1. Umělá klinická výživa Miroslav Tomíška Interní hematoonkologická klinka FN Brno, Bohunice

2. Výskyt podvýživy v nemocnici • 20-40 % již při přijetí do nemocnice • 30 % se vyvine až po přijetí do nemocnice • iatrogenní malnutrice • 3-4% hospitalizovaných jsou podvýživou přímo ohrožena životě • závislost na nutriční podpoře • vysoký výskyt podvýživy v rizikových skupinách nemocných

3. Nutriční péče v mnoha nemocnicích • je poskytována neorganizovaně • bez definovaných standardů • úroveň je závislá na znalostech a zájmu konkrétního ošetřujícího lékaře • je často nedostatečně zajištěna • mnoho nemocných s malnutricí uniká pozornosti • výskyt malnutrice 20-40% již při přijetí k hosp. • > ½ při hospitalizaci dále zhubne

4. Příčiny neuspokojivého stavunutriční péče • výživa není pro většinu lékařů prioritou • orientace na léčbu základní choroby • není jednoznačně stanovena zodpovědnost za nutriční podporu • omezené důkazy, že nutriční podpora zlepší celkový výsledek léčby • chybí uznávaný, všeobecně přijatý způsob diagnostiky malnutrice

5. Obecné známky proteino-energetické malnutrice, PEMmalnutrice ve smyslu podvýživy • úbytek tělesné hmotnosti (zhubnutí) • nízký index tělesné hmotnosti (hubenost) • nízký příjem stravy • fyzická slabost, únavnost • psychická slabost, deprese, až desorientace nebo i zmatenost • pokles koncentrace nutričních bílkovin • anemie

6. Rozdíly mezi prostým hladověním a nádorovou kachexií

7. Dva krajní typy malnutrice Marasmus Proteinový typ Převažující deficit energie bílkovin _________________________________________________________________________________________________ Ztráta hmotnosti výrazná nevýrazná Úbytek tuku zřetelný méně patrný Úbytek svalstva zřetelný skrytý Hubený vzhled ano ne __________________________________________________________________________________________________ Albumin v séru normální snížený Otoky ne ano Katabolismus/stres nevýznamný ano

8. Proteino-energetická malnutricePEM • jde o smíšený typ podvýživy • obsahuje charakteristiky obou krajních typů malnutrice u jednoho nemocného • je nejčastějším typem malnutrice u pacientů se závažným onemocněním

9. Příčiny PEM • nedostatečný příjem stravy (živin) • poruchy trávení • poruchy resorpce živin • poruchy metabolismu • dysfunkce jater, ledvin, plic, oběhu, diabetes mellitus • ztráty živin z organismu • glykosurie, proteinurie, exsudativní enteropatie, píštěle, drenáž tělních tekutin • abnormálně vysoká potřeba živin

10. Primární důsledky PEM • deprese imunity, zejména buněčné • porucha hojení • dysfunkce orgánů • snížení minutového srdečního výdeje • pokles síly dýchacího svalstva • atrofie střevní sliznice • snížení tělesné teploty • porucha funkce CNS • mentální změny, deprese, až zmatenost

11. Sekundární důsledky PEM • zvýšená nemocnost (morbidita) • prodloužení doby hospitalizace • zvýšené náklady na léčení • zvýšená úmrtnost (mortalita)

12. Diagnostika podvýživy

13. Metody hodnocení PEM • anamnéza • fyzikální vyšetření • antropometrická měření • laboratorní hodnoty • viscerální sérové bílkoviny • metody vyšetření tělesného složení • bioelektrická impedanční analýza, BIA • dvojí absorpce rtg záření, DXA • hodnocení funkčního stavu • měření maximální síly stisku ruky

14. Úbytek tělesné hmotnosti • ne každý úbytek je významný • rozhodující je vyjádření v % výchozí hmotnosti • zjištění obvyklé tělesné hmotnosti • čistá hmotnost v lehkém oděvu • zjištění aktuální tělesné hmotnosti • zjištění doby hubnutí • zohlednit zkreslující faktory • otoky, výpotky, hepato/spleno-megalie • dehydratace • nově zavedená léčba • kortikoterapie, megestrol-acetát, diuretika

15. Hodnocení závažnosti ztráty tělesné hmotnosti • zhubnutí > 10 %/ 6 měsíců > 7,5 % / 3 měsíce > 5 % / 1 měsíc • pokud je pokračující • provázené nekompletním příjmem stravy • a porušením funkce slabostí, únavností, sníženou výkonností

16. Hodnocení celodenního příjmu stravy • porovnáváno s celodenním příjmem stravy z doby před začátkem hubnutí Způsoby hodnocení : • odhad na čtvrtiny dřívějšího množství • odhad na procenta dřívějšího obvyklého množství stravy • 24-hodinový recall

