Nonkardiyak cerrahide kardiyak degerlendirme

1. Nonkardiyak cerrahide kardiyak degerlendirme Prof. Dr. Cahide Soydas �inar E.�.Tip Fak�ltesi Kardiyoloji AD 15 OCAK 2010

2. Preoperatif degerlendirmenin amaci Hastanin kalp disi cerrahi sirasinda; Kardiyak riskinin minumum d�zeye indirilmesidir.

3. Perioperative kardiyak morbidite ve mortalite artisinin nedeni Cerrahi i�in; Giderek artan sayida Yaslilarin, Y�ksek riskli hastalarin, Y�ksek riskli prosed�rlerin artmasi. � Riskli cerrahi prosed�r�n Egzersiz kapasitesinin, Kardiyak risk fakt�rlerinin, birlikte degerlendirilmesi �nemlidir.

4. CERRAHI GIRISIM Prothrombotik ve fibrinolitik fakt�rler arasindaki dengeyi degistirerek hiperkoag�labiliteye neden olur ( fibrinojen ve diger koag�lasyon fakt�rlerinin, trombosit aktivasyonunun agregasyonunun artmasi, fibrinolizisin azalmasi ile). Her operasyon; Doku injurisi ile baslayan, n�roendokrin fakt�rlerin araya girdigi, tasikardi ve HT olarak ortaya �ikabilen bir stres cevabina neden olur. Cerrahinin b�y�kl�g� ve s�resine bagli olarak; Koroner trombozisine, M iskemisine ve KY neden olabilir. �

5. Kilavuzlara G�re; Ilk �nce Cerrahi Prosed�r�n Riski, Egzersiz Kapasitesi, Kardiyak Risk Fakt�rleri saptanmali. Sonra da Cerrahiden �nce; Postop ve ge� d�nem koruma i�in, KV Hastalikta Sekonder koruma tedavisi baslatilmali.

6. Y�ksek risk; daima y�ksek riskli hasta veya y�ksek riskli cerrahi anlamina gelmez. D�s�k riskli bir hasta da y�ksek cerrahi riskli bir prosed�re gidebilir, Postoperatif olusabilecek kardiyak olaylar i�in hasta siniflamasi ( 30 G�nde saptanan kardiyak �l�m ve MI oranina g�re): D�s�k (<1%), Orta (1�5%) Y�ksek (>5%) risk.

7. Kardiyak Riski etkiliyen Cerrahi Fakt�rler Aciliyeti (kardiyak degerlendirme; Abd Aort Anev r�pt�r�, major travmada girisim plani ve sonucunu degistirmez, fakat postop d�nemdeki hizli tedaviyi etkiliyebilir). Prosed�r�n b�y�kl�g�, tipi, ve s�resi, V�cut sicakligindaki degisimler, Kan kaybi, sivi vol deki degisimler,

8. KARDIYAK RISK I�IN CERRAHI GIRISIMLER

9. OPERASYONUN TIPINE G�RE RISK TAYINI Y�ksek cerrahi risk (>5%) Acil b�y�k operasyonlar (�zellikle yaslilarda) Aorta yada diger ana damar cerrahisi Periferik vask�ler cerrahi Genis sivi yer degisimine ve/veya kan kaybina neden olan operasyonlar

10. Cerrahi operasyonun tipi (II) Orta derecede cerrahi risk (%1-5) Karotis endarterektomisi Bas ve boyun cerrahisi Intraperitoneal ve intratorasik girisimler Ortopedik girisimler Prostat cerrahisi

11. Cerrahi operasyonun tipi (III) D�s�k cerrahi risk (<1%) Endoskopik girisimler Ciltte sinirli girisimler Katarakt cerrahisi Meme cerrahisi

12. Fonksiyonel kapasitenin belirlenmesi Bu �l��m MET(Metabolik equivalent) olarak ifade edilir. 1 MET 3.5ml/kg/dk O2 esdegerdir. MET degerinin katlari aktiviteler i�in gereken aerobik ihtiyaci ifade etmek i�in kullanilir. Eger g�nl�k aktiviteler esnasinda hasta 4MET�lik d�zeyi karsilayamiyorsa peri-op kardiyak ve uzun s�reli risk artmistir. D�s�k < 4 MET ( Cerrahi Risk Y�ksek) Orta 4-10 MET M�kemmel >10 MET

13. DEGISIK G�NL�K AKTIVITELER I�IN ENERJI GEREKSINIMI Assessment of correlates well with max O2 uptake by treadmill testing MET indicates metabolic equivalent; mph, miles per hour; kph, kilometers per hour. *Modified from Hlatky et al, copyright 1989, with permission from Elsevier, and adapted from Fletcher et al.Assessment of correlates well with max O2 uptake by treadmill testing MET indicates metabolic equivalent; mph, miles per hour; kph, kilometers per hour. *Modified from Hlatky et al, copyright 1989, with permission from Elsevier, and adapted from Fletcher et al.

