「小児急性中耳炎診療指針」利用上の注意点

「小児急性中耳炎診療指針」利用上の注意点 つちだ小児科土田晋也

今回発表の主旨 • 日本の臨床医のための「小児急性中耳炎診療指針」２つを紹介 • ガイドライン利用上の注意点を自験例をもとに考察する

「小児急性中耳炎診療ガイドライン」（日本小児耳鼻咽喉科学会誌　27：71-107、2006）「小児急性中耳炎診療ガイドライン」（日本小児耳鼻咽喉科学会誌　27：71-107、2006）日本の臨床医のための小児急性中耳炎診療指針「抗菌薬適正使用ワ-キンググル-プ」（外来小児科 8：57-84、2005)

小児耳学会 対象者ワーキンググループ正確な鼓膜所見の評価、鼓膜切開を含む耳処置を施行できる耳鼻咽喉科医（マクロビューを使用している臨床医も含む）小児急性中耳炎を診療する臨床医ならだれでも

小児耳学会 急性中耳炎の定義ワーキンググループ急性に発症した中耳の感染症症状：　耳痛、発熱、耳漏を伴うことがある鼓膜所見：　膨隆を重視中耳貯留液＋急性発症の症状や所見が１つ以上症状：　耳痛、耳漏（発熱は症状に含まず）鼓膜所見：　著明な発赤・膨隆、水泡形成

重症度判定 小児耳学会ワーキンググループ鼓膜所見と症状で判定年令→3才未満3点耳痛→0, 1, 2点発熱→0, 1, 2点啼泣･不機嫌→0, 1点鼓膜所見：発赤→0, 2, 4点膨隆→0, 4, 8点耳漏→0, 4, 8点発熱と年令で判定（菌血症を含む中耳炎以外の細菌感染症を見逃さない） High Risk群→採血 WBC15,000（Neut≧10,000）　　→「フォーカス不明の発熱」GLへ Low Risk群→経過観察鼓膜所見：軽視しているわけではないが急性中耳炎、滲出性中耳炎の判別は現実的には難しい　

治療方針 小児耳学会ワーキンググループ耐性菌を念頭においた治療選択が必要第一選択薬：ペニシリン投与期間：5日間（原則）重症例を早い段階で見分け、切開排膿→抗菌薬耐性菌をふやさないための抗菌薬使用制限が必要第一選択薬：ペニシリン投与期間：5日間（原則）2、3日は対症療法のみによる経過観察

ガイドライン利用上の注意点ー自験例をもとに考察するーガイドライン利用上の注意点ー自験例をもとに考察するー

（Case１）　1才0ヶ月、男児、未入園感冒症状あり、耳痛・熱なし（Case１）　1才0ヶ月、男児、未入園感冒症状あり、耳痛・熱なし R L 8月8日小児耳学会ワーキンググループ体温37.2℃ 鼓膜発赤（+）鼓膜膨隆（++）急性中耳炎 Low Risk群経過観察のみ体温37.2℃1点鼓膜発赤　2点鼓膜膨隆　8点年令加算　3点計14点＝重症 AMPC高用量 +鼓膜切開 9月4日

利用上の注意点① 小児耳学会ワーキンググループ 3才未満の急性中耳炎はほぼすべて重症＝抗菌薬+鼓膜切開になってしまう高熱でなければ鼓膜所見にかかわらず経過観察症状の改善があれば追加治療は不要

（Case2）　1才5ヶ月、女児、園児感冒症状あり、耳痛・熱なし（Case2）　1才5ヶ月、女児、園児感冒症状あり、耳痛・熱なし小児耳学会ワーキンググループ R L 1月31日体温36.8℃ 鼓膜発赤（+）鼓膜膨隆（+）滲出性中耳炎経過観察のみ体温36.8℃0点鼓膜発赤　2点鼓膜膨隆　4点年令加算　3点計9点＝中等症 AMPC5日間投与

利用上の注意点② 小児耳学会ワーキンググループ 3才未満は3点加算があるため、滲出性中耳炎であっても、中等症以上＝抗菌薬の対象になってしまう 5日後に改善なければ追加治療も必要高熱でなければ鼓膜所見にかかわらず経過観察症状の改善があれば追加治療は不要

