LAPSI ON LEVOTON -

1. LAPSI ON LEVOTON - ONKO KYSYMYKSESSÄ TEMPERAMENTTI, VÄÄRÄT TOTTUMUKSET, STRESSI, TURVATTOMUUS VAI ADHD?

2. Terve lapsi on usein levoton… • lapset ovat monesti levottomia, koska ovat lapsia, siis kypsymättömiä ja keskentekoisia • aikuisten tehtävänä on suodattaa ulkopuolelta tulevia ärsykkeitä ja auttaa lasta vähitellen parempaan itsesäätelyyn • lapsen keskushermosto on erilainen kuin aikuisen ja kestää siksi vähemmän

3. Kaikki levottomuus ei ole poikkeavaa • lapsi voi olla levoton, koska on saanut vanhemmiltaan sellaiset perintötekijät (”vilihakat silimät”) • hän voi kuulua kulttuurisesti kuumaverisiin • hän on joutunut olemaan liian kauan aloillaan • hänellä on ”haasteellinen” temperamentti

4. TEMPERAMENTTI - I • arvioidaan yhdeksän piirteen perusteella • aktiviteettitaso (aktiivinen-passiivinen) • biologisten toimintojen rytmi (säännöllinen-epäsäännöllinen) • käyttäytyminen uusissa tilanteissa (lähestyminen-vetäytyminen) • sopeutuminen rutiineista poikkeamiseen • tunneilmaisun voimakkuus

5. TEMPERAMENTTI - II 6. Vallitseva mieliala (tasainen, vaihteleva, positiivinen-negatiivinen jne) • Sitkeys uusien haasteiden edessä • ärsytyskynnys (korkea-matala) • stressinsieto KOLME TEMPERAMENTTITYYPPIÄ helpot, vaikeat, ja ”hitaasti lämpiävät”

6. Levon merkitys lapselle • riittävä uni on välttämätöntä palautumiselle ja lapsen kehittyvälle keskushermostolle • lapset tarvitsevat selvästi enemmän unta kuin aikuiset, joskin unen tarve on yksilöllistä • lapset eivät saa tarpeeksi unta ilman aikuisten tukea ja nukkumaan saattamista

7. Lapsemme nukkuvat liian vähän • suomalaiset lapset nukkuvat vähemmän kuin muut länsieurooppalaiset lapset • unen määrä on vähentynyt 1990-luvulla (Tynjälä ym.) • lapset itse tietävät vanhempiaan paremmin kuinka kauan ovat nukkuneet tai kärsivätkö he unettomuudesta (Paavonen ym.) • jopa viidennes ala-asteikäisistä lapsista valvoo > 3 iltana/vko yli yhteentoista (Järventie)

8. Miksi lapset eivät nuku? • jotkut lapset ovat masentuneita ja ahdistuneita (Järventie) • osa on turvattomia; perhe-elämä on sekavaa ja kotona on mahdotonta rauhoittua • osa pelaa myöhään yöhön tietokonepelejä tai viihtyy muuten vain netissä • vanhemmat eivät valvo riittävästi lasten unensaantia

9. Mitä liian vähäisestä unesta seuraa? • lapsi, joka ei saa tarpeeksi lepoa, on levoton (Aronen ym.) • krooninen unenpuute on stressitekijä ja heikentää oppimistuloksia • leikki vaatii stressitöntä, levollista joutenoloa; se synnyttää mielikuvia ja on ”luovuuden äiti” • lepo herättää leikin, joka johtaa sisäisen autonomian kasvuun ja kykyyn ratkaista ristiriitoja luovasti, ei-tuhoavasti

10. STRESSI Syntyy tilanteessa, jossa • vaatimukset ovat suurempia kuin voimavarat • näköpiirissä ei ole tyydyttävää ratkaisua tilanteeseen Ilmenee kolmella tasolla • subjektiivinen kokemus • käyttäytymisen muutokset • neurokemialliset reaktiot

11. STRESSIVASTE • Stressivaste on fysiologinen vaste, johon osallistuvat • SAM – akseli: hypotalamus  sympaattinen hermosto  lisämunuaisydin. Adrenaliinin ja noradrenaliinin eritys kasvaa. • HPA –akseli: hypotalamus  aivolisäke  lisämunuaisen kuorikerros. Kortisolin määrä kasvaa.