14. Egzersiz kapasitesinin prognostik degeri; ka� kat merdiven �ikabilmesi ile ilgili randomize �alisma yok.. Fakat u�lar belirtilmistir; maroton kosmasi - hareketsiz olmasi� arasi ise tartismali�

15. Kuskulu veya billinen KAH da; Eforlu EKG ile iskemik cevap Y�ksek Riskli Iskemik Cevap D�s�k egzersizle olusan iskemi * ( < 4 MET veya HR < 100 veya yasa g�re hedef HR < %70 ) Belirtilerden =1 bulunmasi : Horizontal veya downsloping ST depression > 0.1 mV ST-segment y�ksekligi > 0.1 mV Anormal lead = 5 Iskemik cevabin efor sonrasi >3 dk devam etmesi Tipik angina Eforla SKB da 10mmHg kadar azalma

16. Kuskulu veya billinen KAH da Eforlu EKG ile iskemik cevap  Orta Riskli Iskemik Cevap : Orta derecede eforla iskemi olusmasi (4 - 6 MET veya HR 100-130 (HR hedef hizin %70 � 85 ) Belirtilerden > 1 eslik etmesi: Horizontal veya downsloping ST ��kmesi > 0.1 mV Iskemik cevabin efor sonrasi >1 - 3 dk devami 3- 4 anormal lead D�s�k Riskli Iskemik Cevap Iskemi y�ksek ekzer seviyesinde veya yok ( > 7 MET , HR >130 ( hedef HR�in > %85) ayrica: Horizontal veya downsloping ST depression > 0.1 mV 1- 2 anormal lead Yetersiz test Iskemi olmaksizin ; hedef HR ulasamama . en az orta risk seviyesindeki egzersizi yapamama

18. NonKardiyak Cerrahi �ncesi Efor testi

19. Nonkardiyak cerrahi �ncesi Hangi Hastalar degerlendirilmeli ve tedavi edilmeli (Aktif Kardiyak Durum) (Sinif 1, Kanit B) CCS: Canadian Cardiovascular Society; HF, heart failure; HR, heart rate; MI, myocardial infarction; NYHA, New York Heart Association. *According to Campeau.10 � include stable angina in patients who are unusually sedentary. �recent MI as more than 7 days but within 30 days) CCS: Canadian Cardiovascular Society; HF, heart failure; HR, heart rate; MI, myocardial infarction; NYHA, New York Heart Association. *According to Campeau.10 � include stable angina in patients who are unusually sedentary. �recent MI as more than 7 days but within 30 days)

20. Nonkardiyak Cerrahide Kardiyak degerlendirme algoritmi (1)  * Active cardiac conditions- see table on slide 6* Active cardiac conditions- see table on slide 6

21. Nonkardiyak Cerrahide Kardiyak degerlendirme algoritmi (2)

24. PCI gereken, cerrahi de planlanan hastalarda Tedavi Plani

25. Klinik Risk Fakt�rleri 1.Angina pektoris 2. Ge�irilmis MI 3. Kalp Yetmezligi 4. Stroke/ GIA 5. Renal Disfonksiyon (creatinine 2 mg/dL veya kreatinin klirens <60 mL/min) 6. Ins�lin gerektiren Diabetes mellitus Klinik Risk Fakt�rleri 1.Angina pektoris 2. Ge�irilmis MI 3. Kalp Yetmezligi 4. Stroke/ GIA 5. Renal Disfonksiyon (creatinine 2 mg/dL veya kreatinin klirens <60 mL/min) 6. Ins�lin gerektiren Diabetes mellitus

