L’intubation en séquence rapide

1. L’intubation en séquence rapide Sources: - « L’intubation en séquence rapide », Pharm’as-tu lu ?, Vol 3 No 2, Fév 1999, Cité de la Santé, Laval « Intubation en séquence rapide »,Guide de pratique à l’urgence, Dr P.A. Lachance, Laval, 1999 - Intubation endotrachéale, Drs J.Dominguez, D.Tagan, Intranet Riviera

2. Principes de base • L’intubation en séquence rapide: technique de prise en charge des voies aériennes, utilisée lorsque: a) une intubation urgente est nécessaire b) le (la) patient(e) est présumé ne pas être à jeun c) on prévoit être capable d’intuber d) Si l’intubation est un échec, on prévoit être capable de ventiler e) Si on est incapable de ventiler, on connaît les alternatives. • Son but est de faciliter l’intubation en minimisant le risque d’aspiration et les conséquences physiologiques de l’intubation (décharge adrénergique, toux, tachycardie, hypertension artérielle, intra-occulaire et intracrânienne, arythmies cardiaques).

3. Indications à l’ISR - Perméabilité des voies aériennes non garantie - Insuffisance respiratoire et échec ventilation non invasive - Risque important de bronchoaspiration (ex. GCS < 8) - Situations particulières (hyperventilation pour diminuer la PIC) - Prophylactique (intoxications sévères, brûlés avec inhalation, TCC, agitation, choc, épilepsie, troubles rythme, …) Arrêt cardiorespiratoire: pas d’ISR, protocole SMUR Degré d’urgence à mettre en balance avec le risque d’échec d’intubation.

4. Prévoir une intubation difficile Éléments associés avec intubation difficile: • Anatomie perturbée : épiglottite, abcès rétropharyngé, traumatisme, oedème laryngé, néoplasie langue, pharynx, larynx, post-rxttt, … • Cou court et trapu ou obésité importante. • Grosse langue ou incisives proéminentes. • Pharynx non visible à l’ouverture de la bouche (Mallampati 3-4) • Extension du cou limitée : arthrite, immobilisation cervicale (possibilité de fracture cervicale). (i.e. distance du rebord supérieur du manubrium - menton < 12.5 cm en extension) • Ouverture de la bouche limitée (moins de 5 cm entre les incisives). • Distance angle mentonnier rebord supérieur du cartilage thyroïdien < 7cm (avec cou en extension). • Menton (mâchoire) fuyant. • Grossesse

5. La séquence en 8 «P» • Préparation • Pré-oxygénation • Pré-traitement • Paralysie: sédation et curare • Protection des voies aériennes = Sellick • Passage du tube • Position du tube • Plan B

6. 1. Préparation Personnel (Infirmière anesthésiste = 4855). Matériel: Monitoring+capnographe, aspiration testée, water-set, matériel intubation avec TOT + mandrin lubrifié, laryngoscope fonctionnel. Positionnement de la tête Ôter les prothèses dentaires. Préparation médicaments. Voie veineuse perméable.

7. Choix du tube • Le diamètre interne de la lumière est indiqué sur le tube. Pour les femmes, 7-7.5 sera suffisant, 8.0–8.5 pour les hommes. • Tubes à double lumière Utilisé pour ventiler préférentiellement un poumon en anesthésiologie et permettre le collapsus de l’autre. ICU: en cas d’hémorragie d’un poumon (pour l’isoler de l’autre)

8. Positionnement de la tête Positionnement de la tête: Placer le coussin sous la tête et la nuque mais pas sous les épaules. La position correcte pour la tête est "sniffing the morning air", nuque légèrement fléchie, et la tête en extension

9. 2. Pré-oxygénation FiO2 100%, pour si possible une saturation artérielle à 100%, sans ventilation assistée. Si apnée ou satu artérielle < 90%, ventiler en effectuant une manœuvre de Sellick.