12. NORMAALI JA PATOLOGINEN STRESSI • stressivaste on normaali ja välttämätön ihmisen sopeutumiselle • lyhytkestoinen stressi auttaa suuntaamaan voimavarat optimaalisesti ja parantaa suorituksia (esim. koetilanne tai esiintymisjännitys) • pitkäkestoinen stressi on haitallinen kaikille, varsinkin lapsille

13. Pitkäkestoisen stressin seurauksia vauvalle/I • hoidon laiminlyönnit ja kaltoinkohtelu aiheuttavat stressiä • siitä voi aiheutua aivo-orgaanisia muutoksia • solukatoa limbisessä järjestelmässä • hippokampusten vaurioita (muisti) • orbitofrontaalisen aivokuoren kehityshäiriö (impulssien hallinta, oman toiminnan ohjaus) • mantelitumakkeiden (amygdala) toiminnan häiriö

14. Pitkäkestoisen stressin seurauksia vauvalle/II • ”vuorovaikutustraumoista” voi seurata em. aivo-orgaanisia muutoksia ja niistä edelleen • vaikeuksia toisten tunteiden ymmärtämisessä • vaikeus hallita omia tunteita • impulsiivisuutta, levottomuutta, aggressio-ongelmia • alentunut kyky sietää stressiä ja vastoinkäymisiä • psyykkinen särkyvyys ja hauraus (”nahkamuna”)

15. Stressinsietoon vaikuttavia tekijöitä • temperamentti: ”vaikea” lapsi kestää huonosti stressiä • aikaisempi stressi: mitä enemmän, sitä huonompi sieto • selviytymisen ja lohdun saamisen kokemukset • kiintymyssuhteen turvallisuus/turvattomuus • lahjakkuus ja luovuus

16. KIINTYMYSSUHDE • perustuu lapsen synnynnäiseen tarpeeseen olla hoivaajan lähellä varsinkin vaaran uhatessa • kiintymyssuhdemallit syntyvät vuorovaikutuksessa hoivaajan kanssa ensimmäisten 12kk:n aikana • ne kehittyvät kognitiivisen ja affektiivisen informaation pohjalta (”tieto” ja ”tunne”) • keskeistä lapselle on hoivaajan ennakoitavuus

17. Turvallinen kiintymyssuhde • turvallisesti kiintynyt lapsi elää kognitiivisesti ennakoitavassa ympäristössä • hänen tunteitaan ymmärretään  empatiakyky kehittyy  eduksi myöhemmille sosiaalisille suhteille • vuorovaikutukseen voi tuoda myös kielteiset tunteet • lapsi on vapaa tutkimaan ympäristöä – siis oppii

18. Välttelevä kiintymyssuhde • ympäristö on ennakoitava eli ”tieto” on oikeaa • voimakkaat tunneilmaisut johtavat hoivaajan loittonemiseen (”tunne” on väärää) • lapsi oppii estämään tunteiden esiin tuomista • ”mitä minun pitäisi tehdä että olisit minuun tyytyväinen?” • rationaalinen, etäistävä, aikuisten ehdoilla toimiva lapsi (”reipas”)

19. Ristiriitainen kiintymyssuhde • ympäristö (hoivaaja) on arvaamaton: kognitio ei auta arvioimaan ympäristön turvallisuutta (väärä ”tieto”) • lapsi joutuu olemaan varuillaan ja kokee olevansa uhattuna • luotettavin tapa saada hoivaaja lähelle on voimakas tunnepurkaus, joko aggressiivinen tai vetoava (avuttomaksi heittäytyminen) • lapsen käytös on levotonta, koska hän on jatkuvassa valmiustilassa

20. Organisoitumaton kiintymyssuhde • kumpikaan em. strategioista (välttelevä tai ristiriitainen) ei ole ollut tuloksekas • lapsi kokee olevansa vaarassa ja täysin keinoton (”fear without solution”) • seurauksena sympaattisen ja parasympaattisen hermoston samanaikaista aktivoitumista  dissosiaatiotaipumus • kroonisen stressin seurauksena voi syntyä keskushermoston kehityshäiriöitä

