Sarcina gemelara

1. Sarcina gemelara • - este considerata sarcina cu risc obstetrical crescut prin complicatiile, incidentele si accidentele care pot surveni in timpul sarcinii si nasterii: anemie, castig ponderal important, edeme membre inferioare, pre-eclampsie, hidramnios, avorturi spontane si nasteri premature, malformatii, placenta praevia, sdr. transfuzional, IUGR • - din 10 sarcini gemelare, doar 1 sarcina naste la termen, 3 sarcini gemelare nasc prematur si restul de 6 sarcini gemelare se soldeaza cu esec (avort, moarte in utero).

2. Clasificare Dizigota(bivitelina, biovulara) – 2/3 din cazuri - Fecundarea a doua ovule (poliovulatie simultana) de catre 2 spermatozoizi (superfecundatie) - In general, fetii sunt de sexe diferite, cu patrimoniu genetic diferit - este bicoriala-biamniotica (fiecare ou are un sac amniotic propriu si o placenta proprie - placentele pot fi duble sau fuzionate - pungile amniotice sunt separate de un sept format din 4 foite - 2 amniosuri si 2 membrane coriale.

3. Monozigota(univitelina, uniovulara) -1/3 din cazuri - fecundarea unui singur ovul de catre un singur spermatozoid - fetii au acelasi sex si acelasi patrimoniu genetic - in functie de momentul in care are loc diviziunea oului fertilizat, pot exista diferente anatomice: • sarcina bicoriala-biamniotica (diviziune in primele 72 ore) - placentele pot ramane distincte sau pot fuziona • sarcina monocoriala-biamniotica (diviziune in zilele 4-8), cea mai frecventa - placenta unica, 2 cavitati amniotice separate printr-un sept format din 2 foite, anastomoze circulatorii • sarcina monocoriala-monoamniotica (diviziune in zilele 9-14 de la fecundatie) – fetii pot avea aspect normal sau pot fi incomplet separati (siamezi)

4. Sarcina gemelara biamniotica Sarcina gemelara monoamniotica

5. toate sarcinile dizigote sunt bicoriale bicoriale (a, b) sarcini monozigote: -bicoriala-biamniotica (a) -bicoriala-biamniotica, placente fu fuzionate (b) -monocoriala-biamniotica (c) -monocoriala-monoamniotica (d)

6. Etiologie • - ereditatea-genotipul matern mai important decat cel patern (prezenta genei responsabile de producerea poliovulatiei, datorat secretiei unor mari cantitati de FSH) • - rasa - frecvent rasa neagra • - varsta si paritatea - incidenta gemelaritatii este maxima pana la 37 ani, la marile multipare • - starea de nutritie - mai frecvent la femeile cu talie si greutate mare • - inductorii de ovulatie si FIV (gonadotrofine, clomifen) • - alti factori (zona geografica, factori mutageni, contraceptive orale)

7. Malformatii vasculare • Anastomoze circulatorii - frecvent de tip arterio-arterial, la placentele monocoriale (90%) - dpdv fiziopatologic, cele mai importante sunt anastomozele arterio-venoase cu punct de plecare la nivelul capilarelor cotiledonare placentare - in conditii hemodinamice normale, raman nefunctionale - in caz de hTA fetala, compresiuni intermitente ale CO acestea se deschid => echilibru hemodinamic (anastomoze superficiale) sau asimetrie vasculara (discreta sau importanta) manifestate de obicei dupa luna a IV-a, cand vascularizatia placentara ajunge la configuratie definitiva

8. - In caz de asimetrie vasculara => sdr transfuzional (sdr. geamanului transfuzat) • fat transfuzor: - malnutritie cr. intrauterina, IUGR, greutate mica la nastere - hipoxie, anemie (Hb<8g%), hTA - microcardie, oligoamnios - sdr geamanului fix (stuck-twin sdr.) – oligoamnios sever, fat akinetic, lipit de peretele uterin • fat transfuzat: - greutate mare la nastere, edeme, hidrops fetal, polihidramnios - HTA, hipervolemie, hiperproteinemie, policitemie (Hb>20-25g%), hipertrofie cardiaca - in perioada neonatala => insuficienta cardiaca, tromboza, hiperbilirubinemie, hepatosplenomegalie, icter nuclear.