17. Orientační hodnocení celodenního příjmu stravy hodnocen typický průměrný den v posledním týdnu 3/4 75% a více 1/2 70-30 % 1/4 25% a méně nutnost nutriční podpory nemocný se může adaptovat tolerovat lze jen krátkodobě

18. Test : 24-hodinový „re-call“ • retrospektivní záznam • nemocný většinou dokáže reprodukovat příjem stravy z předchozího dne • orientační hodnocení záznamu • denní příjem energie • denní příjem bílkovin • odhad nízkého příjmu některých živin

19. Podrobný záznam přijaté stravy3-denní nebo 7-denní • prospektivní záznam podle předem daných instrukcí • druh potraviny + množství • podrobné zpracování dietologem za pomoci tabulek nebo programu • průměrné hodnoty příjmu energie, bílkovin a jiných živin / 24 hodin

20. Dotazník hodnotící frekvenci příjmu potravinFood frequency questionnaire • retrospektivní záznam častosti příjmu jednotlivých druhů (skupin) potravin • vyhodnocení dotazníku umožní • odhadnout pravděpodobnost karence živin • provést dietní intervenci s cílem korekce nedostatku živin ve stravě

21. Objektivní známky PEM • hubený vzhled • tenká kožní řasa při palpaci • kožní řasa nad tricepsem M<10mm, Ž<15mm • svalová atrofie při inspekci a palpaci • hypoproteinemické otoky • nehojící se drobné rány na kůži • slabý stisk ruky, obtížná chůze, nemocný si opakovaně sedá

22. Subjektivní globální hodnocení nutričního stavu Anamnéza • ztráta tělesné hmotnosti • odhad denního příjmu stravy • gastrointestinální potíže > 2 týdny • posouzení funkčního stavu Fyzikální vyšetření • podkožní tuk • kosterní sval • hypoproteinemické otoky

23. Subjektivní globální hodnocení nutričního stavu A nutriční stav dobrý / lehká malnutrice žádný parametr není podstatně narušen C těžká malnutrice závažná ztráta hmotnosti, provázená výrazným narušením dalších parametrů B středně těžká malnutrice všichni ostatní nemocní (ani A, ani C) A.Detsky. JAMA, 1994

24. Index tělesné hmotnostibody mass index, BMI BMI = hmotnost kg / (výška v m)2 Normální rozmezí dle WHO 18,5 - 24,9 kg/m2 relativně malá závislost na pohlaví a věku

25. Průměrná hodnota BMI v české populaci podle věku a pohlaví50-tý percentil, Praha 1991

26. Desátý percentil BMIv české populaci podle věku a pohlavíPraha 1991

27. Interpretace BMI vzhledem k podvýživě Hodnoty BMI nasvědčující PEM < 20 kg/m2 < 19 kg/m2 u žen, < 20 kg/m2 u mužů < 18,5 kg/m2 < 22 kg/m2 u nemocných > 60 roků Samotný nízký BMI u mladých jedinců, kteří jsou jinak bez potíží, nemusí být známkou podvýživy

28. Vztah obvodu paže k BMIn=1561 R2 = 0,75 obvod paže cm BMI = 1,06 * OP – 5,8 kg/m2 Powell-Tuck, Hennessy, Clinical Nutrition 2003, str.307-312

29. Vztah BMI a obvodu pažek využití u ležících nemocných, které nelze zvážit BMI kg/m2 OP cm 20,5 25,5 20 24,5 19,5 24 19 23,5 18,5 23 18 22,5 17 21 16 19,5 M.Tomíška, hablitační práce, 2003

30. Ideální tělesná hmotnostideal body weight, IBW Verdonckův index IBW = 0,75 x výška - 62,5 Hmotnost odpovídající BMI 22 IBW = (výška m)2 x 22

31. Antropometrická měření na paži v běžné klinické praxi • paže je vhodným místem k vyšetření • svalová atrofie z inaktivity zde nebývá výrazná • ovlivnění stavem hydratace není velké • poskytuje kvantitativní číselné hodnoty • přídatné k BMI • možnost odhadu tělesného složení • při měření týmž vyšetřujícím dává vysoce reprodukovatelné hodnoty • umožňuje monitorování nutričního stavu

32. Měření obvodu střední části paže SOP • standardní postup • volně svěšená paže • označen střed vzdálenosti acromion-olecranon • kvalitní páskové měřítko • průměr tří hodnot • vysoká reprodukovatelnost • změny jsou patrné již během 5-7 dnů • u nemocných, které nelze zvážit, může nahrazovat tělesnou hmotnost