21. ADHD - I Attention Deficit Hyperactivity Disorder = tarkkaavuuden häiriö, jossa yliaktiivisuutta • esiintyvyys lapsilla 4-10%; vaikeaa ADHD:ta 1,5%:lla lapsista • Opettajien arvioimana suurempi esiintyvyys kuin jos vanhemmat arvioivat (ryhmän merkitys) • yleisempi pojilla kuin tytöillä: 3:1 – 9:1 (kliiniset aineistot) • poikien ADHD lievittyy tai paranee useammin kuin tyttöjen

22. ADHD - II • ADHD on sairaudeksi luokiteltu neurobiologinen kehityshäiriö • ADHD:ssa on vahva perinnöllinen komponentti • Perintötekijät selittävät lähes 80% ADHD:stä • ADHD-lasten vanhemmilla ja sisaruksilla on 2-8 kertaa useammin samankaltaisia oireita • Dopamiinin (eräs aivojen välittäjäaine) aineenvaihduntaa säätelevät geenit näyttävät olevan tärkeimpiä ADHD:n genetiikassa

23. ADHD – III - muita syytekijöitä • Hyvin pieni syntymäpaino, synnytystraumat, hapenpuute ja veren alhainen glukoosipitoisuus lisäävät neuropsykiatristen kehityshäiriöiden riskiä • Äidin raskaudenaikainen tupakointi ja alkoholinkäyttö lisäävät ADHD:n riskiä varsinkin niillä lapsilla, joilla opn geneettinen riski sairastua

24. ADHD – IV – muita syytekijöitä 3. Äidin raskaudenaikaisella stressillä voi olla merkitystä 4. Kromosomipoikkeavuuksiin voi liittyä ADHD-oireita 5. Ympäristötekijät tuskin aiheuttavat ADHD:tä, mutta lisäävät yliaktiivisuutta ja monihäiriöisyyttä (käytöshäiriö) 6. Ruoan lisäaineilla tms. ei ole todistettua yhteyttä ADHD-oireyhtymään

25. ADHD:n diagnostiikka I • tehtävä huolellisesti: tarvitaan ehdottomasti moniammatillinen tiimi! • vanhempia haastatellaan • lapselle tehdään psykologin, lastenpsykiatrin ja lastenneurologin tutkimus • päivähoidon/koulun näkemyksiä kuullaan (+ strukturoidut kyselylomakkeet) • laaja lapsen ja perheen elämäntapojen selvitys

26. ADHD:n diagnostiikka II • kuinka paljon lapsi nukkuu (lasta itseään täytyy myös haastatella) • kuinka paljon hän liikkuu • kuinka paljon hän käyttää tietokonetta; mitä pelaa, missä surfailee • onko perheessä ajankohtaisia stressitekijöitä (aviolliset ristiriidat, sairautta, sisaruksen syntymä jne)

27. ADHD:n diagnostiset kriteerit – A: tarkkaavuus • Tarkkaamattomuutta kuvaavia piirteitä on yhdeksän, joista lapsella on oltava vähintään kuusi • lapsi tekee paljon huolimattomuusvirheitä • vaikea keskittyä tehtäviin tai leikkeihin • ei kuuntele kun puhutellaan • ei seuraa ohjeita; ei saa tehtäviä valmiiksi • ei osaa järjestellä töitään

28. ADHD:n diagnostiset kriteerit (jatkoa A) 6. on haluton tekemään pitkäjänteisyyttä vaativia tehtäviä 7. hukkaa tavaroita 8. häiriintyy herkästi ulkoisista ärsykkeistä 9. Unohtelee arkipäiväisiä asioita

29. ADHD:n diagnostiset kriteerit B: levottomuus ja impulsiivisuus • piirteitä yhdeksän, joista oltava kuusi • liikehtii levottomasti, kiemurtelee • ei malta istua paikallaan vaikka pitäisi • juoksentelee ja kiipeilee sopimattomissa paikoissa • ei jaksa leikkiä tai harrastaa mitään rauhallisesti • on jatkuvasti menossa • puhuu ylettömän paljon

30. ADHD:n diagnostiset kriteerit (jatkoa B) 7. vastailee kysymyksiin enne kuin niitä on ehditty edes esittää 8. ei malta odottaa vuoroaan 9. keskeyttää toisia; on tunkeileva Oireiden on täytynyt alkaa ennen 7v ikää; kesto vähintään 6kk; esiintyvät ainakin kahdessa erilaisessa ympäristössä; ovat ikään ja kehitystasoon nähden sopimattomia

