1 / 73

OLGU SUNUMU

OLGU SUNUMU. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Dahili Yoğun Bakım Ünitesi. Çıkar çatışması beyanı. Herhangi kişi veya kurumla çıkar çatışmam yoktur. hasta. A.K 77 yaş,erkek Evli,4 çocuk Doğumyeri:Balıkesir Balıkesir/Altınoluk da yaşıyor Meslek:Emekli-çiftçi. ŞİKAYET. Nöbet

kristy
Télécharger la présentation

OLGU SUNUMU

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. OLGU SUNUMU Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Dahili Yoğun Bakım Ünitesi

  2. Çıkar çatışması beyanı Herhangi kişi veya kurumla çıkar çatışmam yoktur

  3. hasta • A.K • 77 yaş,erkek • Evli,4 çocuk • Doğumyeri:Balıkesir • Balıkesir/Altınoluk da yaşıyor • Meslek:Emekli-çiftçi

  4. ŞİKAYET • Nöbet • Aralıklı olan hafıza kaybı

  5. hikaye • Alzheimer(1 yıldır) (evde kendi işini yapabiliyor) • Epilepsi(2005) • Tip 2 DM(10 yıldır) • Peptik ülser perforasyonu subtotal gastrektomi(1999)

  6. HİKAYE • Bir yıldır epilepsi ataklarında artış • 18/03/2010 tarihinde dış merkezde Nöroloji Bölümü tarafından ileri tetkik ve tedavi için yatırılmış

  7. HİKAYE • KRANİAL MR ( 19/03/10) Belirgin ventrikülomegali,ekstraserebral subaraknoid mesafede artış,supratentorial yaygın beyaz cevher değişiklikleriyle karakterize nörodejeneratif süreci temsil ettiği düşünülen değişiklikler Solfrontal hemorajik bileşen içeren sekel mahiyette lezyon-sağ korona radiatada punktat difüzyon kısıtlaması.

  8. HİKAYE • 22.03.2010 EEG Her iki hemisferde yaygın biyoelektirik disorganizasyonla uyumlu bulgular Tedavi: Valproik asit 500 mg 2*1 tb. Levetirasetam 250 mg 2*1 tb.

  9. HİKAYE • Dış merkezde yatışının 5. günü Ateş (38.7 C) Öksürük Sarı renkli balgam Dispne şikayeti gelişmiş

  10. HİKAYE • Eşlik eden hemoptizi(-) gece terlemesi(-) kilo kaybı(-) bulantı-kusma(-) ishal(-) dizüri(-) • Aspirasyon Hikayesi??

  11. HİKAYE • Lab Hemogram WBC: 12000 Neu:68% Hb:9.3 Hct:29% MCV: 83 fl Plt:170000 Biyokimya BUN:39 ALT/AST: 18/21 Kr:1.3 GGT/ALP: 41/189 Glu: 123 gr/dL LDH:309 Alb/t. Prt:2.7/6

  12. HİKAYE • PAAG • Bilateral sinüsler künt • Sol apex- üst lobda infiltrasyon? Konsolidasyon? • Sa:94% (OH) • Göğüs Hastalıkları kons.

  13. HİKAYE • Pnömoni ön tanısı Ampicillin-Sulbaktam 4x1,5gr iv Ciprofloxacin 2x500 mg tb ( 24.03.2010)

  14. 24.03.2010 TORAKS BT: • Mediastende multiple laplar ve lenf nodları.(En büyüğü 28 mm-4L lokalizasyonunda) • Bilateral hemitoraksda plevral efüzyon • Bilateral akciğer alt loblarda kompresyon atelektazileri • Sol akciğer üst -alt lobda ,sağ akciğer alt lob posterior segmentte alveolar tarzda dansite artışları,intralobuler septal kalınlaşmalar ve hava bronkogramları • Sol akciğer üst lobda ve sağ akciğerde major fissür düzeyinde noduler dansite artışları

  15. HİKAYE • Bronkoskopi(25/03/2010): • Normal sınırlarda bronkoskopik inceleme • BAL kültür: C.glabrata C.tropicalis üremeleri olmuş(8000 kob/ml)

  16. HİKAYE • Hemogram • WBC: 15800 • Neu: 93% • Hb:9.4 • Hct:29 • Plt: 179000 • Biyokimya BUN/Kr:37/1,6 TİT:Normal Na/K:140/3,2 T.prt/alb:4,8/3,1 AST/ALT:14/19 GGT/ALP:47/152 LDH:216 CRP:79

  17. HİKAYE • Ab tedavisi 15.04.2010 tarihinde kesiliyor (3 hafta sonra)

  18. HİKAYE • 18.04.2010 • Bilinç bulanıklığı • KG ( 1 lt/dk oksijen ) pH:7.35 pCO2:57 p02:61 HCO3:34 Sa02:91 • Solunum sıkıntısı • YBÜ alınarak NIMV desteği