9. Compararea fetilor • AC vs AC • GEF vs GEF • Doppler artera ombilicala ??

10. Geaman fix (stuck-twin sdr) -fat transfuzor fixat pe peretele post al uterului, imobil la schimbarile de pozitie ale mamei Vezica urinara dilatata (fat transfuzat)

11. Geaman fix (stuck-twin sdr) -fat transfuzor fixat pe peretele post al uterului, imobil la schimbarile de pozitie ale mamei Vezica urinara dilatata (fat transfuzat)

12. Alte malformatii vasculare: artera ombilicala unica - incidenta crescuta in caz de diabet matern - asociata cu IUGR, malformatii majore, prematuritate - dgn antepartum – ecografic vasa praevia - anomalie frecventa in sarcinile gemelare - vasele funiculare sunt situate intre membranele de la nivelul segmentului inferior si al OI al colului, in fata prezentatiei insertia velamenoasa a cordonului - insertia CO pe membrane, in afara placii coriale, la distanta de marginea placentei - frecvent asociata cu anomalii placentare (placenta bilobata, praevia)

13. Malformatii congenitale fetale gemenii conjugati (monstrii dubli) - sarcini monozigotice, prin diviziunea incompleta a placii embrionare - alipire in zona - craniului (craniopagi), - toracica anterioara (toracopagi) - abdominala (omphalopagi sau xifopagi) - sacrata (pigopagi) - caudala (ischiopagi) malformatii SNC: anencefalia, hidrocefalia, spina bifida, meningocelul malformatii ale tubului digestiv: - palatoschizis - omfalocelul - atrezii (esofagiene, duodenale, jejunale) - imperforatia ano-rectala malformatii cardiace: - geamanul acardiac – malformatie letala la gemenii monocorionici - defecte septale, hipoplazia inimii stangi, atreziile mitrale si aortice

14. Malformatii congenitale fetale gemenii conjugati (monstrii dubli) - sarcini monozigotice, prin diviziunea incompleta a placii embrionare.

15. Malformatii congenitale fetale gemenii conjugati (monstrii dubli) - sarcini monozigotice, prin diviziunea incompleta a placii embrionare.

16. Zygosity: relative incidence of types 1000 twins 700 DZ 300 MZ 200 MC 100 DC,DA 10 MC,MA 190 MC, DA 1 conjoined 9 separate

17. Geaman acardiacA) craniul geamanului normal, alaturi de imaginea septata a craniului geamanului acardiac (higroma chistica)B) scheletul si tesuturile moi ale geamanului acardiac

18. Tulburari de crestere intrauterina Intarzierea cresterii intrauterine (IUGR) -afecteaza ambii feti -ecografic: cresterea mai lenta a DBP al gemenilor dupa sapt 27 de sarcina (comparativ cu fatul unic) -mai importanta in sarcinile monozigote -cauze: -insuficienta vascularizatiei uterine (hipoxie fetala) -deficit nutritional matern -insuficiente hormonale materne -complicatii obstetricale (HTAIS, placenta praevia, izoimunizarea) Cresterea intrauterina discordanta intre cei 2 feti -cauze: -anomalii de placentatie -anomalii fetale (inclusiv genetice) -sdr geamanului transfuzat -creste mortalitatea perinatala de 6 ori -discordanta severa nu are implicatii semnificative daca geamanul mai mic se incadreaza in valorile normale ale vastei gestationale

19. Moartea in utero a unuia din feti trim I(fenomenul geamanului tranzitoriu) - moartea unuia din embrioni pana la 14 sapt, urmata de resorbtia completa a sacului gestational respectiv - nu influenteaza dezvoltarea fatului supravietuitor trim II-III - cauze: - patologia CO - malformatii - secventa polihidramnios - oligoamnios - in sarcinile monocoriale: creste morbiditatea fatului supravietuitor (fenomene trombotice, apoplexie utero-placentara, travaliu prematur, lez. neurologice, lez. renale etc.) - in sarcinile bicoriale: - moartea unui geaman nu are consecinte asupra supravietuitorului, nefiind necesara nicio interventie - riscul de CID la mama este mic si nu se impun testari suplimentare ale indicilor de coagulare

20. Morbiditatea perinatala de 3-10 ori mai mare decat in sarcina unica. Moartea in utero de 3-5 ori mai frecventa decat in cazul sarcinilor unice.

