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胸心外科术后监护

胸心外科术后监护. 四川大学华西医院胸心血管外科 ICU 2003 年 11 月. 背景. 重症监护 含义 ICU 医师的职责和要求 胸外科手术术后监护重要性 胸心外科 ICU 患者特殊性 突变性 循环不稳定性 “干”性 电解质重要性 相对单纯又不单纯. 简介. 常规观察和处理 机械通气 常见问题 本院常规. 常规观察和处理. 神志 体温 心率 / 脉搏、血压 呼吸 小便 、肢端状况 引流 胸部查体 电解质 、血气分析 镇静、镇痛. 神志. 清醒 —— 对语言反应灵敏 嗜睡 —— 语言可唤醒，反应迟钝

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胸心外科术后监护

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  1. 胸心外科术后监护 四川大学华西医院胸心血管外科ICU 2003年11月

  2. 背景 • 重症监护 • 含义 • ICU医师的职责和要求 • 胸外科手术术后监护重要性 • 胸心外科ICU患者特殊性 • 突变性 • 循环不稳定性 • “干”性 • 电解质重要性 • 相对单纯又不单纯 胸心外科术后监护

  3. 简介 • 常规观察和处理 • 机械通气 • 常见问题 • 本院常规 胸心外科术后监护

  4. 常规观察和处理 神志 体温 心率/脉搏、血压 呼吸 小便 、肢端状况 引流 胸部查体 电解质 、血气分析 镇静、镇痛

  5. 神志 • 清醒——对语言反应灵敏 • 嗜睡——语言可唤醒，反应迟钝 • 昏睡——强刺激（如压眶）可唤醒，停止刺激立即入睡；生理反射存在 • 浅昏迷——无自主运动，对疼痛刺激仅出现痛苦表情或退缩等防御反应；生理反射存在 • 深昏迷——强刺激无反应；生理反射消失——需记录瞳孔及光反射情况 • 其他异常情况 胸心外科术后监护

  6. 体温 • T<35℃——电热毯或变温毯复温 • 35℃<T<36.5℃——棉被保温 • T>38.5——注意观测 • T>39℃——物理降温：酒精擦浴、冰袋\变温毯降温、保留冰水灌肠（小儿用） • 结合肢端情况以及病情需要 胸心外科术后监护

  7. 心率/脉搏、血压 胸心外科术后监护

  8. 常用升压药及血管活性药使用 • 肾上腺素类 • 多巴胺 • 降压药 • 硝普钠 • 硝酸甘油 • 前列腺素E • ，受体阻断剂 • 钙拮抗剂 • 磷酸二酯酶抑制剂 胸心外科术后监护

  9. 胸心外科术后监护

  10. 呼吸 • 带机病人需同时记录呼吸机设定次数、实际呼吸次数和SaO2，Q1h；其它参数记录见下述“呼吸机参数记录及调整” • 停机带管病人需记录呼吸次数和SaO2，Q1h • 拔管后病人需记录呼吸次数和SaO2，Q1h • 每次需同时记录呼吸状况（平稳、急促、呼吸困难、深大、浅快、人机对抗、无自主呼吸等） 胸心外科术后监护

  11. 小便 • 根据实际情况不定时记录小便量及色泽、性状等 • 小便量低于2ml/kg∙hour，通知医生 胸心外科术后监护

  12. 引流 • 根据实际情况不定时记录引流量及色泽、性状等 • 引流量高于100ml/ hour，通知医生 • 术后2小时引流瓶及引流管（用于排气者除外）无血性液出现，通知医生 胸心外科术后监护

  13. 肢端状况 • CPB病人观察、记录肢端皮肤色泽、动脉搏动以及温暖程度，Qh • 发现皮肤变冷、变湿或动脉搏动减弱，通知医生 胸心外科术后监护

  14. 胸部查体 • 重点观察、记录双胸廓外型、动度、双肺呼吸音以及心音强弱等，Q2h • 发现可疑情况，及时通知医生 胸心外科术后监护

  15. 电解质 • 先心病：回ICU后半小时检查；K+理想水平为3.5~5.0mmol/L；K+<3.5者根据具体情况补充，补后2-3小时复查 • 换瓣术：回ICU后半小时检查；K+理想水平为4.0~5.0mmol/L；K+<3.0者根据具体情况补充，补后1小时复查；5.1~6.0者给予利尿处理，1小时后复查；>6.0者给予利尿、胰岛素、钙剂等处理，0.5小时后复查；K+正常后每4~6小时复查一次，直至术后36小时 胸心外科术后监护

