Prescribir con excelencia en el Servicio de Urgencias. Un gran reto

1. Prescribir con excelencia en el Servicio de Urgencias. Un gran reto Dr. Jorge Luís González Pérez Esp. Medicina Interna Fármaco epidemiólogo CIMEQ 2007

3. ALGUNAS RAZONES PARA ESTE MODELO • La enseñanza de la Farmacología ha centrado sus esfuerzos en el fármaco y no en la prescripción. • Como prescribir??- Enseñanza de la Farmacología y desarrollo de capacidades diagnósticas. • Tendencia a copiar tratamientos. • La justificación de porque utilizar un medicamento es banal en la mayoría de los textos. • Las aptitudes prescriptivas no mejoran mucho después de graduados. “Malos hábitos” son el origen de tratamientos inefectivos e inseguros y costosos. • Vulnerabilidad del prescriptor a influencias que pueden causar una prescripción irracional “ presiones del paciente” o de los laboratorios. • La guía de la buena prescripción se basa en los grupos de medicamentos utilizados e incluídos en BNF y la lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS.

4. Estudio en Inglaterra médicos recién graduados • Tratamiento dudoso e inadecuado en la mitad de los casos. • Tratamiento de manera incorrecta en 1/3 de los enfermos. • Tratamiento carente de información en 2/3 de los enfermos.

5. Prueba de campo de la GBP. Estudio controlado(Groningen, Katmandú, Lagos, Newcastle, Nueva Delhi, San Francisco, Yogyakarta) 219 estudiantes de Medicina (Tratamiento farmacológico del dolor) 3 exámenes Inmediatamente después antes 6 meses Modelo empleado: Prescripción razonada

6. Efecto de retención: Los estudiantes fueron capaces de resolver un problema clínico conocido. • Efecto de transferencia: Con los conocimientos adquiridos resolvieron problemas nuevos.

7. “Prescribir no es un acto reflejo, una receta de cocina o respuesta a las presiones comerciales” “No se trata de andar por el mar como lo haría un marino sin carta de navegación o un caminante con los ojos vendados”

8. Objetivos específicos Identificación del problema (Un síntoma puede ser expresión de problemas clínicos diferentes) Comprobar si el tratamiento (P) es adecuado • Informar, instruir, aconsejar • Tratamiento farmacológico. Medicamento P(ersonal). • Especialista Supervisar: detener?? El principio del medicamento P tiene valor universal, aunque varían de un país a otro ( disponibilidad, costo)

9. Como no elegir nuestro medicamento P(ersonal)?? • Copiando esquemas de nuestros profesores, formularios, recomendaciones terapéuticas. • La responsabilidad sobre el bienestar de los pacientes es en último término nuestro. • A medida que prepara su listado de medicamentos (P) irá aprendiendo a utilizar los conceptos y datos farmacológicos, nos ayudará a evaluar información contradictoria de fuentes diferentes. • Aprenderemos a utilizar alternativas de tratamiento. • Listado de medicamentos (P) puede ampliarse con información sobre nuevos medicamentos.

10. Como elegir el medicamento P(ersonal)?? Definir diagnóstico Especificar objetivo terapéutico Inventario de los grupos de fármacos efectivos Elegir grupo efectivo según criterios preestablecidos Elegir medicamento P Eficacia, seguridad, conveniencia, costo