27. 3Cerrahi risk; 30 g�nl�k kardiyak risk d�s�k <%1, test sonu�larinin plani degistirme olasiligi yok, 4.Fonk kapasite,>4MET (orta veya iyi), stabil veya asemp hasta, risk fakt�rleri olsa bile cerrahiye gidebilir.IKH veya RF, statin, d�s�k doz BB preop baslatilabilir Klinik Risk Fakt�rleri IKH �yk�s�, 2. SVH �yk�s�, 3. KY �yk�s� (kompanse veya ge�irilmis), 4. DM, 5. BY (preop. cr >2 mg/dL 3Cerrahi risk; 30 g�nl�k kardiyak risk d�s�k <%1, test sonu�larinin plani degistirme olasiligi yok, 4.Fonk kapasite,>4MET (orta veya iyi), stabil veya asemp hasta, risk fakt�rleri olsa bile cerrahiye gidebilir.IKH veya RF, statin, d�s�k doz BB preop baslatilabilir Klinik Risk Fakt�rleri IKH �yk�s�, 2. SVH �yk�s�, 3. KY �yk�s� (kompanse veya ge�irilmis), 4. DM, 5. BY (preop. cr >2 mg/dL

28. 5.Aspirin almakta ise,hemostaz kontrol�nde problem yok ise devam edilir,5.Aspirin almakta ise,hemostaz kontrol�nde problem yok ise devam edilir,

29. 6.Fonk K; orta veya k�t� ise,<4MET,cerrahi i�in orta risk ; statin, d�s�k doz BB, EF<40 ise ARB, ACEI preop baslanir, > 1-2RF de EKG takibi, y�ksek risk cerr; 2 klinik RF; statin, d�s�k doz BB, EF<40 ise ARB, ACEI preop baslanir, =3RF noninvaziv testler, sonuca g�re degisklik. 7 .Stres test iskemi hafif-orta,1-2damar hast,cerrahi plana devam,tibbi ted ile.Revas yapilirsa,antiagregan ted ile plan degiir. PTCA; aspirin devami ile 2hafta sonra, bare metal stent ikili antiagregan 6hf tercihen 3 ay sonra aspirin ile noncar cerr, DES 12ay sonra aspirin ile devam6.Fonk K; orta veya k�t� ise,<4MET,cerrahi i�in orta risk ; statin, d�s�k doz BB, EF<40 ise ARB, ACEI preop baslanir, > 1-2RF de EKG takibi, y�ksek risk cerr; 2 klinik RF; statin, d�s�k doz BB, EF<40 ise ARB, ACEI preop baslanir, =3RF noninvaziv testler, sonuca g�re degisklik. 7 .Stres test iskemi hafif-orta,1-2damar hast,cerrahi plana devam,tibbi ted ile.Revas yapilirsa,antiagregan ted ile plan degiir. PTCA; aspirin devami ile 2hafta sonra, bare metal stent ikili antiagregan 6hf tercihen 3 ay sonra aspirin ile noncar cerr, DES 12ay sonra aspirin ile devam

30. Perioperatif Beta Bloker Tedavi �nerisi

31. Beta Bloker Tedavi �nerisi Beta bloker kontrendike ise BB almayan,nonkar cerr giden hastada; Doz titrasyonu olmadan, y�ksek doz BB rutin verilmesi kontrendike.

32. Periop bakimin en �nemli probleminden birisi BB fix doz kullanimidir, bu da HR ve KB d�smesine neden olmakta, d�s�k doz BB ile baslanmasi, gerektiginde cerrahi sirasinda HR g�re titrasyonla ilave edilmesi �nerilmekte. Kilavuz ACEI si disf da �nermekte,almayanlarda cerrahi ertelenmeli mi baslanmasi i�in ?? �Cerrahi sirasinda protrombotik aktivite olup i vardir. Stent sonrasi Cerrahi ne kdar ertelenmelidir?? Kilavuz ACEI si disf da �nermekte,almayanlarda cerrahi ertelenmeli mi baslanmasi i�in ?? �Cerrahi sirasinda protrombotik aktivite olup i vardir. Stent sonrasi Cerrahi ne kdar ertelenmelidir??