21. Diagnostic • Examen fizic Inspectia - volum mare al uterului (uneori supradistensie abdominala), neconcordant cu durata amenoreei = singurul criteriu clinic de dgn, util de la sfarsitul primului trim - semne obisnuite de sarcina Palparea - exces de volum uterin - inaltimea fundului uterin crescuta pt durata amenoreei - 3 poli fetali - 2 poli fetali de acelasi fel - 2 poli fetali foarte apropiati - cel mai frecvent prezentatia este craniana pt ambii feti (39%), apoi craniana pt primul fat si pelvina pt al doilea (25%) Ascultatia - depistarea a 2 focare ale BCF separate printr-un spatiu de liniste si cu diferenta de frecventa de cel putin 8-10 b/min EV - col uterin dehiscent, membrane in tensiune - prezentatia are dimensiuni prea mici fata de marimea uterului

22. Ecografia Trim I de sarcina (<14 SA) - metoda de screening - varsta gestationala, viabilitatea si numarul embrionilor -momentul optim pt dignosticarea sarcinii gemelare este inainte de sapt 10, deoarece uterul poate fi vizualizat in intregime cu sona endovaginala -se vizualizeaza: 2 saci ovulari -sapt 5 2 tuburi cardiace -sapt 7-8 2 embrioni –sapt 7-8 2 cranii fetale –sapt 14 -interventii sub ghidaj ecografic: amniocenteza biopsia vilozitatilor coriale -identificarea malformatiilor: sdr. transfuzat-transfuzor, geamanul acardiac, gemenii conjugati

23. sarcina bicoriala-biamniotica-2 placente, 2 saci, perete despartitor sau -1 masa placentara, 2 saci ovulari, semnul Lambda (proiectie triunghiulara intre membranele amniotice, care demonstreaza clivajul peretelui in apropierea placii coriale

24. sarcina monocoriala-monoamniotica-1 placenta, 1 sac amniotic

25. sarcina monocoriala-biamniotica-1 placenta, 2 saci, absenta semnului Lambda, prezenta semnului T

26. Sarcina gemelara bicoriala -1 sarcina in evolutie -1 sarcina neviabila • Gemeni siamezi (toracopagi) -eco Doppler, sectiune transversala la nivelul structurii cardiace comune

27. Trim II - ecografia morfologica fetala => biometrie fetala -diagnosticul unei malformatii fetale sau depistarea unei intarzieri precoce de crestere intrauterina impune alte metode de diagnostic prenatal (ex. amniocenteza) -scor biofizic fetal, pt fiecare dintre feti *activitatea cardiaca *miscarile respiratorii *miscarile active ale trunchiului si membrelor *volumul lichidului amniotic *testul non-stress - marja de eroare in determinarea greutatii fetale este de +/- 10% =>risc de omitere a cazurilor cu IUGR - interventii ghidate ecografic: biopsia placentei cordocenteza amniocenteza biopsia trofoblastului

28. Trim III - informatii despre -nr, dimensiunile, prezentatia si starea fetilor -localizarea si tipul placentatiei -cavitatile amniotice -prezenta sdr transfuzional - eco Doppler - permite aprecierea evolutiei normale fetale - fluxul sangvin in CO - identifica fetii cu risc de IUGR - evidentiaza anastomozele in sarcinile monocoriale • Radiografia abdominala - solutie extrema, eficienta in travaliu la o gravida neinvestigata, intr-un serviciu care nu poseda ecograf - radioopacitate insuficienta inainte de sapt. 18 - erori datorita -hidramniosului -obezitatii materne -miscarilor spontane ale fetilor

29. Teste biochimice - β HCG, HPL, αFP, estrogeni, fosfataza alcalina, ocitocinaza - nivele crescute fata de sarcina unica - fara valoare diagnostica - erori datorate variatiilor individuale • Monitorizare fetala externa - 2 focare de ascultatie a BCF-urilor, cu diferenta de frecventa de min 8-10 b/min - frecventa BCF normala este 120-160 bat/min, ritm regulat, sonoritatea tonurilor clara - prezenta acceleratiei(pe parcursul sarcinii-spontane, in timpul nasterii – periodice) - absenta reducerii BCF si a bradicardiilor

