat i USA Festin K, Hovelius B. Premenstruellt dysforiskt syndrom – dold sjukdom eller säljande idé. Läkartidningen 2007

24. PMS/PMDS – förklaringsmodeller • Okänd orsak • Biologiska/medicinska förändringar – ej påvisade (låg progesteron, hög östrogen, fallande östrogen, förändring östrogen-progesteron, ökad aldosteron, ökad renin-angiotensin aktivitet, ökad adrenal aktivitet, endogent endorfinbortfall, subklinisk hypoglykemi, centrala förändringar i katekolaminnivåer, prostaglandinsvar, B6 brist, för mkt prolaktin) • Primärt biologiskt men psykologiska pålagringar • ”Konstruerad sjukdom” – psykiska besvär inlärda - kulturella föreställningar om kvinnors avvikande biologi - negativa uppfattningar om menstruationen • Nocebo-reaktion: negativa förväntningar leder till besvär Festin K, Hovelius B, Lund IM. Premenstruell dysfori – könsbestämd reaktion eller konstruerad sjukdom? I Skapar vården ohälsa? Studentlitteratur 2009

25. ISMH (International Society of Men’s Health) Konstitueringen av ett vetenskapligt objekt. Exemplet – det manliga klimakteriet(avhandling i sociologi, 2010) Adam Droppe, Umeå universitet

26. Osteoporos/benskörhet

27. Sydsvenska dagbladet oktober 2011 Utdrag: I samarbete med Riksföreningen Osteoporotiker i Skåne, Amgen AB och GlaxoSmithKline AB

28. 17. När det osynliga i kroppen görs synligt - kvinnors erfarenheter av bentäthetsmätning • ”…jag skulle hit i dag /på intervju/ i det här vädret, och så stod jag där: ska du gå, ska du cykla, ska du gå, ska du cykla eller ska jag köra dit i bilen?” • ”Mitt var nere i det grå området, så jag rasar ihop mer och mer, och jag kan bryta precis vad som helst.” • ”Det är inte tillåtet att jag spelar badminton, jag får inte åka skidor, eftersom det ökar risken för att skadas, så jag vågar helt enkelt inte, jag är rädd.” Reventlow S, Hvas L och Malterud K i Skapar vården ohälsa?

29. Sandström L, Johansson E. Depression – en könad sjukdom i läkemedelsreklamen. Läkartidningen 2004;101:582-5

30. Har depression blivit vanligare? • ”Mellan 20 och 40 procent av befolkningen uppskattas idag lida (min kursivering) av psykisk ohälsa, allt ifrån sjukdomstillstånd som psykoser till lättare psykiska problem” Folkhälsorapporten 2005 • Lundbystudien: medelsvår till svår depression har minskat hos kvinnor, oförändrad hos män 1947-1997 Den teoretiska livstidsrisken för depression anges nu vara 30,7% för kvinnor och 22,5% för män Nettelbladt P et al. Läkartidningen 2008

31. Långvarig värk och trötthethos sjukskrivna kvinnor (n=125) • Kvinnorna - biomedicinsk syn på sina besvär • Hopp om framsteg inom läkarvetenskapen - ett nytt kemiskt ämne som förklaring och ett nytt läkemedel • Läkare bidrar genom medikalisering/biologisering till kvinnornas biomedicinska synsätt • Andersson, S.I. & Hovelius, B. (2005). Illness-related complaints in women with chronic widespread pain: importance of a contextual approach. Stress and Health, 21, 235-244

32. Sjukskrivna kvinnor och män med trötthet, orkeslöshet eller värk (n=300) • Egen förklaring av besvären: arbetssituationen • 2,7 läkemedel under den gångna veckan; SSRI, analgetika och andra psykofarmaka • Inget ifrågasättande av medicinering • Kvinnor och män är positiva till läkare, psykolog och kurator; nästan ingen är kritisk • Stora förhoppningar på att vården ska lösa deras problem (som regel på arbetsplatsen) Trötthet, nedstämdhet och orkeslöshet – är läkemedel lösningen? Kap 19 i Skapar vården ohälsa?

33. Olika perspektiv på förebyggande åtgärder Biomedicinsk Resursmobiliserande Sociokulturell kram kram (se Skapar kram vården ohälsa?) Kost K Kompetens K Kultur Rökning R Resurser R Relationer Alkohol A Acceptans A Arbete Motion M Mening M Måltider

34. 4. Vilka medikaliseringsprojektär på gång? • Screening - bukaorta/män 65 år • Screening - blodtryck hos tandläkaren? • Primärprevention av hjärtkärlsjukdom med t ex polypill/polycaps • Functional food • Nikotinvaccin • Operation för fetma vid BMI 30-35

35. Vilka medikaliseringsprojekt är på gång? • Bestämning av GAD-antikroppar hos nyfödda • Kommunikation/beteende - screening (2,5 år) • Hypogonadism/testosteronbrist • Female sexual dysfunction (FSD) / hypoactive sexual desire disorder (HSDD) • Slemhinneatrofi hos kvinnor över 50 år • Vuxen-ADHD (se test på Expressen)

36. 5. Kvinnor som patienter hos allmänläkare med integrerad (person-centrerad) metodik • - kände sig friskare • - hade mer realistiska förväntningar på vården • - tenderade att besöka läkare mindre ofta • - hade färre symtom • - hade inte så ofta fått livmodern bortopererad Huygen et al 1992

37. Skapar vården ohälsa? Ja, tyvärr! • Forskare, organspecialister och industri skapar diagnoser och ohälsa - ”diseasemongering” • Forskare, organspecialister och industri tillskriver friska personer riskfaktorer - behandling erbjuds utan information om risken för skador Den medicinska forskningen har gjort så enorma framsteg att det praktiskt taget inte finns några friska människor längre Aldous Huxley (1894-1963) Medicine: Occasionally brilliantly effective, often helpful, sometimes disappointing and too often damaging Iona Heath (2011)