33. Aspirin �nerisi

34. ASA zor bir konu. Cerrahiden �nce baslatilmali mi? Kilavuza g�re devam edilmeli. Kanama egilimi cerrahin basarisi ile giderilir�. Cerrahi �ncesi ASA kesilmesi sonucu 2 nedenle olumsuz etkiler, 1. Koroner arterlerde inflamasyon artar, 2.Cerrahi sirasinda koronerlerde stres olup, KAH ilerleleyicidir.. ASA ile inlamasyon azalir...� Cerahi sirasinda hemostaz kontrol edilebilirse ASA devam edilmelidir. Cerrah derideki kanamyi kontrol edebilir fakat beyin cerrahisi sirasinda zordur, ASA kesilmelidir.

35. �iplak stentte ikili antiplatelet tedavi ; en az 6 hafta tercihen 3 ay sonra ASA yalniz devam edilmelidir. �

36. Drug Eluting Stents (DES) ve Stent Trombozisi Elektif Cerrahi; perioperatif veya postoperatif �nemli kanama riski var ise, thienopyridine tedavi i�in gerekli s�re ge�tikten sonra yapilir, (DES implantatsyonundan 12 ay ), DES takilan hastada prosed�r nedeni ile thienopyridine tedavisi kesilmek zorunda ise, aspirin devam edilmeli, thienopyridine tedavisi m�mk�n olan en kisa s�rede ge� stent trombozisini �nlemek i�in baslanmalidir.

39. TEE kullaimi Intra veya perioperatif TEE akut, israrci, yasami tehdit eden anormalliklerin nedeni i�in kullanilabilir.

40. Intra ve Postoperatif ST-Segment Monitoring KAH veya vask�ler cerrahiye giden hastada komp�terize ST segment analyizi, periop periyodda MI ortaya �ikarabilir. Tek veya �ok RF� l� nonkar cerr giden hastada; Intra ve postoperativf ST-segment monitoring d�s�n�lebilir. .

41. Perioperative MI Tayini Postoperatif troponin �l��m� ; EKG degisiminde, tipik AKS ile ilgili anginada �nerilir. Klinik olarak stabil olan vask�ler ve orta riskli cerrahiye giden hastalarda; postop troponin �ok fazla degeri yok. D�s�k riskli cerrahiye giden asemptomatik stabil hastada �nerilmez.

43. Cerrahi �ncesi stabil kardiyak hastalarda Profilaktik KA Revask�larizasyonu �nerilmemektedir, �Revas edilirse cerrahide hi� problem olmaz� d�s�ncesine ters olarak!! Cerrahi sirasinda �nemsiz koroner plak ilerliyebilir ve cerrahi stres ile r�pt�re ve trombozise neden olabilir.

44. Hangi plak unstabil? T�m �nemli lezyonlarin revas edilmesi bile yeni olaylari �nlemede yetersiz kalir... 2 Randomize �alismada Unstabil hastada; Profilaktik KARevas yararli oldugu, fakat stabil hastada olmadigi g�sterilmistir. Kilavuzda, aterosklerozisin genel bir hastalik oldugu �b�brek pulmoner ve n�rolojik hast in� da kardiyak sonucu etkileyebilecegi dikkate alinmistir.

45. Statin Tedavi �nerisi  Verapamil and diltiazem may increase risk for statin myopathy (cytochrome 3A4 inhibition).Verapamil and diltiazem may increase risk for statin myopathy (cytochrome 3A4 inhibition).