30. Diagnostic diferential - se impune la toate gravidele la care dimensiunile uterului sunt mai mari comparativ cu durata amenoreei: • Fat unic macrosom • Mola hidatiforma in primele luni • Sarcina asociata cu fibrom uterin, adenomioza, tumora anexiala acolata la uter • Polihidramnios in sarcina unica

31. Monoamniotic Twins • Management • Make the diagnosis early! • Routine care until 26 weeks gestation • At 26 weeks - begin fetal testing (BPP preferred?), steroids? • At 32 weeks - consider delivery with or without documented fetal lung maturity • Suppression of preterm labor????

32. Conduita in sarcina • Dispensarizare precoce • Tratarea anemiei incepand din trim II cu preparate de Fe si acid folic • Repaus prelungit la pat (la gravidele cu risc crescut de IA si INP) • Cerclaj profilactic la gravidele cu risc abortiv • Medicatie tocolitica, antispastica, progesteron (Gynipral, No-spa, Utrogestan) • Ecografii abdominale si pelvine frecvente • Internare in caz de complicatii Conduita in travaliu - se stabileste calea de nastere, in functie de: • Prezentatia primului fat • Raportul dintre cele 2 prezentatii (risc de acrosare) • Volumul fetilor, starea lor (sdr. Transfuzat-transfuzor, suferinta fetala etc.) • Complicatiile posibile • Indicatii obstetricale (bazin limita, feti morti in antecedente etc.)

33. Nasterea naturala - primul fat in PC si nu exista contraindicatii de nastere vaginala (bazin limita, uter cicatricial etc.) - primul fat in PP si al doilea nu este in PC intr-o gemelara monocoriala (nu exista riscul acrosarii) Masuri generale adoptate in cursul nasterii naturale - stabilirea pozitiei si prezentatiei ambilor feti, clinic si ecografic - monitorizarea contractiilor uterine si a BCF - abord venos - anestezie - locala (infiltratia perineului sau a nervilor rusinosi cu Xilina 1%, Novocaina) - epidurala – monitorizarea TA (risc de hTA) - generala i.v. sau IOT –in cursul manevrelor obstetricale (de ex. versiunea interna cu mare extractie) - membranele se mentin intacte cat mai mult, pana la dilatatie completa si prezentatie fixata.

34. - epiziotomie profilactica ->se asista nasterea primului fat - intervalul dintre cele 2 nasteri trebuie sa fie de 5-15 min <5 min –risc de atonie uterina tranzitorie, hemoragie post-partum >15 min –risc de hipoxie fetala, vicii de prezentatie, prolabare de cordon, dezlipire prematura de placenta - p.i.v. cu oxitocina daca nu se reiau CUD in 15 min - al doilea fat in PC sau PP - asistenta obisnuita (RAM la a doua punga dupa 15 min) - al doilea fat in PT -versiune externa, interna cu mare extragere, aplicare forceps sau cezariana - delivrenta decurge ca si in nasterea cu fat unic - in caz de hemoragie sau retentie de placenta: extragerea manuala a placentei, control manual sau instrumental al uterului - oxitocin i.v., ergomet i.m., masaj extern al uterului - daca sangerarea nu inceteaza =>histerectomia de hemostaza

35. Distocii garacteristice sarcinii gemelare - acrosajul –fixarea mentonului primului fat, aflat in PP, la craniul celui de-al doilea fat, aflat in PC - coliziunea –tendinta la angajare simultana - compactia –angajarea concomitenta a ambilor feti, cu blocarea ulterioara a mecanismului de nastere - impactia –compresiunea exercitata de un pol fetal asupra celuilat fat Nasterea prin operatie cezariana -primul fat in PT -distocie dinamica refractara la oxitocina -distocii grave de angajare -suferinta fetala acuta -procidenta de CO -placenta praevia -HTAIS -uter cicatricial -discordanta majora intre dimensiunile fetilor (primul fat mai mic)