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球囊暂时阻断技术术前评价脑功能状态及外科治疗颈动脉相关肿瘤

球囊暂时阻断技术术前评价脑功能状态及外科治疗颈动脉相关肿瘤. 天津医科大学肿瘤医院头颈肿瘤一科 张文超. 研究背景. 头颈外科晚期及复发性头颈部鳞癌逐渐增多 晚期肿瘤或颈动脉体瘤侵犯颈动脉处理 挽救性手术是最佳的治疗方法 切除肿瘤，修复外形，改善生活质量 实施颈动脉切除有着重要意义 如缺乏有效的术前评估 脑神经并发症 17 ％ ～ 30 ％ 死亡率可达 64 ％。 需要术前准确评估切除颈动脉耐受性. 病例情况. 15 例患者术中可能切除颈动脉 性别 男性 12 例 女性 3 例 年龄 33-68 岁，中位年龄 44 岁

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球囊暂时阻断技术术前评价脑功能状态及外科治疗颈动脉相关肿瘤

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Presentation Transcript

  1. 球囊暂时阻断技术术前评价脑功能状态及外科治疗颈动脉相关肿瘤球囊暂时阻断技术术前评价脑功能状态及外科治疗颈动脉相关肿瘤 天津医科大学肿瘤医院头颈肿瘤一科 张文超

  2. 研究背景 • 头颈外科晚期及复发性头颈部鳞癌逐渐增多 • 晚期肿瘤或颈动脉体瘤侵犯颈动脉处理 • 挽救性手术是最佳的治疗方法 • 切除肿瘤，修复外形，改善生活质量 • 实施颈动脉切除有着重要意义 • 如缺乏有效的术前评估 • 脑神经并发症17％ ～30％ • 死亡率可达64％。 • 需要术前准确评估切除颈动脉耐受性

  3. 病例情况 • 15例患者术中可能切除颈动脉 • 性别 • 男性12例 • 女性3例 • 年龄33-68岁，中位年龄44岁 • 住院时间：11-104d，中位时间33天 • 左侧8例，右侧7例。

  4. 病例情况

  5. 颈内动脉暂时阻断(temporary balloon occlusion，TBO) • 术前 • 镇静剂 • 肝素，可以滴注维持 • 术中 • 保持患者清醒 • 2%利多卡因5ml分别局麻 • 穿刺双侧股动脉，分别引入导管鞘 • 导管至主动脉弓造影明确颈总动脉开口位置 • 超滑导丝引导至患侧颈总动脉造影 • 显示肿瘤的侵犯、压迫部位 • 血供情况及可能存在的供血血管

  6. 颈内动脉暂时阻断(temporary balloon occlusion，TBO) • 交换球囊导管至患侧颈内动脉，插入SIM导管用超滑导丝引导至对侧颈内动脉 • 透视下缓慢充盈球囊阻断患侧颈内动脉血流并行对侧颈内动脉造影 • 患侧颈内动脉完全阻断后，将造影导管插至健侧颈动脉 • 可见双侧大脑前、中动脉是否显影，前后交通支（willis环）代偿供血情况 • 静脉期可见矢状窦、横窦、乙状窦、颈内静脉显影情况 • 将SIM导管撤至双侧椎动脉造影 • 可见双侧椎动脉的粗细、走行情况 • 观察并记录球囊阻断前后的神经系统的变化 • 患者出现神经体征，立即释放球囊

  7. 实验评价指标 • 球囊阻塞过程中的神经系统检查 • 以下任何一项呈阳性，该评价结果为阳性 • 患者的运动、感觉、语言及意识状态变化 • 病理反射 • 与神经系统损害相关的主诉 • 若患者能通过颈动脉30min球囊阻塞，该实验为阴性 • Willis环前后交通是否通畅 • 测定阻断前后颈动脉残端动脉压的变化 • 本组均在术中进行残端动脉压测定，小于65 mmHg为阳性 • 术中止血带暂时阻断颈总动脉及颈外动脉、甲状腺上动脉，动脉测压套装穿刺远端颈动脉通过换能器测远端平均动脉压

  8. TBO辅助选择术式 • 尽量采用分离并保留颈动脉术式 • TBO评价阴性，不能保留颈动脉者可直接结扎或动脉重建 • TBO评价阳性，不能保留颈动脉者应行动脉切除后即刻重建术 • 手术原则 • 行颈内-颈总动脉分流及肝素化 • 6-0无创缝线连续缝合人工血管-颈动脉吻合 • 必要时应用肌皮瓣