46. Alpha-2 Agonists Tedavi �nerisi KAH veya en az 1 klinik RF olan hastada periop HT kontrol� i�in; d�s�n�lebilir. Santral etkili alfa �2 agonistler : Metildopa, clonidin , guanabenz, guanfacin. Metildopa gebe hipertansiflerde tercih edilen bir antihipertansiftir. Centrally-acting Alpha-2 Agonists Dry mouth and sedation are common; may induce bradycardia. Rebound hypertension may occur with sudden discontinuation of clonidine. Until then, high-risk patients undergoing major noncardiac surgery should be given � blockers that not only reduce perioperative cardiac morbidity but also improve long-term outcome in patients with coronary artery disease, congestive heart failure, and hypertension.8-11 In case of contraindication to � blockers, an a2 agonist should be considered as a possible alternative to reduce perioperative cardiac complications.12 When Norepinephrine is released from the presynaptic nerve terminal, some circles back to bind with the Alpha 2 receptor. This causes feedback inhibition, thus reducing the amount of Norepinephrine released. Alpha 2 stimulation also results in inhibition of insulin release. Binding of Alpha 2 receptors is mediated by inhibition of adenylyl cyclase and a decrease in the amount of intracellular cAMP. Alpha 2 agonists include Norepinephrine and ClonidineNE emilimini onlkerler Santral etkili sempatoplejik ila�larin antihipertansif ama�la kullanimi :alfa-Metildopa: Levodopa analogudur ve ayni enzimatik yollari kullanarak alfa-metildopamin ve alfa-metilnoradrenaline d�n�s�r. Her ikisi de yanlis-transmitterlerdir. Muhtemelen etkisi bu transmitterin alfa2-resept�r stim�lasyonu yapmasina baglidir. Avantajlarindan birisi renal vask�ler rezistansi d�s�rmesidir. B�brek yetmezligi olan hastalarda ve hamilelerde hipertansiyon tedavisinde kullanilirPostural hipotansiyon, AV blok, sedasyon, vertigo, hemolitik anemi, Coombs testi poziflesmesi, hepatit, ila� atesi, agiz kurulugu, galaktore, jinekomasti yapabilir. Klonidin: Kan basincini d�s�r�c� etkisi kalp hizini azaltmasi ve kapasitans damarlarin relaksasyonu sonucu kardiyak outputu d�s�rmesine baglidir. Renal vask�ler rezistans da d�ser. Etki mekanizmasi alfa2-agonist olmasinin yani sira imidazolin resept�rlerine (I1) agonist etkilerine baglidir. Bu sekilde endojen opioid peptit salgilanmasi ger�eklesir. Klonidin uygulamasi sonrasinda dolasimdaki katekolaminlerin miktari azalir. Antihipertansif olarak TTS preparatlari kullanilir. AV blok, sedasyon, agiz kurulugu, t�k�r�k bezinde sisme yapabilir. Santral etkili alfa �2 agonistler : Metildopa, clonidin , guanabenz, guanfacin. Metildopa gebe hipertansiflerde tercih edilen bir antihipertansiftir. Centrally-acting Alpha-2 Agonists Dry mouth and sedation are common; may induce bradycardia. Rebound hypertension may occur with sudden discontinuation of clonidine. Until then, high-risk patients undergoing major noncardiac surgery should be given � blockers that not only reduce perioperative cardiac morbidity but also improve long-term outcome in patients with coronary artery disease, congestive heart failure, and hypertension.8-11 In case of contraindication to � blockers, an a2 agonist should be considered as a possible alternative to reduce perioperative cardiac complications.12 When Norepinephrine is released from the presynaptic nerve terminal, some circles back to bind with the Alpha 2 receptor. This causes feedback inhibition, thus reducing the amount of Norepinephrine released. Alpha 2 stimulation also results in inhibition of insulin release. Binding of Alpha 2 receptors is mediated by inhibition of adenylyl cyclase and a decrease in the amount of intracellular cAMP. Alpha 2 agonists include Norepinephrine and ClonidineNE emilimini onlkerler Santral etkili sempatoplejik ila�larin antihipertansif ama�la kullanimi :alfa-Metildopa: Levodopa analogudur ve ayni enzimatik yollari kullanarak alfa-metildopamin ve alfa-metilnoradrenaline d�n�s�r. Her ikisi de yanlis-transmitterlerdir. Muhtemelen etkisi bu transmitterin alfa2-resept�r stim�lasyonu yapmasina baglidir. Avantajlarindan birisi renal vask�ler rezistansi d�s�rmesidir. B�brek yetmezligi olan hastalarda ve hamilelerde hipertansiyon tedavisinde kullanilirPostural hipotansiyon, AV blok, sedasyon, vertigo, hemolitik anemi, Coombs testi poziflesmesi, hepatit, ila� atesi, agiz kurulugu, galaktore, jinekomasti yapabilir. Klonidin: Kan basincini d�s�r�c� etkisi kalp hizini azaltmasi ve kapasitans damarlarin relaksasyonu sonucu kardiyak outputu d�s�rmesine baglidir. Renal vask�ler rezistans da d�ser. Etki mekanizmasi alfa2-agonist olmasinin yani sira imidazolin resept�rlerine (I1) agonist etkilerine baglidir. Bu sekilde endojen opioid peptit salgilanmasi ger�eklesir. Klonidin uygulamasi sonrasinda dolasimdaki katekolaminlerin miktari azalir. Antihipertansif olarak TTS preparatlari kullanilir. AV blok, sedasyon, agiz kurulugu, t�k�r�k bezinde sisme yapabilir.