  16. 电解质 • CABG：回ICU后半小时检查；K+理想水平为3.5~5.5mmol/L；K+<3.5者根据具体情况补充，补后1小时复查；5.6~6.0者给予利尿处理，2~3小时后复查；>6.0者给予利尿、胰岛素、钙剂等处理，1小时后复查；K+正常后每6~12小时复查一次，直至术后36小时 • 普胸手术：根据需要检查 • CPB术后患者出现心律紊乱（特别是室性心律失常），在处理的同时检查电解质，作相应处理 • 其他电解质（如：钠、钙、镁、氯） 胸心外科术后监护

  17. 血气分析 • 回ICU后半小时检查； 出现呼吸性酸碱紊乱时，调整呼吸机参数；出现代谢性酸中毒时，予补充碳酸氢钠；代谢性碱中毒时给与醋氮酰胺（轻度）或精氨酸（严重者）。处理完毕后1小时左右复查。稳定的带机病人6小时左右复查一次。血氧的调整见下述 胸心外科术后监护

  18. 镇静、镇痛 • 非带机患者——注意镇静剂对呼吸影响 • 安定类 • 杜冷丁 • 非那根、鲁米那钠 • 镇痛泵 • 带机患者 • 持续镇痛镇静——芬太尼0.5mg+阿端/万可松8mg • 间断推注镇静、镇痛剂 胸心外科术后监护

  19. 机械通气 基础知识 初始设置 呼吸机的调整 停机拔管 无创通气

  20. 基础知识 • 肺通气－外界气体与肺之间的气体交换 • 呼吸道的功能 • 调节气道阻力 • 加温、加湿；过滤清洁（巨噬细胞－高氧）；气管切开作用 • 肺通气 • 动力：膈肌（80％），气胸的影响；吸气、呼气； • 阻力：弹性阻力（肺、胸廓）70％ 非弹性阻力（气道阻力、惯性阻力、粘滞阻力）30％ 胸心外科术后监护

  21. 肺弹性阻力 • 肺弹性阻力：1/3肺弹性回缩力；2/3：肺表面液体产生的回缩力 －表面张力（半径越小－回缩力越大） • 表面活性物质：减少表面张力的物质 大肺泡，分布少－表面张力（回缩力）大，顺应性小 小肺泡，分布多－表面张力（回缩力）小，顺应性好 • 液体通气：肺表面张力消失， ARDS时，肺易打开， • 静态顺应性：不同容积ml/压力cmH2O，与弹性阻力相关。 胸心外科术后监护

  22. 非弹性阻力 • 气道阻力、粘滞阻力、惯性阻力 • 动态顺应性：是弹性阻力和非弹性阻力的综合；可以从呼吸机时时显示，动态连续观察的意义大。 • 动态顺应性：潮气量/峰值压 • 静态顺应性: 潮气量/平台压（除外呼气流速的影响） 胸心外科术后监护

  23. 体外循环对呼吸生理的影响 • CPB作为一种非生理状态，对机体是一种异常严重应激，导致机体在此过程中释放大量炎性介质。 • 肺作为机体的过滤器，首先被激活，大量的炎性介质对肺造成损伤。 • 肺本身的缺血－再灌注损伤会在一定程度增加其损伤。 • 对肺的影响：属于ARDS范畴 胸心外科术后监护

  24. 肺部的血流分布 • 依据重力将肺分为上中下，V/Q 0.5 － 3.0 • 上肺：气多血少；气体 ：血流＝2 ：1 • 中肺：基本相当 • 下肺：血多气少 气体：血流＝1：6 • 生理意义：最佳的是从上往下，每次潮气量应该逐渐增多，实际恰相反，这是机体的一种储备，当低氧－肺血管收缩，下肺血上移， V/Q 更加匹配。 胸心外科术后监护

  25. 呼吸机治疗：全身治疗的一部分 • 呼吸机的治疗仅仅是整体治疗的一部分 • 单纯的ARDS，其死亡率很低，如果ARDS作为全身MODS的一部分，则明显增加其死亡率。 • 器官功能的完整、免疫功能正常、外屏障（皮肤）和内屏障（胃肠道）功能的正常；内环境的稳定 • 合理的营养支持、抗菌素的合理应用，呼吸机的合理应用是保证患者最终治疗成功的关键。 胸心外科术后监护