  9. 结 果 • 临床神经系统检查 • 3例阳性 • 病例头晕、视物恍惚、一过性黑朦、对侧手臂无力、麻木 • 对侧上肢、下肢肌力下降为Ⅰ-Ⅱ级 • Babinski(±) • 即刻排空球囊，患者症状随即缓解 • 12例阴性病例 • 30min的阻断过程中未出现神经功能障碍

  10. 结果 • 脑血管造影结果 • TBO显示12例患者willis环沟通良好 • 阻断患侧颈内动脉后，对侧颈内动脉造影显示阻断侧大脑前动脉、大脑中动脉显影良好 • 2例患者表现为阻断颈内动脉后，大脑各动脉分支均无明显代偿血流 • 1例患者交通支变异、细小 • 颈动脉残端动脉压 • 切除颈动脉且无神经功能障碍症状的患者残端动脉平均压为70mmHg以上

  11. 手术结果 • 1例TBO试验阳性病例放弃外科治疗 • 患者高龄 • 脑血栓形成病史 • 晚期复发性肿瘤破溃 • 一般状况极差 • 2例TBO阳性患者行颈动脉体肿瘤及颈动脉的切除，人造血管重建颈动脉 • 3例TBO阴性术中切除肿瘤及受累颈动脉，未行颈动脉重建 • 1例TBO阴性口底癌患者 • 首次手术去除肿瘤保留颈动脉 • 术后口腔瘘，感染后发生颈动脉破裂 • 急症手术结扎颈动脉，未发生脑部并发症 • 8例TBO阴性患者术中将肿瘤与颈动脉分离，成功保留颈动脉 • 切除或重建颈动脉的患者手术后均未出现明显的神经功能障碍

  12. 大脑血管解剖及术前评价颈动脉的必要性 • 血运通过大脑底动脉环即Willis环以等量血液供应大脑两侧半球 • Willis 环完整性的变异 • Willis 环完整型44.31 %(74/167) • 前循环完整后循环不完整型占41.92%(70/ 167) • 前循环不完整后循环完整型占6.59 %(11/ 167) • 前、后循环均不完整型占7.19 %(12/167) • Willis环代偿功能还取决于侧支的潜在代偿能力，这些变异有可能在颈动脉阻断后产生脑供血不足

  13. TBO方法评价 • 1970年Serbinenko率先利用带球囊的导管进行血管内的动脉阻断 • 广泛用于血管外科 • 阻断可靠、明确、安全且有很好的重复性 • 本组病例中3例直接结扎颈总动脉 • 提高了阴性评价的标准，以大于65 mmHg为阴性 • 均为TBO评价阴性且残端动脉压均大于70mmHg • 未出现任何神经功能障碍 • TBO试验对手术方案的制定、降低手术风险、预防并发症的发生具有重要的意义

  14. TBO方法评价 • 注意事项 • 阻断应在局麻下进行保持患者清醒 • 属有创伤性检查:可能损伤内膜 • 球囊放置 • 颈内动脉，远离颈动脉窦 • 如果受试者的动脉已被侵及，则球囊应放置在病灶近端的颈内动脉，以免会捅破颈动脉或损伤内膜形成血栓 • 实验结束时，可再次评估了解阻断处的颈动脉

  15. 颈动脉的切除与重建 • 颈动脉重建原则 • 分流术--保证大脑持续供血 • 显微外科技术 • 对由于皮肤缺损暴露的重建颈动脉采用肌皮瓣给予良好的覆盖与保护，最常用的是胸大肌肌皮瓣 • 术区避免与开放的消化道、气管切开相通，防止感染

  16. TBO技术完善 • TBO可以有效评价颈动脉切除耐受性，辅助进行颈动脉术式选择 • 文献报道仍有患者出现术后并发症 • 我们主张即使TBO评价实验阴性，如有条件亦应重建颈动脉 • 术前TBO评价为阳性，则应有充足准备切除颈动脉后即刻血管重建 • 以TBO为基础，进行脑血流灌注及脑的代谢性和功能性损伤探测，试验更为准确的颈动脉评价方法 • 单光子发射断层成像(single photonemission computed tomography，SPECT) • 正电子发射断层成像(positron emission tomography，PET)

  17. Thank you

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