47. IV Nitro �nerisi Y�ksek rikli hastada intraoperative nitroglycerin MI �nlemek ve kardiyak morbidite i�in, yarari a�ik degil, �zellikle anginayi kontrol i�in gereken hastalarda. Anestezi ve cerrahi sirasinda vazodilatasyon ve hipovolemi olusmasi y�n�nden izlenmelidir.

49.  Protez kapak tasiyan hastalarda ; kalp disi cerrahi uygulamalarda neler yapilmali?

50. Nonkardiyak cerrahide risk tayini Hasta; AF, TE �yk�s�, hiperkoag durum, LV disf, KY Protez dizayni ; top kafes, tilting kapaklar tek ve biliflet Protez pozisyonu; Aort, Mitral Cerrahi Prosed�r; dental, deri, GIS Patoloji; t�m�r, tromb�s

51. Prostetik Kapaklar - FK ve LV fonksiyonlari, -Prostetik kapagin fonksiyonu incelenmeli. B�t�n protez kapakli hastalara ; -IE profilaksisi yapilmali, -Antikoag�lan ve antitrombotik tedavileri d�zenlenmelidir.

53. Y�ksek Riskli Hastalar: Riskli Prosed�r Tipine g�re EE Profilaksisi 

54. TEK DOZ VE ISLEMDEN 30-60 DAKIKA �NCE

55. Y�ksek Tromboemboli Riskli Hastalar AF Mekanik ve biyolojik Kalp K, Son 3 ay i�inde mitral kapak tamiri, Yeni VTE (<3 ay) + trombofili (kalitsal, edinsel) Protez kapak tipi, sayisi, anatomik lokalizasyonu, Kapak veya intrakardiyak tromb�s, Stroke, KMP. Siklikla anti Xa fakt�r 70�/kg 2x1sc D�s�k riskli hastalara profilaktik doz 1x1 veya UFH Pihtilasmaya artiran (trombofili) fakt�rleri 2 grup altinda toplayabiliriz.A- Kalitsal nedenler� 1-Protein C eksikligi � 2- Antitrombin III eksikligi � 3- Protein S eksikligi � 4- Anormal fakt�r V (fakt�r V Leiden ) � 5- Anormal protrombin � 6-Fakt�r VIII y�ksekligi� B- Edinsel nedenler� 1- Yaslilik � 2- Hareketsizlik � 3- Sismanlik � 4- B�y�k ameliyatlar � 5- Kanser � 6- Gebelik � 7- Dogum kontrol ila� kullanimi � 8-Bazi kan hastaliklari( polisitemia vera ,esansiyel trombositemi ) � 9- Damar duvari hastaliklariPihtilasmaya artiran (trombofili) fakt�rleri 2 grup altinda toplayabiliriz.A- Kalitsal nedenler� 1-Protein C eksikligi � 2- Antitrombin III eksikligi � 3- Protein S eksikligi � 4- Anormal fakt�r V (fakt�r V Leiden ) � 5- Anormal protrombin � 6-Fakt�r VIII y�ksekligi� B- Edinsel nedenler� 1- Yaslilik � 2- Hareketsizlik � 3- Sismanlik � 4- B�y�k ameliyatlar � 5- Kanser � 6- Gebelik � 7- Dogum kontrol ila� kullanimi � 8-Bazi kan hastaliklari( polisitemia vera ,esansiyel trombositemi ) � 9- Damar duvari hastaliklari

56. Warfarine INR (2-3.5) d�s�k doz aspirin (75-100mg) eklenmesi tromboembolizmi ve diger KV hastaliklara bagli mortaliteyi de daha fazla azaltiyor. 500-1000mg ile kanamada artis bilinirken 100-325mg ile ilgili bilgi yeterli degil.

57. Nonkardiyak cerrahide AKG alan hastalarda, kanama riski artar. Y�ksek TE riskli ise kesilmesi riskli olup ara tedavi gerekir (UFH veya LMWH iv/sc), D�s�k TE riskli ise kanamayi minimum yapmak i�in ila� kesilir, OAKG ila�larla peri ve post prosed�r kanama riski INR<1.5 ise g�venlidir. Risk AKG yararina ise, ilaca devam veya modifiye edilir.

