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多囊卵巢综合征 (polycystic ovary syndrome, PCOS)

多囊卵巢综合征 (polycystic ovary syndrome, PCOS). 三 峡 大 学 仁 和 医 院 妇 产 科 王 玎. 定义. 多囊卵巢综合征是指青春期前后发病，卵巢泡膜细胞良性增生引起的雄激素生成过多造成月经紊乱、持续排卵障碍、高雄激素血症、卵巢多囊样变等一系列表现。. 患病率. PCOS 是一种十分常见的妇科内分泌疾病， 育龄妇女中 PCOS 的患病率为 5%-10% （ Legro,1999 ） 妇科内分泌临床上约占 20%-60% ，闭经妇女中占 25% 无排卵不育症妇女中约占 1/3 ，辅助生育技术助孕的病人中约占 50%. 病因.

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多囊卵巢综合征 (polycystic ovary syndrome, PCOS)

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  1. 多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS) 三 峡 大 学 仁 和 医 院 妇 产 科 王 玎

  2. 定义 • 多囊卵巢综合征是指青春期前后发病，卵巢泡膜细胞良性增生引起的雄激素生成过多造成月经紊乱、持续排卵障碍、高雄激素血症、卵巢多囊样变等一系列表现。

  3. 患病率 • PCOS是一种十分常见的妇科内分泌疾病， • 育龄妇女中PCOS的患病率为5%-10%（Legro,1999） • 妇科内分泌临床上约占20%-60%，闭经妇女中占25% • 无排卵不育症妇女中约占1/3，辅助生育技术助孕的病人中约占50%

  4. 病因 遗传学说 PCOS呈家族群居现象, 家系分析得出 以常染色体显性和X连锁显性等不同遗 传方式的结论 非遗传学说 宫内环境影响成年个体内分泌状态； 青春期患有贪食的女性常发生PCOS； PCOS的单卵双胎的同胞不一定患病

  5. 发病机理 一.下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能失调 二.高胰岛素血症和胰岛素抵抗 三.肾上腺内分泌功能异常 四.细胞因子（ＣＫ）和ＰＣＯＳ

  6. 临床表现 • 月经失调：月经稀发居多，闭经次之。 • 不孕 ：大部分为原发不孕，部分为继发不孕。 • 超重或肥胖：体重指数BMI=体重(kg)/身长(m2)。 >24:超重；女性>27—肥胖。 • 雄激素过高征象

  7. 高雄激素症状 • 多毛：分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上、大腿根部等处，性状粗硬而长、着色深。 • 痤疮：多见于面部，如前额、双颊等，胸背、肩部也可出现。最初表现为粉刺，以后可演变为丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕等。

  8. 多毛：

  9. 黑棘皮症 当有胰岛素抵抗合并雄激素过多时常出现黑棘皮症。可发生于颈背部、腋下及阴唇，呈灰褐色，皮肤增厚。

  10. PCO • 超声检查 • 卵巢：体积增大，每个切面见8-10个以上直径2mm-8mm小卵泡，无优势卵泡，卵巢边缘回声增强、增宽。间质不同程度地增生，回声增强。 • 腹腔镜检查 • 卵巢形态饱满，表面光滑，包膜增厚，皮质表面毛细血管网增生，多个大小不等突出的囊状卵泡。 • 可分为多囊型及硬化型两类。

  11. 通过B超、腹腔镜等手段可协助测量卵巢大小。通过B超、腹腔镜等手段可协助测量卵巢大小。

  12. 多囊卵巢（PCO）与PCOS是两个不同的概念： • PCO只是一个形态学上的体征，只表现为卵巢呈多囊性改变，PCO可存在于无明显内分泌异常的妇女中，或PCO不一定伴有内分泌综合征的改变。 • 此外，无临床症状的正常妇女B超检查时，约20%有PCO征。

  13. 内分泌检查 • LH/FSH≥2-3。 • 高雄激素血症：卵巢来源和肾上腺来源的雄激素均增高。 • 雌酮与雌二醇比例失调:雌二醇恒定于较低水平；E1水平升高，E1/E2>1。 • 高胰岛素血症 • 高泌乳素血症。 • 高肾素血症

  14. 子宫内膜改变,表现为无排卵型子宫内膜.可表现为增生期/囊腺型或腺型增生过长子宫内膜改变,表现为无排卵型子宫内膜.可表现为增生期/囊腺型或腺型增生过长

  15. Rotterdam诊断标准（2003） • 稀发排卵和/或无排卵 • 高雄激素的临床特征和/或生化指标 • PCO 三项符合两项即可诊断PCOS • 除外其他病因，如肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤，柯氏综合症等

  16. 风险肯定或极可能增高的疾病 II型糖尿病 血脂紊乱 子宫内膜癌

  17. 风险可能增高的疾病 高血压 心血管疾病 妊娠糖尿病 妊高症 卵巢癌 风险不太可能增高的疾病 乳腺癌

  18. 妊娠合并症 （一）自然流产率高 • 1、流产率增高与高LH有关 • 2、与克罗米酚（CC）的促排卵有关。 • 3、与高胰岛素、高雄激素有关 • 4、与高纤溶酶原活化抑制因子1（PAI-1）活性有关