（Case３）　1才6ヶ月、女児、未入園高熱2日目40.7℃、咳、鼻水あり、不機嫌なし（Case３）　1才6ヶ月、女児、未入園高熱2日目40.7℃、咳、鼻水あり、不機嫌なし小児耳学会 R L ワーキンググループ 4月9日（月）体温40.7℃ 鼓膜発赤（+）鼓膜膨隆（++）急性中耳炎 High Risk群体温40.7℃2点鼓膜発赤　2点鼓膜膨隆　8点年令加算　3点計15点＝重症 AMPC高用量 +鼓膜切開採血 WBC19,200 CRP21.7mg/dl 血培、鼓膜穿刺して CTRX点滴静注 4月10日(火) 血培、穿刺液ともに　 PSSP（+）、莢膜血清型 4型

利用上の注意点③ 小児耳学会ワーキンググループ急性中耳炎以外の疾患は除外されていることが前提急性中耳炎以外の疾患も含むことが前提 High Risk群は「フォーカス不明の発熱（Dr.西村）」のガイドラインに従う 2次病院医師のためのガイドラインプライマリ医師のためのガイドライン

（Case４）　5ヶ月、男児、未入園昨夜から熱38.4℃　咳･鼻水なし　活気なし（Case４）　5ヶ月、男児、未入園昨夜から熱38.4℃　咳･鼻水なし　活気なし小児耳学会ワーキンググループ R L 11月6日発熱38.4℃ 鼓膜発赤（+）鼓膜膨隆（+）滲出性中耳炎経過観察　発熱38.4℃2点不機嫌　1点鼓膜発赤　2点鼓膜膨隆　4点年令加算　3点計12点＝重症 AMPC高用量 +鼓膜切開採血 WBC13,700 CRP0.7mg/dl 検尿　膿尿、桿菌1×106/ml以上尿培養　E.coli 1×106/ml以上検尿

利用上の注意点④ 小児耳学会ワーキンググループ急性中耳炎以外の疾患は除外されていることが前提急性中耳炎以外の疾患も含むことが前提 Low Risk群であっても除外しなければならない疾患はある、、、

（Case５）　8ヶ月、女児、未入園昨夜熱38.3℃　鼻水　昨夜夜泣きした（Case５）　8ヶ月、女児、未入園昨夜熱38.3℃　鼻水　昨夜夜泣きした小児耳学会 R L 11月1日ワーキンググループ発熱38.3℃ （受診時37.8℃）　鼓膜発赤（++）鼓膜膨隆（++）急性中耳炎 Low Risk群経過観察発熱38.3℃2点（受診時37.8℃）　不機嫌　1点鼓膜発赤　4点鼓膜膨隆　8点年令加算　3点計16点＝重症 AMPC高用量 +鼓膜切開 11月2日解熱、夜泣きなし WBC13,600 CRP1.5mg/dl 11月7日採血 WBC17,400 CRP1.0mg/dl AMPC60mg/kg

利用上の注意点⑤ 小児耳学会ワーキンググループ「鼓膜切開」しなくてもいいのでは？ Low Risk群/急性中耳炎であっても、鼓膜所見が悪ければ、即日抗菌薬でいいのでは？

（Case６）　3才5ヶ月、男児、園児昨日から耳痛、発熱　　鼻水あり（Case６）　3才5ヶ月、男児、園児昨日から耳痛、発熱　　鼻水あり小児耳学会 R L 8月8日ワーキンググループ発熱38.1℃ 鼓膜発赤（+）鼓膜膨隆（++）　　　膿胞あり急性中耳炎 Low Risk群経過観察発熱38.1℃2点耳痛　1点鼓膜発赤　4点鼓膜膨隆　8点計15点＝重症 AMPC高用量 +鼓膜切開 8月11日 8月9日解熱、耳痛なし 8月11日 WBC3,600 CRP1.6mg/dl 採血 WBC11,900 CRP12.9mg/dl CTRX点滴静注

利用上の注意点⑥ 小児耳学会ワーキンググループガイドラインどおり、鼓膜切開（→培養提出）も必要だったか？ Low Risk群/急性中耳炎であっても、鼓膜所見が悪ければ、即日抗菌薬でいいのでは？判断に迷ったら、採血（WBC、CRP）

まとめ • 耐性菌をキーワードにした、日本の臨床医のための「急性中耳炎診療指針」２つを紹介した • 小児耳学会GLは「急性中耳炎以外の疾患は除外されている」ことが前提 • ワーキンググループGLは「急性中耳炎以外の疾患も含む」ことが前提 • 小児急性中耳炎の診療にあたる臨床医は、各GLの特徴を理解した上で利用するべきである

「小児急性中耳炎診療指針」 利用上の注意点