  19. HİKAYE • YBÜ girişinde • PEEP/PS:5/10 PSV altında • 35% Oksijen • Kontrol KG • pH:7.39 • pCO2:42 • pO2:73 • HCO3:31 • SaO2:96 • Hemodinamisi stabil

  20. HİKAYE • NIMV uygulaması aralıklı • Ateş 38.3 C- 38.9 C (antb. kesildikten 3 gün sonra) • Kültürleri alınıyor • Ateşle beraber solunum işinde bir miktar artış • NIMV uygulamasına devam • WBC:14000

  21. HİKAYE • 15.04.2010 tarihinde kesilen Ampicillin-Sulbaktam 4x1,5gr iv Ciprofloxacin 2x500 mg tb tedavisi 18.04.2010 tarihinde tekrar başlanıyor.

  22. HİKAYE • 29.04.10 tarihinde (yoğun bakımın 11.günü) • Ani gelişen solunum sıkıntısı • Bilincinde bozulma • ENTÜBASYON • IMV uygulaması • Genel durumunda hızla bozulma • Ateş 38.7-39.5 C • Hipotansiyon (90/50 mmHg) • İnotrop İhtiyacı

  23. HİKAYE • Kültür Sonuçları 30.04.2010 22.04.2010 tarihinde bakılan kan kültüründe Enterococcus faecalis üremesi (YBÜ yatışının 4. günü) 28.04.2010 tarihinde bakılan DTA kültüründe Pseudomonas spp.üremesi (YBÜ yatışının 10. günü)

  24. HİKAYE • Ab tedavisi (30.04.10) • Meronem 3x1 gr iv • Cipro 2x400mg iv olarak düzenleniyor

  25. HİKAYE 03.05.2010 • DTA kültüründe MRSA üremesi (01.05.2010 tarihinde bakılan ) Linezolid Vankomisin duyarlı Tmx-smt

  26. HİKAYE • 3.05.2010 tarihinde • Linezolid 2x600 mg iv tedavisi başlanıyor

  27. Hasta Pnömoni+Sepsis ön tanıları ile 5.05.2010 tarihinde MÜTFH Dahili Yoğun Bakım Ünitesi’ne kabul edildi

  28. SOYGEÇMİŞ: özellik yok • ALIŞKANLIKLAR: sigara: 80 paket x yıl son 10 yıldır kullanmıyor alkol: - allerji: -

  29. İlaçlar • Valproik asit 500 mg 2*1 tb. • Levetirasetam 250 mg 2*1 tb. • Ciprofloxacin 2*400 mg iv (30/04/2010) • Meropenem 3*1 gr iv (30/04/2010) • Linezolid 2*600 mg iv (03/05/2010 ) • Enoxaparin Sodyum 0.6 cc 1*1 sc • Asetilsistein 300 mg 3*1 iv • Ipratropium Br 4*1 neb • Salbutamol 4*1 neb • Multivitamin-Cernevit flk.1*1 iv

  30. FM (DYBÜ Geliş) • Entübe • Genel durumu kötü, • Oryantasyon yok • Kooperasyon yok • GKS:7 • CVP Kateteri (+), Sonda (+), NG (+), Venöz damar yolu ( 2 adet) • Vitalleri • TA:94/51 mmHg , • Ateş: 38,6 C • Nabız:126/dk • SS: Spontan 4-5/dk (MV desteği ile 28) • SO2:%92(MV altında %40 O2)

  31. FM (DYBÜ Geliş) • BB : BVD (-/-), LAP:yok Tiroid: orta hatta, non-palpable • SS: Her iki AC in solunuma katılımı eşit. sol akciğerde yaygın,sağ bazalde krepitan raller(+) ve ronkus (+) • KVS: S1,S2 +/+ ek ses ve üfürüm duyulmadı. • BATIN: Epigastrik bölgede op skarı(+) batında hassasiyet yok, rebound, defans yok, HSM(-) • EXT: Periferik arter nabızları +/+, Pretibial ödem : -/- bilateral el dorsal kısmında hiperemik ekimoze alan

  32. Labaratuvar • DYBÜ Gelişinde • Biyokimya • Glukoz:122 • BUN/Kr:37/2,1 • Na/K:148/3,2 • T.prt/alb:4,8/2,3 • AST/ALT:14/10 • GGT/ALP:57/142 • LDH:275 • CRP:122 • Hemogram • WBC:9900 • %82 NEU • %8,9 LYM • Hb:8,6 g/dl • HCT:28,5 • MCV:85,2 • Plt:142000 • TİT:Normal