33. Měření kožních řas Základní předpoklady, které však nejsou splněny zcela • Kožní řasa je tvořena pouze tukem nebo tukovou tkání • Podkožní tuk tvoří polovinu veškerého tuku v těle (druhou částí je viscerální tuk) • Kožní řasa má při měření kaliperem konstantní kompresibilitu • Měřením na více místech těla lze kalkulovat celkový obsah podkožního tuku

34. Zjednodušené hodnocení kožní řasy nad tricepsemKŘT, mm PEM norma střední těžká Muži 12 7 - 5 < 5 Ženy 25 15 - 11 < 11

35. Střední obvod svalstva paže, SOSPmid-arm muscle circumference,MAC SOSP = SOP - 3,14 * KŘT všechny hodnoty v cm

36. Plocha svalstva paže, PSPmid-arm muscle area, MAMA PSP = (SOP - p*KŘT)2 / 4*p všechny hodnoty v cm / cm2

37. Korigovaná plocha svalstva paže k-PSP, c-MAMA Muži {(SOP - p*KŘT)2 / 4*p} - 10 Ženy {(SOP - p*KŘT)2 / 4*p} - 6,5

38. Interpretace hodnot k-PSPc-MAMA, cm2 PEM norma střední těžká Muži 54 42-35 < 35 Ženy 32 25-22 < 22

39. Výhody antropometrieproti tělesné hmotnosti a BMI • faktory zkreslující těl.hmotnost a BMI • otoky, ascites, hepatomegalie, dehydratace • pacienta nelze zvážit • OP 25 cm odpovídá BMI 2O kg/m2 • velká chyba při vážení • např. přehlédnutí o 10 kg • hraniční hodnoty BMI a zhubnutí • antropometrie poskytuje další hodnoty • odhad tělesného složení • svalstvo, energetická rezerva

40. Diskordantní vývoj antropometrických hodnotpři kontrole nutričního stavu • nárůst tělesné hmotnosti + pokles obvodu paže • zhoršení nutričního stavu při vzniku otoků • pokles tělesné hmotnosti + nárůst obvodu paže • zlepšení nutričního stavu provázené mobilizací zadržených tekutin a jejich vyloučením z organismu

41. Bioelektrická impedanční analýzaBIA • měření odporu, který kladou tělesné tkáně střídavému elektrickému proudu o velmi nízké voltáži • impedance je opakem vodivosti • tělesná vodivost závisí na obsahu celkové tělesné vody (CTV) • tuková tkáň je prakticky bezvodá • netuková tělesná hmota má 73 % vody

42. Analýza tělesného složení dle BIA • jednofrekvenční analýza (50 kHz) • umožňuje stanovit objem tukové a netukové tělesné hmoty • multifrekvenční analýza • měří při více frekvencích 1 - 1300 kHz • umožňuje rozdělit CTV na ECT a ICT • princip multifrekvenční analýzy • elektrický proud prochází • při vysokých frekvencích všemi tkáněmi • při nízkých frekvencích přednostně přes ECT

43. Možnosti stanovení tělesných oddílů pomocí BIA • netuková tělesná hmota • tuková hmota • celková tělesná voda, CTV • extracelulární tekutina, ECT • aktivní buněčná tělesná hmota, BCM = netuková hmota - ECT

44. Technické provedení BIA • jednoduché nezatěžující vyšetření • přenosný přístroj • umožňuje měření u lůžka nemocného • 4 elektrody • 2 elektrody na zápěstí + 2 elektrody na nártu • měření impedance mezi horními a dolními končetinami • možnost opakovaných kontrol

45. Viscerální sérové proteiny u PEM plazmatický poločas dny albumin 21 transferin 7 prealbumin 2 retinol vážící protein 0,5

46. Interpretace hladin prealbuminu • normální hodnota > 0,20 g/l • Matarese, Gottschlich, Contemporary Nutrition Support Practice, Philadelphia 2003 • norma 0,16-0,30 g/l • lehký deficit bílkovin 0,15-0,10 g/l • středně těžký 0,10-0,05 g/l • těžký deficit < 0,05 g/l

47. Interpretace hladin prealbuminu • L.Sobotka, Basics in Clinical Nutrition, Praha 2004 • normální hodnota 0,30 g/l • Mears, 1996 • monitorování nutriční podporypomocí hladiny prealbuminu každý 3. den až do dosažení hodnoty 0,25 g/l

48. Hladiny prealbuminu a albuminu u chronické malnutricevlastní práce, 100 nemocných Prealbumin Albumin g/l g/l 0,24 40 0,17 34 0,15 30 0,11 27

49. Nenutriční faktory poklesu hladiny prealbuminu • metabolický stres, infekce, horečky, vysoké CRP • insufficience jater • deficit zinku

50. Nenutriční faktory vzestupu hladiny prealbuminu • kortikosteroidy • renální insufficience • porucha odbourávání a vylučování • dehydratace