Furosemide in de herstelfase

1. Furosemide in de herstelfase Zoekvraag 29 februari 2012 Segun Ayodeji

2. Klinische aanleiding Bij IC patiënten die door de acute fase heen zijn met een positieve vochtbalans en/of perifeer oedeem is er soms de verleiding lis diuretica voor te schrijven, zo nodig met ondersteunende vasopressie ter behoudt van normotensieen/of water toediening ter correctie van hypernatriëmie. Potentiele motivaties zijn de correlatie tussen fluidoverloaden mortaliteit of respiratoire optimalisatie rond detubatie.

3. Context • Het oedeem is in de acute fase ontstaan: • Tijdens gewezen capillaryleak • Tijdens hypoalbuminemie en ondervoeding • Deze presentatie gaat nietspecifiek over: • Cardiale decompensatie • Hypertensie • Lever cirrose met ascites • Acuut nierfalen

4. P I C O • Patient: IC patient • Interventie: Furosemide • Controle: Geen geforceerde diurese • Outcome: • Mortaliteit • Ventilatie duur • Reïntubatie incidentie • IC opname duur

5. Bronnen • Pubmed • Uptodate • Cochrane

6. Pubmed query… MeSH Patient: IC patient Interventie: Furosemide Controle: Geen geforceerde diurese Outcome: • Mortaliteit • Ventilatie duur • Reïntubatie incidentie • IC opname duur

7. Pubmed query… Compilatie “Critical Care” [Mesh] AND “Diuretics” [Mesh] AND (“Mortality” [Mesh] OR “Ventilator Weaning” [Mesh] OR “Ventilators, Mechanical” [Mesh] OR “IntratrachealIntubation” [Mesh] OR “Hospitalization” [Mesh])

8. Pubmedresults: 3/8 hits • Medical management of compromised brain oxygen in patients with severe traumatic brain injury. • [Therapeutic strategies in acute decompensated heart failure and cardiogenic shock]. • Less is more: improved outcomes in surgical patients with conservative fluid administration and central venous catheter monitoring. • Diureticsin acute kidney injury. • [Acute renal failure - how and when to treat?]. • Heart failure with preserved systolic function: giving well-deserved attention to the "other" heart failure. • [Late toxicoses--the current status. III. Treatment problems] BULG • Neurosurgical intensive care.

9. Pubmed query… Verbreed “Critical Care” [Mesh] AND “Diuretics” [Mesh] Met weglaten van: AND (“Mortality” [Mesh] OR “Ventilator Weaning” [Mesh] OR “Ventilators, Mechanical” [Mesh] OR “IntratrachealIntubation” [Mesh] OR “Hospitalization” [Mesh])

10. Pubmed resultaten… Breed? • 117 Hits • 49 Reviews • 7 Hits (ahvtitel en taal: NL, UK, D) • 0 Meta analyses • O RCT’s • 0 CT’s • 0 Guidelines

11. Pubmed resultaten: 10 stukken • Lessis more: improvedoutcomes in surgicalpatientswithconservativefluidadministrationandcentralvenouscatheter monitoring. • Stewart RM, Park PK, Hunt JP, McIntyre RC Jr, McCarthy J, Zarzabal LA, Michalek JE; National Institutes of Health/National Heart, Lung, and Blood Institute Acute RespiratoryDistressSyndromeClinical Trials Network. • J Am Coll Surg. 2009 May;208(5):725-35; discussion 735-7. Epub 2009 Mar 31. Erratum in: J Am Coll Surg. 2009 Aug;209(2):295. • Heartfailure withpreservedsystolicfunction: giving well-deserved attention to the "other" heart failure. • Albert NM. • Crit Care Nurs Q. 2007 Oct-Dec;30(4):287-96; quiz 297-8. • Neurosurgicalintensive care. • Marsh ML, Marshall LF, Shapiro HM. • Anesthesiology. 1977 Aug;47(2):149-63. Review. No abstract available. • [Acute perioperativedisturbances of renalfunction. Strategiesfor prevention andtherapy]. • JaschinskiU, Lichtwarck-Aschoff M. • Anaesthesist. 2009 Aug;58(8):829-47; quiz 848-9. Review. German. • Recentlypublished papers: whatnotto do andhownotto do it? • Ball J. • Crit Care. 2005 Oct 5;9(5):419-21. Epub 2005 Sep 16. Review. • Recentlypublished papers: a number of treatment controversies. • Williams G. • Crit Care. 2003 Feb;7(1):16-8. Epub 2003 Jan 10. Review. No abstract available. • Use of diuretics in the acute care setting. • Kellum JA. • Kidney Int Suppl. 1998 May;66:S67-70. Review. • Critical care drug update. Part II. • Chase S. • RN. 1996 Jun;59(6):49-52; quiz 53. Review. No abstract available. • Diureticuse in critical care. • Narins RG, Chusid P. • Am J Cardiol. 1986 Jan 24;57(2):26A-32A. Review. • The fluidproblem in the criticallyill. • Lucas CE, Ledgerwood AM. • SurgClin North Am. 1983 Apr;63(2):439-54. Review.