  26. 呼吸机的工作原理 • 控制呼吸、非控制呼吸 • 控制：整个周期：RR、吸气和呼气的时间分配 吸气相：吸气时间、吸气末暂停时间、气流的方式 呼气相：时间、遇到的阻力（PEEP） • 吸呼切换：控制呼吸：时间切换，呼气阀和吸气阀的开启。 非控制呼吸：PS：流速切换 • 呼吸机是一台忠实计算机。执行：命令－结果，再高级的计算机也不会替人进行分析和思维。 胸心外科术后监护

  27. 呼吸机的不同呼吸模式 • SIMV：间歇指令同步呼吸，当在呼吸机的触发窗口内，机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的呼吸模式给予一次支持，模式过去只有恒流通气，目前已经有恒压通气。非SIMV窗口触发，呼吸机仅给予相当于大气压的支持，而且需要克服呼吸机和管道做功。 • PS ：压力支持：当机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的压力给予支持，当流速减低到峰值流速的一定值时，自动转换为呼气。 • SIMV＋PS：当在SIMV窗口触发，激活SIMV，非SIMV窗口激活PS。 胸心外科术后监护

  28. SIMV＋PS PLOT SETUP UNFREEZE 40 PCIRCcmH2O 30 20 10 0 10 -20 0 2 4 6 8 10 12s INSP 80 60 40 . 20 V 0 L min 20 40 60 EXP -80 胸心外科术后监护

  29. 恒压、恒流和减速波 • 恒流方波：Flow：由0 瞬间升到预设的数值，压力为逐渐上升；潮气量有保证，不符合生理。 • 恒压通气：压力：由0 瞬间升到预设的数值；气流由最大逐渐减少，符合生理；随不同肺顺应性，潮气量而变化。 • 减速波：是介于二者直接的一种新型的呼吸方式；既不完全象恒流，也不完全象恒压； • 论气流属减速气流，符合生理；论潮气量由于采取曲线下面积积分的方法，同时采用部分吸气压力补偿的方法保证了潮气量的固定，吸收的恒压和恒流通气的共同优点。 胸心外科术后监护

  30. 减速波和方波的比较 • 减速波比恒流（方波）能够明显增加肺内的有效交换的气体量。 • 气道峰压明显低于恒流通气，平均气道压低于恒流通气。 • 对肺顺应性的影响优于方波 胸心外科术后监护

  31. 60 P aw SEC cmH 0 2 1 2 3 4 5 6 -20 120 INSP Flow SEC 1 2 3 4 5 6 L/min 120 EXH 方波和减速波的比较 胸心外科术后监护

  32. 吸气相的主动呼气 • 主动呼气阀 吸气相实现主动性呼气 胸心外科术后监护

  33. SpontaneousBreaths Spontaneous Breaths P T Bi level 胸心外科术后监护

  34. Actual PS Pressure20 cm PEEPH 15 cm } PS = 5 cm Pressure PEEPL PS Setting = 15 cm 5 cm Time Bi level 胸心外科术后监护

  35. 主动呼气阀——吸气相的主动呼气 胸心外科术后监护

  36. 初始设置 • 呼吸模式：A/C（辅助/控制）/SIMV • 基本通气控制方式：容量控制通气（VC） • 吸气气流波形：递减波或方波 • 呼吸频率（f）：儿童：16~22次/分；成人：10~15次/分 • 潮气量（VT）：10~15ml/kg • 吸气末暂停：0.1~0.5sec • 吸/呼比（I:E）：1:(1.5~2) • 初始吸入氧浓度（FIO2）：60% • 触发灵敏度：1~2㎝H2O（压力触发）或2L/min（流量触发）PEEP：成人0；4岁以下2～3cmH2O 胸心外科术后监护

  37. 呼吸机的调整 • 基本原则： • PaO2,PaCO2: Vt , RR , I:E不变 • PaO2,PaCO2: Vt , RR , I:E不变 • PaO2或正常,PaCO2: Vt , RR , I:E ——注意胸部查体 • PaO2,PaCO2: Vt , RR基本不变, I:E, 吸气末暂停, FiO2, PEEP 胸心外科术后监护

