Introduction

1. STAGING GANGLIONNAIRE MEDIASTINAL PRE OPERATOIRE DES PATIENTS ATTEINTS D’UN CANCER BRONCHIQUE NON A PETITES CELLULES : EVALUATION PROSPECTIVE DU TEP SCAN HYBRIDE AU 18 FDG C.Perigaud 20 mars 2009

2. En cas de cancer bronchique non à petites cellules avec atteinte ganglionnaire médiastinale (N2), la différence de survie entre le traitement médical et le traitement chirurgical est faible. (De Leyn P et al, EJTCS 2007; 32:1-8) Déterminer le statut des ganglions médiastinaux est donc fondamental pour adapter au mieux la prise en charge de ces patients. Le scanner thoracique est facilement pris en défaut puisque 20% des ganglions médiastinaux infra-centimétriques sont métastatiques. (De Leyn P et al, EJTCS 1997;12:706-12) La médiastinoscopie est considérée comme le « gold standard » pour le staging ganglionnaire médiastinal mais il existe près de 10% de faux négatifs lorsque les ganglions sont infra-centimétriques. (Choi YS et al, ATS 2003;75:364-6) Introduction

3. Depuis plus d’une dizaine d’années est apparue la tomographie par émission de positons au 18 FDG. La sensibilité et la spécificité pour le staging ganglionnaire médiastinal sont respectivement de 75% et de 93%. (Gould MK et al, Ann Int Med 2003; 139:879-92) Amélioration de la technique avec la fusion des images de Pet et de scanner et maintenant Pet Scan hybride avec une limite de résolution de 5mm. Peu d’études évaluent prospectivement la valeur du Pet Scan hybride dans le staging ganglionnaire médiastinal pré-opératoire. Introduction

4. Étudier prospectivement la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et négative du Pet Scan hybride au 18 FDG dans le staging ganglionnaire médiastinal d’une cohorte de patients atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules opérables. Expliquer les raisons des faux positifs et des faux négatifs. Définir l’intérêt du Pet Scan dans le bilan pré-opératoire. But de l’étude

5. Étude prospective de juin 2006 à février 2008: 51 patients opérés d’un cancer bronchique non à petites cellules ont bénéficié d’un Pet Scan en pré-opératoire. Sexe ratio: 44 hommes / 7 femmes Age moyen: 60,6±9,3 [36-77] ans. Chimiothérapie néo-adjuvante: 2 patients Bilan d’extension: • Scanner IV thoracique, abdominal et cérébral • Médiastinoscopie: 2 patients pour éliminer une atteinte N3 Patients et Méthodes

6. Pet Scan • Tous les Pet scan ont été réalisés sur un seul et même appareil et l’analyse a été faite par un médecin entraîné. • Les ganglions médiastinaux ont été répertoriés selon la classification TNM. Mountain CF et al, Chest 1997; 111;1718-23 • Mesure de la SUV max tumorale et ganglionnaire. • SUV max ganglionnaire > 3 retenue comme significatif.

7. Chirurgie et curage ganglionnaire • Délai entre Pet Scan et Chirurgie: 31,5 ± 15,8 [2 -78] jours. • Intervention: • 3 résections anastomoses bronchiques et une chirurgie de carène. • 1 pneumonectomie gauche sous CEC. • 1 résection atypique. • Curage lympho-ganglionnaires: •A droite: 2R, 3A, 3P, 4R, 7, 8 et 9 • A gauche: 3A, 3P, 4L, 5, 6, 7, 8 et 9 • Anatomopathologie: • Carcinome à grandes cellules= 4 • Carcinome épidermoïde= 24 • Adénocarcinome= 23 • Analyse histologique de tous les ganglions avec une inclusion en totalité de ces ganglions. Pneumonectomies 12 8

8. Chirurgie et curage ganglionnaire • Délai entre Pet Scan et Chirurgie: 31,5 ± 15,8 [2 -78] jours. • Intervention: • 3 résections anastomoses bronchiques et une chirurgie de carène. • 1 pneumonectomie gauche sous CEC. • 1 résection atypique. • Curage lympho-ganglionnaires: •A droite: 2R, 3A, 3P, 4R, 7, 8 et 9 • A gauche: 3A, 3P, 4L, 5, 6, 7, 8 et 9 • Anatomopathologie: • Carcinome à grandes cellules= 4 • Carcinome épidermoïde= 24 • Adénocarcinome= 23 • Analyse histologique de tous les ganglions avec une inclusion en totalité de ces ganglions. Lobectomies 12 11 1 2 4

9. Patients positifs au Tep scan = 19% (10/51patients). SUV max des sites positifs= 5.5 ± 2.4 [3.5 – 10.7]. Taille des sîtes ganglionnaires médiastinaux au scanner thoracique sans IV . Résultats: Tep scan et scanner thoracique sans IV