12. Pubmed resultaten: 2/10 stukken • Lessis more: improvedoutcomes in surgicalpatientswithconservativefluidadministrationandcentralvenouscatheter monitoring. • Stewart RM, Park PK, Hunt JP, McIntyre RC Jr, McCarthy J, Zarzabal LA, Michalek JE; National Institutes of Health/National Heart, Lung, and Blood Institute Acute RespiratoryDistressSyndromeClinical Trials Network. • J Am Coll Surg. 2009 May;208(5):725-35; discussion 735-7. Epub 2009 Mar 31. Erratum in: J Am Coll Surg. 2009 Aug;209(2):295. • Geen betrekking tot diuretica (wel veel vs weinig infuus) • Heartfailure withpreservedsystolicfunction: giving well-deserved attention to the "other" heart failure. • Albert NM. • Crit Care Nurs Q. 2007 Oct-Dec;30(4):287-96; quiz 297-8. • Geen betrekking op deze vraag • Neurosurgicalintensive care. • Marsh ML, Marshall LF, Shapiro HM. • Anesthesiology. 1977 Aug;47(2):149-63. Review. No abstract available. • Geen betrekking op deze vraag (oa andere popultaie) • [Acute perioperativedisturbances of renalfunction. Strategiesfor prevention andtherapy]. • JaschinskiU, Lichtwarck-Aschoff M. • Anaesthesist. 2009 Aug;58(8):829-47; quiz 848-9. Review. German. • Geen betrekking op deze vraag (ATN) • Recentlypublished papers: whatnotto do andhownotto do it? • Ball J. • Crit Care. 2005 Oct 5;9(5):419-21. Epub 2005 Sep 16. Review. • Recentlypublished papers: a number of treatment controversies. • Williams G. • Crit Care. 2003 Feb;7(1):16-8. Epub 2003 Jan 10. Review. No abstract available. • Use of diuretics in the acute care setting. • Kellum JA. • Kidney Int Suppl. 1998 May;66:S67-70. Review. • Onvindbaar en verouderd • Critical care drug update. Part II. • Chase S. • RN. 1996 Jun;59(6):49-52; quiz 53. Review. No abstract available. • Onvindbaar en verouderd • Diureticuse in critical care. • Narins RG, Chusid P. • Am J Cardiol. 1986 Jan 24;57(2):26A-32A. Review. • Verouderd en betrekking op ATN en manitol • The fluidproblem in the criticallyill. • Lucas CE, Ledgerwood AM. • SurgClin North Am. 1983 Apr;63(2):439-54. Review. • Gene betrekking op deze vraag (infusie in acute fase in 1983) (Helaas beide slechts commentaren)

13. De stukken Nuttige ref’s: Mehtaet al; JAMA 2002 • Cohort studie: Furosemide bij 552 ATN patiënten • Conclusie: Na Furosemide hogere mortaliteit en aanhouden van nier functie stoornissen • Causaliteit?

