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左主干病变的介入治疗

左主干病变的介入治疗. 宁波市第一医院心脏中心 陈晓敏. 左主干病变的定义： 主主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纵膈放疗或医源性所致 左主干病变的特点： 1 、更多的纤维组织 2 、更强的弹性回缩力. LM 病变的分类 按部位分类： 开口病变 体部病变 末端病变 按侧枝情况分为： 有保护左主干病变：指先前经外科血管移植至左冠一支或多支主干通 畅血管桥或自身存在的右向左的良好侧枝循环

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左主干病变的介入治疗

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Presentation Transcript

  1. 左主干病变的介入治疗 宁波市第一医院心脏中心 陈晓敏

  2. 左主干病变的定义： 主主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纵膈放疗或医源性所致 左主干病变的特点： 1、更多的纤维组织 2、更强的弹性回缩力

  3. LM病变的分类 • 按部位分类： 开口病变 体部病变 末端病变 • 按侧枝情况分为： 有保护左主干病变：指先前经外科血管移植至左冠一支或多支主干通 畅血管桥或自身存在的右向左的良好侧枝循环 无保护左主干病变：指不存在上述血管桥或侧枝循环的左主干病变

  4. 有保护左主干病变

  5. 无保护左主干病变

  6. 无保护左主干病变特点 左主干病变具有血管腔较大、病变较短、较少扭曲的特点 无保护左主干血流被阻断后果严重 左主干开口病变多延续至主动脉壁，并富含弹性纤维 左主干远端病变，多延续至前降支或（和）回旋支，介入 操作复杂 开口病变及分叉病变比例较高

  7. ULMCA病变不同治疗策略的评价（一） • 冠状动脉旁路移植术（CABG） CABG一直是ULMCA病变的首选治疗策略，特别是对于左主干合并多支病变，病变涉及前三叉等复杂情况

  8. ULMCA病变不同治疗策略的评价（二） • 单纯球囊扩张术（PTCA） 一般认为，左主干具有病变短、官腔大、少扭曲的特点，应是PTCA的良好适应症 多项研究表明单纯球囊扩张患者早期死亡率高、手术并发症高、远期预后差 国内外指南均将ULMCA列为单纯球囊扩张术的禁忌症

  9. ULMCA病变不同治疗策略的评价（三） • 冠脉内支架术 支架置入可降低PTCA后血管急性闭塞的风险，增加术后即刻获得管径并降低再狭窄率 研究表明支架置入术多数情况下可获得与CABG同样的效果，特别是对于SYNTAX评分较低的病变，药物支架的出现又明显的降低了支架术后再狭窄率及再次血运重建率 研究表明SYNTAX评分低的患者行支架置入，其MACEs要低于SYNTAX评分高的患者，SYNTAX评分是评估是否行支架置入的重要指标

  10. FFR对ULMCA指导作用 功能学意义解决“是否做”的问题 与非LMCA病变不同，狭窄不明显的有功能意义的较多 ---狭窄>50％的病变中有20.9％的FFR>0.8 ---狭窄<50％的病变中有79.1％的FFR<0.8 FFR>0.8推迟血运重建是安全的 对无功能意义的病变行血运重建可能造成不良后果 ---移植血管闭塞 ---支架再狭窄、血栓

  11. FFR对ULMCA指导作用

  12. FFR对ULMCA指导作用 FFR评估临界LMCA病变的限制 LMCA串联病变：伴LAD或LCX一支明显病变，从存在病变一支至LMCA记录FFR连续压力曲线，可能会出现假阳性，而从无病变一支至LMCA记录FFR压力曲线，则会出现假阴性。

  13. FFR对ULMCA指导作用 FFR评估临界LMCA病变的限制 LMCA串联病变： 若LMCA下游的分支串联病变与LMCA病变间有一定距离，连续压力曲线阶差>10mmHg，可对下游病变进行PCI，PCI后重复测定的LMCA FFR会有所降低。

  14. FFR对ULMCA指导作用 FFR评估临界LMCA病变的限制 LMCA病变并存明显的RCA病变： LMCA FFR也会出现假阳性，也应在RCA PCI后重复测定LMCA FFR； 若存在左冠状动脉至RCA侧枝形成，LMCA FFR降低会更明显，RCA PCI后LMCA FFR升高幅度更大。

  15. IVUS对ULMCA指导作用 解剖学意义解决“如何治疗”的问题 术前评估：最小管腔面积，病变长度，参照血管直径，斑 块性质，开口或分叉形态学特征； 术中指导：支架尺寸，压力高低 术后评估：支架膨胀情况、病变覆盖情况、支架面积、残 留斑块，支架贴壁情况