  19. （二）妊娠糖尿病发生率增加 • PCOS患者有肥胖、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高脂血症，均可为妊娠糖尿病（GDM）的高危因素。 （三）妊娠高血压 • PCOS患者妊娠高血压（PIH）的患病率是否增高，文献报道不一致。

  20. 治疗原则： • 促进排卵 • 恢复月经和生育能力 • 遏制高雄激素血症和男性化表现 • 监测子宫内膜病理变化，防止癌变

  21. 一、调整月经、预防子宫内膜增生 • 1. 孕激素•  安宫黄体酮10mg/日× 10天/每月•  抑制LH及继发产生的卵巢来源的雄激素•  控制子宫内膜生长，防止子宫内膜癌

  22. 2. 口服避孕药（OC） •  OC可减轻高雄激素血症的一些临床症状•  机制：抑制垂体LH分泌→雄激素↓增加肝脏SHBG合成抑制5-α还原酶抑制雄激素与受体的结合•优点： • 避孕使月经周期正常化，预防子宫内膜过度增生和内膜癌能治疗多毛症，多毛患者需治疗6个月以上

  23. 二、高雄激素血症的治疗 • 抗雄激素制剂：螺内酯；氟他胺；醋酸环丙孕酮；非那甾胺； • 肾上腺糖皮质激素：强的松常用剂量为5mg-7.5mg/天，地塞米松常用剂量0.25mg-0.5mg/天。用药过程中皮质醇水平的检测。

  24. 复方醋酸环丙孕酮（复方CPA）--达因-35 • • 含炔雌醇0.035mg和CPA2mg•  CPA是有效的孕激素制剂，并有高效抗雄激素作用•  是目前临床上应用最为广泛的抗雄激素药物•  作用机制： • 阻断DHT与受体结合 促进睾酮代谢 减少5α-还原酶活性 减少雄激素的产生 每月21片

  25. 三、节食、运动及减肥 • 是治疗PCOS患者IR预防代谢并发症的基本措施 • 患者体重下降7~15%，即可改善IR并使糖耐量低减好转 • 部分患者可恢复自发月经，甚至排卵受孕 • 部分节食困难的患者可考虑使用食欲抑制剂

  26. 四、高胰岛素血症的治疗 1. 二甲双呱作用机理 •  抑制肝糖原异生及肝葡萄糖的输出•  降低人卵巢泡膜细胞雄激素的合成•  增加肌肉等外围组织对胰岛素敏感性 服用方法：500mg tid 连续服用8周以上

  27. 五、促进生育 • 1.枸盐酸氯米芬（CC） • 首选，最为有效且安全的药物具有较强的抗雌激素效应和较弱的雌激素作用 • 作用机制： • •  在下丘脑及垂体部位与雌激素竞争受体•  解除雌激素的负反馈作用•  刺激内源性GnRH释放•  促进垂体分泌FSH及LH•  也可能增加卵泡对促性腺激素反应

  28. 治疗PCOS ——助孕治疗 • 诱导排卵和/或宫腔内人工授精（COS+IUI） 克罗米芬HCG IUI HMG↓ ↓ ↓ ↓ ↓ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 B超监测卵泡

  29. 2.促性腺激素 • 制剂： HMG：FSH75IU、LH75IU尿FSH—Metrodin高纯FSH —Metrodin-HP基因重组FSH—gonal-F • 适应症：CC治疗失败 • 雌激素水平低落的垂体或下丘脑性无排卵不育患者

  30. 合并症 • （1）卵巢过度刺激综合征（OHSS） • （2）多胎妊娠 • （3）自然流产

  31. 六、手 术 治 疗 • 1、卵巢楔切术，由于易发生术后粘连，现已很少应用

  32. 2、腹腔镜下卵巢电灼术和激光汽化术 ——药物促排卵治疗无效时

  33. 3、阴道B超下卵泡穿刺 ：方法同IVF的取卵术，对直径1cm以上的卵泡者全部穿刺抽吸。

  34. 辅助生殖技术

  35. 治疗方案的选择 • 未婚的少女 避孕药周期、黄体酮周期、中药治疗： 避孕药D5-D25，每天1片，共3-6个周期； 口服甲羟孕酮每天4-5片，共10天； 肥胖者加用二甲双胍0.5g/次，3次/天， 长期使用；

  36. 治疗方案的选择 • 育龄期（要求生育）： 继续促排卵 克罗米芬 诱导排卵试验； 达英-35 三个周期 肥胖者加用二甲双胍；减轻体重和改变生活方式； 诱导排卵+IUI 小卵泡穿刺术 或 卵巢楔形切除术； “试管婴儿”；

  37. 治疗方案的选择 • 育龄期（不要求生育）： 短效避孕药长期服用。

  38. 感谢

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