10. Manœuvre de Sellick

11. 3. Pré-traitement = optionnel Atropine () 0.02mg/kg, min 0.1mg, iv bolus, soit env 0.5mg • Prévient bradycardie si lystenon (si <5ans ou 2e dose). • Prévient bronchorrhée si ketalar Lidocaïne (Xylocaïne) 1.5mg/kg iv en 30s, soit env 100mg • Prévient augmentation de la PIC (pression intracrânienne) Rocuronium (Esmeron) 0.06mg/kg iv bolus, soit env 2-4mg • Prévient fasciculation et augm PIC associées aulystenon Diazépam (Valium) 0.1mg/kg iv en 30s, soit env 5mg • Prévient phénomène d’émergence associé au ketalar (adulte)

12. 4. Paralysie : a) sédation • Fentanyl () 1.5-3 g/kg iv en 30s soit env 100-200 g Puis attendre 2 minute en préoxygénant • Etomidate () (0.15-)0.3mg/kg iv bolus soit env 20mg Prémédic BZD conseillée. Hypnose profonde délai 10’’, durée 3-5’. Porphyrogène. Doul si paraveineux. Alternatives à l’Etomidate: • Thiopental (Pentothal) 3-5 mg/kg, soit env 300mg iv bolus diminue PIC, ½ dose siâgé, trauma, hypovolémie ou IC Incompatible avec Esmeron dans la perfusion • Midazolam (Dormicum) 0.05-0.1mg/kg, soit env 5mg iv bolus • Propofol (Disoprivan) 1-2 mg/kg, soit env 100mg iv bolus (rem 1/2 dose idem pento) • Ketamine (Kétalar) 1-2 mg/kg, soit env 100mg iv bolus Effet bronchodilatateur. Provoque hypertension et augm de la pression intracrânienne. Augmentation la pression intra-oculaire.

13. 4. Paralysie: b) les curares Dépolarisant = 1er choix si pas C-I • Suxaméthonium (Lysténon)1.5 mg/kg iv bolus, soit env 100mg Intub à 45s, effet 10min Fasciculations, bradycardie, hyperkaliémie (IRC – trauma – brûlés-alitement), augm PIC, augm P intraocculaire et intragastrique. Myalgies, HT°maligne, rabdomyolyse. C-I:Hypoxémie sévère avec cyanose (la Sch a un effet bradycardisant et peut causer un arrêt cardiaque dans ce contexte; l’utilisation de rocuronium est préférable). Problème neuromusculaire ( A.C.V. ou trauma moelle >6 jours<6 mois;dystrophie musculaire, Guillain-Barré, etc...). En présence de ces conditions, peut donner hyperkaliémie significative. Histoire d’hyperthermie maligne. Non dépolarisant = • Rocuronium (Esmeron) (0.5–)0.9 mg/kg iv bolus,soit env 60mg CI principale = myasténie grave. Précipite avec le thiopental en sol. • Vecuronium (Norcuron) 0.1(-0.2) mg/kg iv bolus soit env 10 mg Intub à 90-120s, effet 90min CI principale = myasténie grave. Pas d’avantages sur Esmeron Décurarisation: Néostigmine (Prostigmine) 2.5mg iv (0.03 à 0.06 mg/kg) + Robinul 0.5mg iv. (anticholinergique à action retardée)

14. Hypotension induite par l’induction • L’induction cause fréquement une hypotension. • Les agents vasopresseurs souvent utilisés sont éphédrine 5mg/ml si fréq adaptée effet alpha 1+2 et beta 1+ 2 par libération catéchol endogènes néosynéphrine 100 g/ ml si tachycardie (et moins arythmogène) Phényléphrine: effet alpha 1+2 (CI: OAP) adrénaline 100 g/ ml si bradycardie effets alpha et beta 1+2 • L’initiation de la ventilation mécanique aggravera aussi l’hypotension par diminution du retour veineux (PEEP augm la P intrathoracique)

15. 5. Protection des voies aériennes • Effectuer la manœuvre de Sellick jusqu’à ce que le tube soit passé et le ballonnet gonflé

16. 6. Passage du tube • Laryngoscope dans la main gauche, introduit du côté droit de la bouche La langue est repoussée sur la gauche et la lame est avancée jusqu’à visualisation de l’épiglotte et va se loger dans les vallécules. • Le laryngoscope est tiré vers le haut et l’extérieur (éviter le mouvement de torsion), ce qui permet d’exposer les cordes vocales. • Le tube endotrachéal est enfilé entre les cordes jusqu’à ce que le ballonnet soit passé. Le ballonnet est gonflé. Pour la pluspart des femmes: 19 – 20 cm des lèvres. Pour les hommes 21 – 23cm. 7. Position du tube • Vérification de la position: auscultation 1. estomac, 2. poumons • Fixer le tube • Poser une SNG