  33. Labaratuvar • AKG (Portable MV %40 O2 PEEP/PS:5/10) pH:7,36 pO2:70,7 pCO2:44,8 HCO3:24,4 SaO2:94,2 BE:0.2

  34. PAAG (Geliş)

  35. KLİNİK SEYİR • Pnömoni+sepsis ön tanısı ile DYBÜ’ne kabul • Hipotansif • İnotrop inf. Arterinol 5mcg/kg/dk • SF inf. • Antibiyoterapisi düzenlendi; • DTA örneğinde MRSA üremesi Linezolid 2*600 mg devam • DTA örneğinde Pseudomonas üremesi Meronem tedavisi stop Ciprofloksasin stop Doripenem 3*250 mg iv ( 4 saatlik inf.) başlandı

  36. KLİNİK SEYİR • IMV • P.B. • A/C modda • PEEP/PS:5/15 • RR:18 • %45 O2 altında izlenmeye başlandı.

  37. KLİNİK SEYİR • Epilepsi nöbetleri devam • Nöroloji Bölümüne kons. • Dış merkezde çekilen Kranial MR,EEG incelemeleri değerlendirildi • Yeni Kranial CT incelemesi • Kanama (-) • Kitle(-) • SVO ve Alzheimera sekonder değişiklikler

  38. KLİNİK SEYİR • Nöroloji önerisi • Enfeksiyon ve metabolik durumunun stabil hale gelmesi. • Elektif şartlarda EEG sinin yapılması • İlaç dozunun artırılması Valproik Asit 2*500 mg tb Levatirasetam 2*1 gr tb

  39. KLİNİK SEYİR • Ab değişikliğinden sonra • Ateş • Sıklığında azalma • 38.4-38.8 C arasında • Gün aşırı kültür alımı • Ateş esnasında hemodinamik bulgular stabil • Sekresyon • Belirgin azalma yok (pürülan) • CRP • 5.05.2010 122 • 7.05.2010 140 • 11.5.2010 111 • 13.05.2010 95 • IMV basınç ihtiyacı ve oksijen ihtiyacında artış yok

  40. KLİNİK SEYİR 06/05/2010 • DTA kültür100.000 kob/ml Acinetobacter baumannii (5.05.2010) ( Dış Yoğun Bakımdan Gelişi, (17. gün) Hastane yatışı 2. ay) • Sadece Colistin hassas 08/05/2010 • DTA kültür10 000 000 kob/ml Acinetobacter baumannii (7.05.2010) (Yoğun Bakım Yatışının 19. Günü) • Sadece Colistin hassas

  41. KLİNİK SEYİR • 13.05.2010 tarihinde • FM • Oskültasyonda solda akciğer sesleri alınamayan • Takipneik • Oksijen ihtiyacında artış

  42. KLİNİK SEYİR • Bronkoskopi: • Vokal kord,karina doğal • Sol ana bronş girişinde yoğun koyu kıvamlı,tıkaç oluşturan sekresyonlar • Aspirasyon sonrası endobronşial lezyon (-) • Yer yer ödematöz alanlar • BAL ve Punch Biyopsi (+)

  43. KLİNİK SEYİR • BAL kültür: Üreme yok • BAL ARB: - • Sitoloji Malignite(-) BAL ve Biyopsi materyali İnflamasyonla uyumlu

  44. KLİNİK SEYİR • IMV takibinde • Gelişinde P.B. A/C modda PEEP/PS:5/15,Fr:18,%45O2 SS:24 • pH:7,37, pO2:73.7 , pCO2:42.8, HCO3:26.1, SaO2:94 BE:0.2 • 09.05.2010 P.B. SIMV, PEEP/PS:5/10, Fr:10 %40 O2, SS:22 • pH:7,38, pO2:76 , pCO2:40.1, HCO3:28, SaO2:96 BE:0.4 • 13.05.2010 P.B. PSV , PEEP/PS: 5/10, SS:24, %35 O2 • pH:7,41, pO2:73 , pCO2:41.2, HCO3:29, SaO2:95 BE:0.3

  45. KLİNİK SEYİR • Ateş (-) • CRP: 68 • WBC:9200 • SF ve inotrop ihtiyacı (-) • Ab tedavisi • Linezolid ve Doripenem 16.05.2010 tarihinde sonlandırıldı. (tedavinin 12.günü)

  46. KLİNİK SEYİR • Sıvı ve inotrop ihtiyacı kaybolan hastanın • Kateter enfeksiyonunu önlemek amacıyla • CVP kateteri çekildi. • Kateterden alınan kan kx • Kateter ucu kx üreme olmadı.

  47. KLİNİK SEYİR • Ab tedavinin kesilmesinden sonra • sekresyonda artış (24-48 saat) 17.05.2010 tarihinde • DTA ve yara sürüntü kx (14.05.2010 alınmış, YBÜ yatışı 26. gün ) Acinetobacter Baumanni üremesi Sadece Colistin hassas

More Related