La gestione della gastroenterite acuta in ospedale

1. Università degli studi di Napoli “Federico II” Dipartimento di Pediatria CASI CLINICI DEL MERCOLEDI DIPARTIMENTO DI PEDIATRIA Napoli 25 GENNAIO 2012 La gestione della gastroenterite acuta in ospedale Dr. Andrea Lo Vecchio Dr. Eugenia Bruzzese Prof. Alfredo Guarino

2. DEFINIZIONE Riduzione della consistenza delle feci (molli o acquose) e/o aumento della frequenza delle evacuazioni (>3/24 h) con o senza vomito e febbre. ACUTA PROTRATTA CRONICA 7 gg 14 gg

3. DIAGNOSI DIFFERENZIALE

4. ESPID ESPGHAN QUANDO RICOVERARE ? 2008 2011 • The child is severely dehydrated • The child has intractable vomiting • The child is unable to maintain hydration orally due to vomiting or diarrhea losses • Caregivers cannot provide adequate care at home and/or there are social or logistical concerns • Shock • Severe dehydration (>9% of body weight) • Neurological abnormalities (lethargy, seizures etc.) • Intractable or bilious vomiting • ORS treatment failure • Suspected surgical condition • Caregivers cannot provide adequate care at home and or there are social or logistical concerns

5. ESPID ESPGHAN QUANDO RICOVERARE ? 2008 2011 • The child is severely dehydrated • The child has intractable vomiting • The child is unable to maintain hydration orally due to vomiting or diarrhea losses • Caregivers cannot provide adequate care at home and/or there are social or logistical concerns • Shock • Severe dehydration (>9% of body weight) • Neurological abnormalities (lethargy, seizures etc.) • Intractable or bilious vomiting • ORS treatment failure • Suspected surgical condition • Caregivers cannot provide adequate care at home and or there are social or logistical concerns

6. ESPID ESPGHAN QUANDO RICOVERARE ? 2008 2011 • The child is severely dehydrated • The child has intractable vomiting • The child is unable to maintain hydration orally due to vomiting or diarrhea losses • Caregivers cannot provide adequate care at home and/or there are social or logistical concerns • Shock • Severe dehydration (>9% of body weight) • Neurological abnormalities (lethargy, seizures etc.) • Intractable or bilious vomiting • ORS treatment failure • Suspected surgical condition • Caregivers cannot provide adequate care at home and or there are social or logistical concerns

7. ESPID ESPGHAN QUANDO RICOVERARE ? 2008 2011 • The child is severely dehydrated • The child has intractable vomiting • The child is unable to maintain hydration orally due to vomiting or diarrhea losses • Caregivers cannot provide adequate care at home and/or there are social or logistical concerns • Shock • Severe dehydration (>9% of body weight) • Neurological abnormalities (lethargy, seizures etc.) • Intractable or bilious vomiting • ORS treatment failure • Suspected surgical condition • Caregivers cannot provide adequate care at home and or there are social or logistical concerns

8. CHI E’ A RISCHIO DI DISIDRATAZIONE ? • Bambini < 1 anno (in particolare < 6 mesi) • Lattanti nati LBW • Più di 5 evacuazioni nelle precedenti 24 ore • Più di 2 episodi di vomito precedenti nelle 24 ore • Rifiuto reidratazione orale • Interruzione dell’allattamento al seno in corso di sintomi • Bambini con segni di malnutrizione NICE Guidelines 2009

9. DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA SEVERA < 3% 3 - 9% > 9 % The best measure of dehydrationis the percentageloss of body weight (Vb, D)

10. CLINICAL DEHYDRATION SCALE FOR CHILDREN Bailey 2010 ASSENTE MODESTA SEVERA 0 1 2 3 4 5 6 7 8

11. CRITERI CLINICI DI DISIDRATAZIONE

12. CRITERI CLINICI DI DISIDRATAZIONE < Se urina non è disidratato !!

13. DISIDRATAZIONE LIEVE SRO Atherly - John 2002 Spandofer 2005 Craven 2009 CCHMC Guidelines 2011

14. DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA SRO SNG 50 ml/Kg in 4-6 ore (rimpiazzo perdite) + mantenimento nelle 24 ore STANDARD Non-inferiority RCT Powell - Pediatrics 2011 100 ml/Kg in 4 ore RAPID

15. DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA SEVERA SRO SNG 50 ml/Kg in 4-6 ore o Rimpiazzo del deficit in 6 ore

16. SRO SNG EV vs IN PAZIENTI CON DISIDRATAZIONE MODERATO-SEVERA • Minor tempo per iniziare la terapia • Ridotto numero di ospedalizzazioni (se PS/OB) • Migliore correzione dei bicarbonati • Meno episodi di diarrea e vomito • Maggiore acquisizione di peso alla dimissione CCHMC Guidelines 2011 Guarino ESPGHAN Guidelines 2008 Spandofer Pediatrics 2005 Harris et al. Australian Guidelines 2005 Nager Pediatrics 2002 CHOICE Study Pediatrics 2001 Mackenzie BMJ 1991 Sharifi et al. Arch Dis Child 1985

17. DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA SEVERA SHOCK SRO SNG EV 50 ml/Kg in 4-6 ore + Mantenimento 20 ml/Kg in 30 min di NaCl 0.9% o Ringer Lattato Ripetere dopo 15 min se non miglioramento

18. DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA SEVERA SHOCK ORS SNG EV 100 ml/Kg ORS in 4-6 ore e rivalutazione 20 ml/Kg in 30 min di NaCl 0.9% o Ringer Lattato Ripetere dopo 15 min se non miglioramento

19. DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA SEVERA SHOCK ORS EV PROGRAMMA EV DI MANTENIMENTO 20 ml/Kg in 30 min di NaCl 0.9% o Ringer Lattato Ripetere dopo 15 min se non miglioramento

20. REIDRATAZIONE EV MANTENIMENTO RIMPIAZZO PERDITE PREGRESSE RIMPIAZZO PERDITE SUBENTRANTI

21. REIDRATAZIONE EV RIMPIAZZO PERDITE PREGRESSE 50 ml/Kg nei pazienti con disidratazione lieve moderata in terapia con SRO 100 ml/Kg nei pazienti con disidratazione severa in terapia EV

22. REIDRATAZIONE EV RIMPIAZZO PERDITE SUBENTRANTI 10 ml/Kg per ogni evacuazione o vomito

23. REIDRATAZIONE EV MANTENIMENTO RIMPIAZZO PERDITE PREGRESSE RIMPIAZZO PERDITE SUBENTRANTI Un bambino di 15 Kg moderatamente disidratato che ha presentato 3 evacuazioni di feci liquide e 2 episodi di vomito 1250 ml 750 ml 50 ml Metà nelle Prime 6-8 ore 2050 ml/24 ore

24. REIDRATAZIONE EV CCHMC 2011 The grade of the body of evidence is high for not using less than 0.45% saline during the first 24 hours of IV fluid therapy for children with normal kidney function Kannan – Ped Nephrol 2010 Hanna – Ped Nephrol 2010 Yung – J Pediatr Child Health 2009 155 mEq / L NaCl 77 mEq / L NaCl 32 mEq / L NaCl Soluzione salina NaCl 0.9 % + Soluzione Glucosata 5% Soluzione salina NaCl 0.45 % 4/5 Soluzione Gulcosata 5% + 1/5 Soluzione salina 0,9% + eventuali correzioni

25. FREQUENZA DELL’IPERNATRIEMIA IN CORSO DI GEA Harris 2001, Harris 2005

26. DISIDRATAZIONE IPERNATRIEMICA CARATTERISTICHE CLINICHE • Più comune <6 mesi • Cute e sottocute di aspetto soffice e pastoso • Tachipnea • Assenza dei tipici segni di disidratazione (rischio!!!) • Segni e sintomi neurologici: • Sonnolenza o irritabilità • Ipertono ed iperreflessia • Convulsioni  Coma

27. DISIDRATAZIONE IPERNATRIEMICA CORREZIONE DELLE FORME SECONDARIE A GEA OS EV Soluzione ipotonica reidratante orale Soluzione NaCl 0.9% +/- Glucosata 5% (0.45%) Harris 2005 - Australian Guidelines NICE 2009 - British Guidelines • Reidratare LENTAMENTE (OS>12 ore e EV 48 ore) • Monitorare frequentemente il Na+ (ogni 4 ore) • Ridurre la [Na+ ] non più di 0,5 mmol /ora

28. RISCHIO DI CONVULSIONI IN PAZIENTI CON IPERNATRIEMIA SECONDARIA A GEA % of children who developed a seizure p=0.05 OS EV n=32 n=34 Sharifi et al. Arch Dis Child 1984

29. POTASSIO • Potassio sierico sovrastimato dall’acidosi ipercloremica (se non vomito) • Da correggere solo dopo che il bambino abbia urinato 20 mEqKCl per Litrodisoluzione > 5 mmol/L NO 4-5 mmol/L 20 mEq / L 40 mEq / L < 4 mmol/L CCHMC GL 2011 NICE GL 2009 Freedmann et al. BMJ 2011 Drysdale 2010, Hanna 2010, Kannan 2010, Neville 2010, Yung 2009, Montanana 2008, Snaith 2008, Holliday 1957

30. QUANDO È DAVVERO NECESSARIO IL “LAVAGGETTO” ? • Shock • Vomito persistente della SRO sia per via orale che per sondino • Pazienti con “RED FLAGS” che non mostrano miglioramento con SRO • Letargia • Irritabilità • Tachicardia • Tachipnea • Mancanza di lacrime • Peggioramento condizioni generali NICE Guidelines 2009

31. INTERVENTI MEDICI PRESCRITTI IN BAMBINI CON GEA IN OSPEDALE Tieder et al. Pediatrics 2009 188.000 pz 230 pz Percentuale di Pazienti (%)