31. ADHD:n alatyypit • Pääasiassa tarkkaamattomuustyyppi (A-ryhmän kriteerit täyttyvät; B-ryhmän eivät) • Pääasiassa yliaktiivinen/impulsiivinen tyyppi (B-ryhmän kriteerit täyttyvät, A-ryhmän eivät) • Yhdistelmätyyppi Harvinaisin alatyyppi on yliaktiivinen/impulsiivinen, yleisin tarkkaamattomuustyyppi

32. ADHD esiintyy harvoin yksinään - I • ADHD-oireista kärsivät lapset ovat usein sosiaalisesti kypsymättömiä • Heillä on usein oppimisvaikeuksia • Voi esiintyä oppositionaalisuutta • Lyhytkestoisen muistin häiriöitä • Lähes puolella esiintyy samanaikainen uhmakkuus- tai käytöshäiriö • Hyperkineettinen käytöshäiriö saattaa olla erillinen, perinnöllinen ADHD:n alatyyppi.

33. ADHD esiintyy harvoin yksinään - II • Ahdistuneisuushäiriötä esiintyy 15-50%:lla ADHD-diagnoosin saaneista lapsista • Masennus on yleisempää kuin muussa lapsiväestössä (9-23%) • Kaksisuuntainen mielialahäiriö on suuren mielenkiinnon kohteena ja on joskus erotusdiagnostinen ongelma • Päihteiden käytön riski normaaliväestöön verrattuna on 2-3 - kertainen

34. ADHD - huomattavaa • ADHD merkitsee vain sitä, mitä sanomme sen merkitsevän • Oman toiminnan ohjausta säädellään useilla keskushermoston alueilla – ADHD ei ”sijaitse” millään tietyllä aivoalueella • Varhaisen hoivan laatu, kiintymyssuhde, traumat jne. vaikuttavat impulssikontrollin kehittymiseen • Diagnoosia ei saa tehdä ilmikäyttäytymisen perusteella

35. ADHD:n hoito I • Psykososiaaliset hoitomuodot ovat ensisijaisia • vanhempien ja opettajan ohjaus • päivähoitoryhmän tai luokan muuttaminen • psyykkisen kuormittumisen vähentäminen • henkilökohtainen avustaja • Psykoterapia? – ensisijaisesti käyttäytymisterapia; psykodynaaminen terapia, jos vaikeita itsetunto-ongelmia

36. ADHD:n hoito II • Strukturoitu vanhempainohjaus (parent training) saattaa vähentää lasten käytösongelmia • Monimuotoiset psykososiaaliset hoidot lisäävät rakentavaa vanhemmuutta (ADHD-lapsi on haastava ja kuormittaa vanhempia) • Perheterapialla ei todennäköisesti ole vaikutusta ADHD:n ydinoireisiin

37. ADHD:n hoito III ”Räätälöidysti” esim. • Puheterapiaa • Neuropsykologista kuntoutusta, jonka tavoitteena on tukea oman toiminnan ohjausta ja taitoja ja antaa ohjausta lähiaikuisille • Vertaisryhmiä • Vanhempainryhmiä jne.

38. ADHD:n lääkehoito I • Psykostimulantit: metyylifenidaatti lyhytvaikutteisena Ritalin, pitkävaikutteisena Concerta, Equasym retard); dekstroamfetamiini (Dexedrine) • Tutkittuja ja turvallisia, eivät aiheuta riippuvuutta • Hankalin haittavaikutus on painon lasku • Voidaan pitää taukoja viikonloppuisin ja loma-aikoina • USA:ssa 3-5 miljoonaa lasta napsii metyylifenidaattia päivittäin…

39. ADHD:n lääkehoito II • Uusi valmiste on atomoksetiini (Strattera), joka ei ole psykostimulantti • Käytetään jatkuvana lääkityksenä ja teho on ympärivuorokautinen • Vaikutus alkaa 2-6 viikon kuluessa ja on arvioitavissa vasta 8-12 viikon kuluttua • Sivuvaikutuksina usein vatsakipuja ja laihtumista