58. Warfarin TedavisinDE IKEN UFH veya LMWH ile ARA TEDAVI  Y�ksek Tromboembolik Risk -Prosed�rden 5 g�n �nce OAK tedavinin birakilmasi -Acenocoumarol kesilmesinden 1 g�n veya Warfarin den 2 g�n sonra; LMWH tedavi dozunda 2x1 veya UFH IV -LMWH i�in son doz; cerrahiden en az 12 saat, UFH ise; cerrahiden 4 saat �ncesine kadar verilir Hemostatik duruma g�re yeniden baslanir. Prosed�rden 1-2 g�n sonra; 2 g�n s�re ile; Pros.den 1-2 g�n �nceki doz + %50 artirilir (hemostatik duruma g�re), LMWH veya UFH; INR tedavi hedefine ulasana kadar devam edilir Prosed�r �ncesi Prosed�r sonrasi

59. Warfarin TedavisinDE IKEN UFH veya LMWH ile ARA TEDAVI  D�s�k Tromboembolik risk / Y�ksek kanama Riski OAK ;prosed�rden 5 g �nce kesilmesi, Acenocoumarol 1, warfarin kesilmesinden 2 g�n sonra; Profilaktik LMWH 1x1 veya UFH IV baslanmasi Son doz prosed�rden LMWH�den en az 12 saat, UFH cerrahiden 4 saat �ncesine kadar verilmesi, (HemoStatik duruma g�re); LMWH veya UFH (prosed�r�n1-2 g�n veya 12 saat �ncesi dozu ile) Yeniden baslatilmasi; Cerrahiden 1-2 g�n sonrasi; OAK prosed�r �ncesi doz+%50 artirilir, 2 g�n s�re ile (duruma g�re) LMWH veya UFH; INR tedavi hedefine ulasana kadar devam edilir Prosed�r �ncesi Prosed�r Sonrasi

60. D�s�k Tromboembolik risk / D�s�k kanama Riski OAK �na INR�nin tedavi hedeflerindeki dozuyla devam

61. LMWH anti-Xa d�zeyi Tedavi d�zeyi; >0.5 IU/ml Supraterap�tik d�zey >1 Kan d�zeyi enjek.dan 4-6h sonra bakilir. Kanama, osteopeni ve HIT riski daha az; ,disarida izlenebilir. ESCAT; hastanin kendinin kontrol ettigi INR ile ilgili �alismada sonu�lar standard y�nteme g�re daha basarili.

62. Aspirin+Warfarin ACC/AHA t�m mekanik kapaklara, *ACCP, ESC kilavuzlari ise; ilave TE riski veya koroner, periferik arter hasaliginin varliginda verilmesi �nerilmekte. *ACCP: American College of Chest Physicians

63. 1.D�s�k kardiyak riskli operasyon (<%1), g�venle erteleme olmadan yapilabilir, risk azaltma stratejisi daha fazla yarar saglamaz. 2.Tibbi tedavi ile risk azaltilmasi kardiyak riskin arttigi d�s�n�len hastada costeffektiftir, G�r�nt�leme teknikleri; tedaviyi ertkileyecek veya degistirecek ise kullanilir.

64. ek kardiyak testler Perioperatif d�nem i�in pratik �neri; D�s�k riskli hastada yapilmayabilecegi, Orta riskli hastada d�s�n�lebilecegi, Y�ksek riskli hastada mutlaka yapilmasi gerektigi � Ek kardiyak testlerin zaman / maliyet g�z �n�ne alindiginda y�ksek riskli hastalara yapilmasi �nemlidir. ( = 3 risk fakt�rl� hastada y�ksek riskli cerrahi planlandiginda)

65. Kilavuzda yenilik; Cerrahi �ncesi KVH Sekonder koruma tedavisinin; postoperatif ve ge� d�nem sonu�lari olumlu etkiledigi, KAH tanisi alan hastaya ASA ve BB (perioperatif titrasyon ile) verilmesi, ayrica; cerrahi �ncesi y�ksek kolesterol, DM ve HT tedavisi ve sonrasi da devam edilmesi �nerilmektedir.