  38. 停机拔管 • (1)综合指标 • ①达到呼吸机治疗目的者 • ②神志清醒，反应灵敏、安静，自主呼吸有力，咳嗽反射好 • ③全身情况稳定，循环功能稳定，血压正常，生命体征平稳 • ④无严重的组织水肿和酸中毒 • ⑤无任何呼吸功能不全表现，如鼻翼扇动、发绀、烦躁不安等 • ⑥心脏功能改善、稳定，升压药用量减少或停用。外周循环好，排尿量不少。估计心功能较好地耐受拔管后预期增加的呼吸功 • ⑦引流液不多，无出血与心包压塞现象，无二次开胸的指征 胸心外科术后监护

  39. (2)生理指标 • ①PaCO2<45mmHg • ②Pa02>80mmHg • ③FI02≤40％ • ④PEEP≤4cmH2O • ⑤自主呼吸潮气量成人≥8ml／kg，小儿≥5ml／kg • 停机观察30’~1hour后，无上述指征的反指征出现，即可拔管 • 或可改为SIMV模式逐渐减呼吸机次数，减至4～6次后15分钟查血气基本正常，直接拔管。 胸心外科术后监护

  40. 无创通气 • 其优点为 • 可早期应用，不必考虑气管插管的指征； • 患者痛苦小，能有效地清除分泌物，并发症少； • 可间歇性应用，避免了废用性呼吸肌萎缩及呼吸机依赖性； • 当病人需咳痰、讲话或进食时可取下面罩，方便舒适，一般无需镇静。 胸心外科术后监护

  41. 局限性 • 不能直接清除气管内分泌物； • 紧扣面罩听引起的不适和面部皮肤擦伤； • 需病人充分合作； • 更严重的后果是面罩的偏移或人机对抗以致通气不足更趋恶化。 胸心外科术后监护

  42. 无创通气使用方法 • 实施无创正压通气(NPPV)时，病人取半卧位≥45°，以减少误吸的危险，选用最适于其面型的面罩覆盖其鼻(或口鼻)部，用头带固定牢固。依据拟定的通气模式调节呼吸机参数，使呼出潮气量>7ml／kg，RR<25次／min，并使病人感觉舒适。 胸心外科术后监护

  43. 无创通气使用方法 • 无创通气系通过病人自主呼吸气流或压力触发呼吸机工作。 • 以往多数研究采用限压型通气，其特点为吸气面罩峰压值偏低，可补偿漏气，病人易于接受；但其输送的潮气量(VT)可随不同的气道阻力和顺应性而异。 • 限容型通气可输送预置的V，为其优点，但有的病人难以耐受其压力峰值，且对面罩漏气无补偿。 • 清醒时两种通气方式对血气的影响近似，从而提示此两种通气效率无显著性差异。 胸心外科术后监护

  44. 并发症 • 文献报道NPPV常见并发症为面部皮肤坏死、胃膨胀、医源性肺炎或单侧肺膨胀(较少发生)。采用通气峰压低于上食管括约肌压力（4.4±1.6kPa）当可避免胃胀气，仅于病人需开放进食通路时才放置鼻胃管。 • 我们治疗的20例患者中均未出现上述并发症，说明NPPV具有良好的耐受性，并发症亦不多见。 胸心外科术后监护

  45. 常见问题 低血压处理 心律紊乱处理 心跳骤停抢救程序

  46. 低血压处理 胸心外科术后监护

  47. 低血压判断：符合下述三者之一 • 收缩压<90mmHg；儿童<80mmHg • 脉压<25mmHg • 平均压<65mmHg 相关因素检查处理： • 缺氧，酸中毒——调整呼吸机参数，补碱等 • 引流量多——二次开胸 • 心律紊乱——解除诱因，相应处理 • 气道压进行性升高——排除痰液堵塞、气道痉挛等因素后试穿，穿出气/液后安置胸管 监测CVP CVP正常或升高 CVP降低 为血容量绝对或相对不足，应补充血容量 心包填塞? 脉压小，颈静脉充盈怒张，心音遥远，脉搏细速，肢端循环不良，烦躁 床旁开胸解除填塞，必要时进手术室处理 是 Hgb<80g/L Hgb≥80g/L 否 正性肌力药物及其它强心药物、对症处理 补充全血 补充血浆或血定安等胶体液 胸心外科术后监护

  48. 心律紊乱处理 胸心外科术后监护

  49. 胸心外科术后监护

  50. 心跳骤停抢救程序 胸心外科术后监护

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