11. En relación con el diagnóstico • Cuando se elige un medicamento P se elige para una enfermedad común, no para un paciente en particular. • Tener en cuenta la fisiopatología de la enfermedad. HTA = FCX RPT En relación con especificar objetivo terapéutico En algunos casos que vamos a prescribir??, en otros como dejar de prescribir?? En cuanto al inventario de grupos de Fármacos efectivos Existen decenas de miles de fármacos, tan solo unos 70 grupos farmacológicos. Dado que lo medicamentos pertenecientes a un mismo grupo tienen el mismo mecanismos de acción, sus efectos indeseados, contraindicaciones e interacciones son parecidas. Como seleccionarlos??. • .Consultando Formularios y recomendaciones terapéuticas nacionales, recomendaciones de la OMS, listado de medicamentos esenciales de la OMS. • Repasando el índice de un buen manual de Farmacología y determinar los grupos farmacológicos útiles para tratar la enfermedad diagnosticada. Elegir un grupo efectivo según criterios preestablecidos Perfil farmacológico, eficacia, seguridad, conveniencia y coste. Este criterio es aplicable para los fármacos alternativos. Selección del medicamento P Es adecuado para el paciente X ?? Perfil farmacológico ( Forma farmacéutica ( niños y ancianos), pauta de administración ( intervalo de dosis-frecuencia), duración del tratamiento), eficacia, seguridad, conveniencia, costo Si existen dos fármacos del mismo grupo farmacológico se elegirá el que más tiempo haya estado en el mercado, si son de grupos diferentes pueden utilizarse ambos.

13. Criterio de Selección de medicamentos esenciales de la OMS • Prioridad a los fármacos con eficacia y seguridad demostrada. • Evitar la duplicidad de fármacos y formas farmacéuticas. • Seleccionar los fármacos con sobrada información científica procedente de ensayos clínicos controlados y epidemiológicos. • Los nuevos fármacos deben ser utilizados si tienen características probadas de eficacia “el medicamento más nuevo y caro no es el mejor” • Estabilidad en las condiciones de almacenamiento y empleo. • Debe ser utilizada la denominación común internacional (DCI) o nombre genérico. La OMS tiene la misión de asignar la DCI en inglés, francés, latín, ruso y español. • Costo-beneficio importante criterio de selección. • Deben ser administrados en forma de monofármacos, aunque las combinaciones a dosis fijas pueden ser administradas.

14. 1.Definir el problema( Angina de Pecho) 2.Especificar objetivo terapéutico ( Prevenimos??- tratamos??) Desequilibrio entre aporte y demanda de Oxigeno. Disminuir Precarga. Contractilidad Frecuencia Postcarga 3. Inventario de los grupos de fármacos efectivos ( Buscar perfil farmacológico adecuado ). Nitratos, Betabloqueadores, Anticálcicos. ( Acción rápida) • Formularios • Recomendaciones terapéuticas del Hospital. • Directrices internacionales. • Lista de medicamentos esenciales de la OMS.Repasar Indice de Manual de Farmacología. • Revistas médicas. • Compendios. 4. Elegir grupo efectivo según criterios preestablecidos.( perfil farmacológico, eficacia, seguridad, conveniencia y costo )

16. 5. Elegir medicamento P ( Fármaco y forma de presentación) • Nitroglicerina. • Mononitrato de Isosorbide. • Dinitrato de Isosorbide. • Aerosoles ( Más caros que los comprimidos) No existen pruebas de eficacia y seguridad entre ellos, apenas existen diferencias en cuanto a contraindicaciones e interacciones. La selección final depende del costo.

17. ESCRIBIR LA PRESCRIPCIÓN ATRIBUTOS • Debe ser clara, legible y precisa. (Reino Unido) • Nombre y apellidos del prescriptor, puede incluir el teléfono. • Fecha de la prescripción. • Nombre y presentación del medicamento. • Forma farmacéutica y cantidad total exacta. • Nombre y apellidos del paciente. • Nombre y firma del prescriptor.

18. SUPERVISAR ¿Y DETENER? PASIVA Depende del paciente (efectividad, reacciones adversas, incomodidad) ACTIVA Conciliar una cita, al inicio frecuente en las enf. Crónicas no más de 3 meses

19. EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO EFECTIVO NO EFECTIVO DIAGNÓSTICO SUSPENDER PRESCRIPCIÓN INSTRUIDO METODO SUPERVISION

20. Como lograr una buena adhesión al tratamiento? • Prescribir un tratamiento bien seleccionado( número mínimo de medicamentos, formas de presentación, pautas de tto, duración aceptable). • Buena relación médico paciente. • Dedicando tiempo de información, instrucciones, advertencias.