10. Résultats: Chirurgie et curage lympho-ganglionnaire • Nb de ganglions prélevés et analysés par patient : 16,2 ± 6,1 [6 – 33] • Nb de ganglions médiastinaux prélevés et analysés par patient : 11,8 ± 5,6 [2 – 27] • Sites ganglionnaires médiastinaux 3,8 ± 0,97 [2- 6] Sites prélevés à droite 29 29 28 6 12

11. Résultats: Chirurgie et curage lympho-ganglionnaire • Nb de ganglions prélevés et analysés par patient : 16,2 ± 6,1 [6 – 33] • Nb de ganglions médiastinaux prélevés et analysés par patient : 11,8 ± 5,6 [2 – 27] • Sites ganglionnaires médiastinaux 3,8 ± 0,97 [2- 6] Sites prélevés à gauche 20 6 17 13 5 8 17

12. Sensibilité = Probabilité d’avoir un Pet Scan positif si on est N2 = VP / nombre de sujets N2 (VP+FN) = 4/ 4+6= 40 ± 30% Spécificité = Probabilité d’avoir un Pet Scan négatif si on n’est pas N2 = VN / nombre de sujets non N2 (VN+FP) = 35/ 35+6 = 85 ± 11% VPP = Probabilité d’être N2 si le Pet scan est positif. = VP/ VP+FP = 4/ 4+6 = 40 ± 30 % VPN = Probabilité de ne pas être N2 si le Pet scan est négatif. = VN / VN+FN = 35/ 35+6 = 85 ± 11 % Résultats: sensibilité, spécificité, VPP et VPN du Pet scan.

13. Analyse des 6 patients Faux Négatifs (FN): • Patient 9:Atteinte ganglion 5 de 5 mm. • Patient 14:Atteinte ganglion 2R de 2 mm. • Patient 24:Atteinte ganglion 5 de 10 mm nécrosé à 50%. • Patient 27:Atteinte ganglion 7 macroscopique au contact de la tumeur (carène). • Patient 37:Atteinte ganglions 2R 4R 9 de 1 à 2 mm. • Patient 48:Atteinte ganglion 7 microscopique. Pet scan et staging ganglionnaire médiastinal.

14. Analyse des 6 patients Faux Positifs (FP): • Patient 12: Hyperplasie folliculaire 5. • Patient 13: Histiocytose sinusale 2R et 4R. • Patient 23: Paragangliome ganglion 4L et 5. • Patient 30: Hyperplasie folliculaire 4R. • Patient 35: Hyperplasie folliculaire 5. • Patient 51: Hyperplasie folliculaire minime 4L (SUV=3,1). Pet scan et staging ganglionnaire médiastinal.

15. Discussion • La sensibilité est nettement inférieure aux données de la littérature alors que la spécificité est élevée. • En effet une sensibilité de près de 80% et une spécificité de près de 90% semblent être admises. Cerfolio et al, Semin Thorac Cardiovasc Surg 2007; 19: 192-200 Tounoy et al, Thorax 2007;62;696-701 Shim et al, Radiology 2005; 236:1011–1019 • Pourquoi nos résultats sont-ils si différents?

16. Les cohortes de patients étudiées sont très différentes. Dans une cohorte de patients opérables, les ganglions médiastinaux sont généralement de petites tailles. Si les ganglions sont envahis, les dimensions de l’atteinte métastatique sont proches du seuil de résolution du Tep scan. Les faux négatifs sont nécessairement nombreux et, ainsi, la sensibilité sera faible. Les études qui analysent le Tep scan dans une cohorte de patients chirurgicaux et non chirurgicaux montrent une sensibilIté plus élevée. Discussion

17. Autres facteurs déterminant la sensibilité: • Le seuil de SUV max. (Bryant AL et al, ATS 2006;82:417-23) • Le délai entre le Pet Scan et la chirurgie. (Lardinois D et al, NEJM 2003; 348:2500-7) • La situation hilaire de la tumeur. (Al Sarraf N et al, EJCTS 2008; 33:104-9) La spécificité est bonne bien qu’il existe 6 faux positifs: • L’analyse du Pet Scan se fait en fonction de la population étudiée (Maladies inflammatoires chroniques, empoussiérage professionnel). (Bryant AL et al, ATS 2006;82:417-23) Discussion

18. Le staging ganglionnaire médiastinal pré opératoire par le pet scan a une sensibilité faible et une spécificité élevée. En cas de Pet Scan négatif: • L’intervention chirurgicale est réalisée En cas de Pet Scan positif: • Il faut éliminer un faux positif par un staging ganglionnaire médiastinal invasif. Conclusion