  16. FFR、IVUS指导作用

  17. ULMCA病变PCI指南 • 2013欧美指南均推荐： 低危的开口或体部病变Ⅱa/B （SYNTAX评分＜23） 低-中危左主干分叉病变 （SYNTAX评分＜ 33）Ⅱb/B 或外科搭桥高危患者

  18. 左主干病变介入治疗适应症 • 有保护左主干病变适应症 有保护左主干病变由于其存在桥血管或侧枝循环，其适应症和禁忌症等同于非左主干病变

  19. 无保护左主干病变介入适应症 左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架置入术 急性左主干闭塞需及时开通血管 严重的肝肾功能不全或其他严重疾病致患者不能耐受外科手术 左主干合并多支血管弥漫性病变其解剖位置不适合外科搭 桥者

  20. 无保护左主干病变介入相对禁忌症 左心功能差（LVEF＜40%） 合并多支血管弥漫性病变，解剖特点适合外科搭桥且左心功能差 右冠闭塞 血管严重钙化的左主干病变 左主干短（＜8mm）

  21. 左主干病变造影理想体位 • LM开口病变 通常在头位更清楚，根据在左窦内开口位置选择左右前斜或正位，尤其短LM 开口病变最危险，也是最容易被忽视 左冠造影时首先观察该部位情况，如发现开口病变应轻柔操作并尽快结束造影

  22. LM体部病变 根据冠脉病变斑块负荷情况及血管走形选择头位或足位均可清楚暴露该部位病变 相对于开口病变，体部病变更容易显示和被发现

  23. LM末端病变 末端病变通常累及前降支和回旋支开口，通常在足位显示更加清楚 蜘蛛位仅能清楚显示前三叉部位，前降支和回旋支近端病变在此位置上是缩短的，如上述部位均有病变，右前斜足位应能清楚显示病变

  24. 介入器械选择及手术技巧 • 手术路径-与器械大小及病变特点有关 尽量采用股动脉路径，但随着桡动脉技术及手术器械的 发展，目前经桡动脉能完成绝大部分手术操作，但对于 左主干分叉病变等复杂手术操作，经股动脉有一定优势

  25. 指引导管-不影响冠脉灌注、损伤血管为原则 开口病变：需较强支撑力，不影响冠脉远端血流的指引导管，选择短头的较适宜，如JLST，大腔的6F导管也不堵塞开口，但容易深插，损伤开口斑块，也容易遗漏开口病变，不宜使用深插的Amplatz导管，易损伤血管 分叉病变：常需置入双支架，并双球囊对吻扩张，推荐7F导管，如支撑力好的EBU,XB等

  26. 指引导丝-良好的支持 尽量使用尖端较柔软的导丝，避免损伤血管，尤其是易 损斑块，如BMW,ATW等 对于开口病变，操作中常需将指引导管脱离冠脉口，一 般选择支撑力较好的导丝

  27. 球囊-充分预扩张 一般不推荐直接支架置入，除非经仔细观察病变无钙化，省略预扩张可能增加支架不能充分释放的风险，影响支架术后的即刻最小管径，造成支架贴壁不良 预扩张时间＜10s，压力6-8atm，不宜高压扩张，避免主干血管内膜严重撕裂等急性缺血并发症 如病变钙化较严重，应先旋磨，再预扩张，再支架，避免术后亚急性血栓的发生

  28. 支架-良好的支撑 支架释放＜10s，12-16atm，用于开口病变的压力较大，左主干开口和体部病变应选用强支持力的管状支架，分叉病变可选用开环、柔性好的管状、环状支架，或缠绕支架 如直接支架，应选用外径小，易通过的管状支架 在不影响分支的情况下，支架应尽可能的覆盖所有病变 支架务必使其贴壁良好，必要时可借助IVUS指导，否则一旦形成血栓，后果严重

  29. 不同病变处理原则 • LM开口病变 选择带侧孔的指引导管 短时、高压预扩张 为了支撑延至主动脉窦壁上的斑块，应选择支撑 力好的闭环支架，将支架近端放置在冠脉口外约1mm，高压扩张使支架开口处呈喇叭状 为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位

  30. LM开口-PCI

  31. 左主干体部病变 如观察无钙化，可支架置入支架，如支架不能充分扩张，应予高压球囊后扩张，直至管径满意为止

  32. LM远端分叉病变 分叉病变PCI（根据病变部位、特点决定） --LAD/LCX是否会闭塞 --单支架/双支架 根据病变的不同形态灵活掌握治疗策略

  33. 决定ULMCA介入成功因素 • 年龄（＞75岁） • 左心功能不全（LVEF＜40%） • 左主干钙化 • 远端分叉病变 • 术者经验

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