17. 8.Plan B • Si on échoue dans notre première tentative d’intubation, on peut faire un ou 2 autres essais en apportant certaines modifications. Si une personne plus expérimentée est sur place, elle devrait être appelée après 2 tentatives infructueuses. 3 tentatives infructueuses par un(e) intubateur expérimenté(e) est considéré un échec et rend peu probable une réussite subséquente, on devrait alors passer aux alternatives. • On peut vérifier la position en s’assurant qu’une serviette est sous l’occiput (et non dans la nuque) pour maximiser la flexion du cou. On peut demander à une personne de s’assurer de maintenir une bonne extension de la tête à 2 mains (à moins de lésion suspectée à la colonne cervicale, bien sûr!). On peut amener parfois les cordes vocales en vue en exerçant une pression postérieure sur le cricoïde . On peut améliorer le champ de vision en demandant à quelqu’un de tirer sur le coin droit de la bouche. • Erreurs techniques les plus fréquentes : • - La lame est trop courte ou trop longue. Parfois, si on « charge » trop vite avec une lame longue, on peut dépasser la glotte complètement et se retrouver plus bas dans l’oesophage. On a qu’à se retirer lentement pour voir apparaître les cordes vocales ou changer pour une lame plus courte. • - On doit utiliser la succion pour dégager les sécrétions, le sang, les débris afin d’avoir un champ de vision optimal. • - On devrait utiliser un mandrin avec lequel on peut anguler le bout du tube. • Il n’est pas sage d’essayer durant plus de 1 ou 2 minutes. Après cette période de temps on doit tenter de ventiler avec un masque et Ambu en utilisant une guédelle et un positionnement de la tête et cou optimal.

18. Plan « B » Scénario 1 - non-intubable mais ventilable • Le(la) patient(e) peut encore s’aspirer. On doit maintenir le Sellick durant toute cette période. À la limite, on peut ventiler jusqu’à ce que l’effet de la succinylcholine s’estompe (10 minutes) et que le(la) patient(e) recommence à se ventiler spontanément et en espérant qu’il n’y aura pas d’aspiration. • On peut toujours tenter à nouveau d’intuber en ventilant entre les essais (en maintenant la pression sur le cricoïde (Sellick) pour éviter de gonfler l’estomac) ou passer aux alternatives. Les tentatives multiples peuvent cependant causer des traumatismes aux voies aériennes, causer de l’oedème et rendre plus difficile les alternatives. • Choix 1 = Essayer de nouveau (autre intubateur) ou attendre anesthésiste (laryngoscopie à fibre optique) • Choix 2 = Intubation digitale ou rétrograde • Choix 3 = Masque laryngé Note: Le masque laryngé n’apporte pas grand chose ici, si la ventilation se fait aisément avec l’Ambu. Il pourrait être avantageux de vider l’estomac du patient pendant qu’il est encore paralysé pour minimiser les risques d’aspiration lorsque l’effet de la succinylcholine disparaîtra.

19. Plan « B » Scénario 2 - non-intubable, non-ventilable • C’est le scénario catastrophe, heureusement rare, mais il faut y être prêt. On procède immédiatement à une alternative ou une voie aérienne chirurgicale (i.e.crico ou ventilation jet). La tendance américaine (Walls RM) est de favoriser l’option chirurgicale plus définitive. L’ordre des choix dépend des ressources disponibles et de la familiarité du médecin avec la technique et peut différer de ce qui est suggéré ci-dessous. Le temps limité ne permettra probablement que l’essai d’une seule alternative avant de procéder à une voie chirurgicale. • Choix 1 = Masque laryngé • Choix 2 = Ventilation transtrachéale jet à l’aiguille • Choix 3 = Cricothyroidotomie

20. Le masque laryngé Indications: Guide for endotracheal intubation. Unanticipated difficult intubations. Failed intubation. Intubation of patients with limited head/neck movement Contraindications: Lack of skill. Non-fasted patient Advantages: Large internal diameter to accommodate up to a size 8.0 ETT. Allows ventilation/oxygenation throughout intubation attempts. Rigid handle eliminates need to place fingers in the mouth and allows for manipulation of the device Disadvantages: Blind technique. Requires mouth opening of at least 3cm

21. Insertion / intubation