21. INFORMACIÓN EFECTOS DEL MEDICAMENTO Por que es necesario?? Que síntomas desaparecerán y cuales no?? Inicio del efecto terapéutico. Que puede suceder si el medicamento se toma de manera incorrecta?? EFECTOS INDESEADOS Cuales??, Como reconocerlos??, Duración, Gravedad Que hacer?? INSTRUCCIONES Como y cuando se debe tomar?, duración del tto, como se debe guardar? y que hacer con el sobrante? ADVERTENCIAS Cuando no tomarlo ( alcohol, manejar), dosis máxima PROXIMA CITA Cuando volver o no, o volver lo antes previsto, información que debe traer en la próxima consulta. ESTÁ TODO CLARO? Lo ha entendido todo? Repetir la información más importante Alguna duda?

22. automedicación Falsos criterios preventivos Malos hábitos complacencia desinformación Política de renovación de fármacos PRESCRIPCION Tto farmacológico Presión asistencial Factores socioculturales recursos Técnica de comunicación EUM fármacovigilancia

23. MANTENERSE AL DÍA NUEVOS FÁRMACOS EXP. CON LOS ANTERIORES SE AMPLÍA (Perfil farmacológico, Eficacia, seguridad, ( conveniencia, costo) Hacer un inventario de los tipos de información y elegir su (s) propia (s) fuente (s) de información. ( Solo las publicaciones revisadas cada 2 a 5 años pueden dar información puesta al día) • Manuales de referencia. Bases farmacológicas de terapéutica de Goodman y Gilman, Farmacología clínica de Bennett y Laurence, The extra Pharmacopoeia) de Martindale. (Información detallada sobre la mayoría de los medicamentos), este no distingue entre fármacos no esenciales y esenciales, no contiene información terapéutica comparativa. Drug treatment de Avery: muy especializado. Meylers side effects of drugs ( Muy caro). • Compendios y catálogos comerciales. No todos los medicamentos incluidos están disponibles, compara medicamentos análogos. Revisados con frecuencia. United States Pharmacopoeia Dispensing Information. British National Formulary ( BNF). • Lista de medicamentos esenciales. Medicamentos seleccionados para cada nivel de atención y para enfermedades y problemas frecuentes. • Revistas médicas: The Lancet, The New England Journal of Medicine, British medical Journal. Son generales, publican artículos de revisión sobre cuestiones de terapéutica, están sometidas a “revisión por pares”. Las revistas de prestigio están incluídas en el Index Medicus. • Formularios. Aprobados por el CFT a nivel de país, región, Institución. No compara, no tiene en cuenta los costos. • Boletines. Promueven uso razonado de los medicamentos, aparecen a intervalos frecuentes. Drug and therapeutics Bulletin ( Reino Unido), Medical letter ( EEUU), Australian Prescriber ( Australia). Son traducidos al castellano por la OPS. • Información oral. Especialistas, colegas, Farmacéuticos, Farmacólogos, cursos, Post grados. • Información electrónica. El prescriptor puede introducir su formulario y actualizarlo periodicamente. • Ensayos clínicos. Solo los ensayos clínicos con distribución aleatoria dan información válida sobre efectividad de un tratamiento. Tener en cuenta criterios de inclusión y exclusión, características de la variable a examinar. Pueden existir contradicciones entre los resultados del ensayo clínico y efectividad clínica en la práctica clínica habitual.

24. Necesitamos que nuestros médicos y nuestras enfermeras, además de ciencia prodiguen su bondad. Al llegar a estas líneas me doy cuenta que he perdido contacto con la realidad. Pero pienso que el hombre que logre dar vida a la reforma, podrá morir en paz. Ignacio Chávez------1938

25. Muchas gracias