32. ESAMI LAB. DISIDRATAZIONE INFEZIONE BATTERICA EMOCROMO PCR BIOCHIMICA EAB/ELETTROLITI

33. QUANDO EFFETTUARE I PRELIEVI ? Urea, Creatinina, Elettroliti, Bicarbonati • Disidratazione severa con grave compromissione del circolo • Quando si richiede reidratazione EV • Rischio di ipernatriemia • Pazienti con comorbidità grave • Anuria >12 ore

34. QUANDO CONSIDERARE LA COPROCOLTURA ? • Bambini di età inferiore ai 3 mesi • Pazienti in stato di shock tossico o sepsi • Diarrea acuta con feci ematiche • Pazienti con storia recente di viaggi all’estero • In pazienti immunocompromessi • In caso di epidemia di particolari patogeni • Diarrea protratta … ESPGHAN Guideline - JPGN 2008 NICE GUIDELINES 2009 Cincinnati Children’s Hospital Guideline - 2011

35. QUALI BATTERI DOBBIAMO TRATTARE ?

36. RIALIMENTAZIONE PRECOCE IN PZ CON GEA Gregorio et al. Cochrane Data rev 2011 • Nessuna differenza per i seguenti outcomes: • Necessità di reidratazione EV • Presenza di Vomito • Diarrea persistente • Durata del ricovero • Output fecale • Aumento del peso in 24 ore • Aumento del peso a fine episodio • Iponatriemia • Durata della diarrea • (probabile vantaggio per l’early refeeding)

37. In caso si vogliano somministrare farmaci … Quali farmaci hanno mostrato un’ efficacia in ambiente ospedaliero? ANTIEMETICI PROBIOTICI IG RACECADOTRIL * Analisi di sottogruppo per inpatients non effettuata

38. USO DEGLI ANTIEMETICI IN CORSO DI GEA GUIDELINES Non raccomandano l’uso di antiemetici in corso di gastroenterite acuta

39. USO DEGLI ANTIEMETICI IN CORSO DI GEA Al-Ansari et al. JPGN 2011 METOCLOPRAMIDE ONDANSETRON PLASIL ZOFRAN

40. USO DEGLI ANTIEMETICI IN CORSO DI GEA Fedorowicz et al .Cochrane Data Rev 2011 ONDANSETRON Colletti J Emerg Med 2010 EFFETTI COLLATERALI Aumento della diarrea nelle prime 24 ore.

41. DURATA DELL’ OSPEDALIZZAZIONE IN PAZIENTI CON GEA S. BOULARDII LGG DIARREA DA ROTAVIRUS PLACEBO DIARREA ACUTA S. Boulardii PLACEBO WMD (Days) WMD (Days) WMD (Days) p < 0.001 p < 0.001 KugurolZ, Acta Paediatr 2005 SzayewskaAlimentPharmacolTher 2007

42. Effetto della somministrazione di Ig in pazienti con gastroenterite acuta da Rotavirus 300 mg/Kg per os * *= p<0.05 * * Numero medio evacuazioni/die * Giorni Guarino, Pediatrics 1994

43. Racecadotril • Antisecretivo • Inibitore delle enkefalinasi • Agonista indiretto dei recettori δ degli oppioidi • Riduce la secrezione di liquidi dalla mucosa intestinale PROPORZIONE DI PZ CON DIARREA < 2 GIORNI Dig Liv Dis 2011

44. DISCHARGE CRITERIA – CCHMC Guidelines 2011 • It is recommended that for children receiving care in a hospital setting, prompt discharge (goal of 23 hours or less) be considered when the following levels of recovery are reached: • Sufficient rehydration achieved as indicated by weight gain and/or clinical status; • IV or NG fluids not required; • Oral intake equals or exceeds losses; • Adequate family teaching has occurred; and • Medical follow up is available via telephone or office visit

45. COSA POSSIAMO PORTARE A CASA ? I criteri di ammissione per GEA sono molto stringenti Le indagini laboratoristiche non sono necessarie (se non in rari casi) La reidratazione endovenosa non è l’unica scelta per pazienti con disidratazione moderato-severa (reperire la vena!!!) In caso di reidratazione EV usare una soluzione salina 0,9% e successivamente 0,45% Non è necessario somministrare farmaci (soprattutto antibiotici) Dimettere precocemente !!!

46. FEOCROMOCITOMA DEFICIT G6P DIARREA ACUTA EMOSIDEROSI POLMONARE INTESTINO CORTO DM e GRAVIDANZA LINFOADENOPATIE QUALITY IMPROVEMENT

49. Racecadotril • Riduzione del volume fecale • Riduzione della quantità di SRO da assumere • Riduzione del n° di evacuazioni nelle prime 48h DURATA DELLA DIARREA Salazar-Lindo NEJM 2000

50. TRIAGE TELEFONICO INDICAZIONI PER VISITA MEDICA • Età • Patologie sottostanti • Tolleranza dell’SRO • Output fecale • Vomito • Output urinario • Stato neurologico • < 2 mesi • es. diabete, IRC • Mancata assunzione • Elevato (>5-8 evacuazioni /die) • Persistente (no SRO) • Oligo/anuria? • Letargia