71. Acil cerrahide Warfarin i�in ; Vit K, kog�lasyon fakt�r replasmani + TDP verilebilir. UFH i�in kanamada; protamin s�lfat

72. LMWH ; Tedavi dozu LMWH Tedavi dozu Dalteparin 100 IU/kg/12 h 200 IU/kg/24 h Enoxaparin 1 mg/kg/12 h 1.5 mg/kg/24 h Nadroparin 87 IU/kg/12 h Tinzaparin 175 IU/kg/24 h, �nemli BY de (GFR <40ml/dk); UFH tercih edilir, Eger kullanilirsa; etkisi anti-fakt�r Xa d�zeyi ile �l��l�r, ila�tan 4h �nce kan alinir, Tedavi hedefi 0.5-1. U/ml olmalidir

73. INR >5 Hemoraji riski artar, INR hizla tedavi hedefinin altina inerse TE riski artar. INR 5-10;kanama yok, warfarin kesilir, po vit K1 1-2.5mg (phytonadione). 24h sonra kontrol, INR tedavi sinirinda ise warfarin verilir. Acil durumda y�ksek doz PE vit K1 yerine, taze donmus plazma, d�s�k doz (1mg) IV Vit K1 g�venilir. frozen plasma is preferable to high-dose vitamin K1 (962), especially parenteral vitamin K1, because use of the latter increases the risk of overcorrection to a hypercoagulable state. Low-dose intravenous vitamin K (1 mg) appears safe in this situationfrozen plasma is preferable to high-dose vitamin K1 (962), especially parenteral vitamin K1, because use of the latter increases the risk of overcorrection to a hypercoagulable state. Low-dose intravenous vitamin K (1 mg) appears safe in this situation

74. Warfarin D�s�k yogunlukta INR 1.3-1.9 (AF de ASA �st�n degil) Orta 2-3 Y�ksek yogunlukta, optimal 3-4.5 Doz 0.5-20mg, ort 4-6mg, INR 5-9 Vit 1-2.5mg INR 9 K 3-5mg po, INR=10 IV yavas inf�zyon, Protrombin komplex konsantresi, TDP,

76. Figure 1: Diff erent models of prosthetic heart valves (A) Starr-Edwards caged-ball valve (courtesy of Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA, USA). (B) Bjork-Shiley tilting-disk valve (courtesy of Sorin Group of Canada Inc, Canada). (C) Medtronic Hall tilting-disk valve (with permission from Medtronic Inc, Canada). (D) St Jude Medical Regent bileaflet valve (courtesy of St Jude Medical Canada). (E) Medtronic HK II ultra porcine valve (with permission from Medtronic Inc). (F) Medtronic Freestyle porcine valve (with permission from Medtronic Inc). (G) Carpentier-Edwards Perimount bovine pericardial valve. (H) Edwards SAPIEN transcatheter pericardial aortic valve (courtesy of Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA, USA).Figure 1: Diff erent models of prosthetic heart valves (A) Starr-Edwards caged-ball valve (courtesy of Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA, USA). (B) Bjork-Shiley tilting-disk valve (courtesy of Sorin Group of Canada Inc, Canada). (C) Medtronic Hall tilting-disk valve (with permission from Medtronic Inc, Canada). (D) St Jude Medical Regent bileaflet valve (courtesy of St Jude Medical Canada). (E) Medtronic HK II ultra porcine valve (with permission from Medtronic Inc). (F) Medtronic Freestyle porcine valve (with permission from Medtronic Inc). (G) Carpentier-Edwards Perimount bovine pericardial valve. (H) Edwards SAPIEN transcatheter pericardial aortic valve (courtesy of Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA, USA).

77. BIYOPROTEZ KAPAK

79. Trombozis i�in y�ksek riskli hastalar; mekanik MVR, TVR ve AVR +RF RF; AF, TE �yk�s�, hiperkoag�laabil durum, eski tip mekanik kapak, LV disfonk (EF <%30), =1 mekanik kapak. UFH INR <2 (yani cerrahiden 2 g�n �nce) ise baslanmali, islemden 4-6h �nce kesilmeli, stabil oldugunda ise tekrar baslanmali, aPTT 55 -70 s INR tedavi hedefine kadar, LMWH hastane disinda kullanilabilecegi i�in daha pratik.

80. Lee indeksi ve Erasmus modeli: Preoperatif kardiyak risk stratifikasyonu i�in kullanilan Klinik Risk Fakt�rleri