14. De stukken Mehtaet al; JAMA 2002 • Cohort studie: Furosemide bij 552 ATN patiënten • Conclusie: Na Furosemide hogere mortaliteit en aanhouden van nier functie stoornissen >>> 2007 BagshawMeta analyse 5RCT’s n=555: noch verschil in mortaliteit noch in dialyse afhankelijkheid

15. De stukken Martin et al; Crit Care Med 2002 • RCT: Albumine & Furosemide bij ALI patiënten met laag eiwit (<5g/dL) en voeding Martin et al; Crit Care Med 2005: • RCT: Furosemide met/zonder Albumine bij ALI patiënten met laag eiwit (<6g/dL) en voeding

16. Query zonder IC 555 hits Nog een poging: Achterwege laten“CriticalCare” [Mesh] AND Zoekterm: “Diuretics” [Mesh] AND (“Mortality” [Mesh] OR “Ventilator Weaning” [Mesh] OR “Ventilators, Mechanical” [Mesh] OR “IntratrachealIntubation” [Mesh] OR “Hospitalization” [Mesh]) Geen herkenbare bruikbare hits

17. 2005 Upadya: Fluidbalanceandweaningoutcomes • Cohort n=87, 64jr en diverse etiologie • Analyse succesvolle detubatievsreintubatie • Succesvoller: negatieve 24/48/totaal balans • Ook succesvoller: • Kortere beademing • Lager f/Vt & Hoger PO2/FiO2 • Diuretica: niet succesvoller, wel negatiever • Conclusie: Overleving correleert met diurese en niet met diuretica

18. UPTODATE • Geen bruikbaar stuk • Wel beschrijving van de complicaties: • Elektrolyt stoornissen • Metabole alkalose • Hypoperfusie (NFS en hypotensie) • Ototoxisch (bij hoog doseren) en allergie (zelden)

19. Cochrane: ook niet

20. Cochrane Ook geen bruikbaar materiaal

21. Conclusie De literatuur geeft geen aanwijzingen dat deze toepassing van Furosemide meerwaarde heeft. Het is goed mogelijk dat de betere patiënten simpelweg vocht mobiliseren en dat het forceren van diurese geen meerwaarde heeft.

23. Addendum Toch even naar de twee stukken van Martin kijken? Deze gaan specifiek over de gestabiliseerde ALI patient met een laag eiwit.

24. 2002 Martin:RCT Furo & Albumine • 19vs18 jonge HD stabiele ALI patiënten (trauma) • RCT: Albumine en Furosemide bij ALI patiënten met laag eiwit (<5g/dL) en voeding • Furosemide tot 8mg/u ahv Streef balans ≤ -1L • Tijdelijk staken bij Sys 30 minuten <90, Na 154 of K<2,6 • 3dd25g Albumine tot 6d/dL eiwit spiegel • Interventie duur 5d • Resultaat: • Significant negatievere balans (-3,3vs+0,5L en 10vs4,7kg) • Meer infuus in de controle groep (blind? Nor of vullen?) • Geen verschil: nierfuncties (later effect dan Na↑ K↓ RR↓) • Dag 1-4 sign. hoger PaO2 / FiO2 (bij gelijke beademing) • Vergelijkbare MAP stijgingen, bij interventie groep lagere pols • Beide groepen: bij negatieve balans lagere 30d mortaliteit • Conclusie: Overleving correleert met diurese en niet met diuretica

25. 2005 Martin: RCT Furosemide met of zonder Albumine • 20vs20 jonge HD stabiele ALI patiënten met gemengde etiologie(trauma, sepsis of pneumonie) • RCT: Furosemide +/- Albumine bij laag eiwit (<6/dL) en voeding • Furosemide tot 10mg/u ahv streef balans ≤ -1L (hoger) • Tijdelijk staken bij Sys 30 minuten <90, Na 155 of K<2,6 • 3dd 25g Albumine tot 8g/dL (hoger) • Interventie duur 3d (korter) • Resultaat • Met Albumine sign. minder staken van Furosemide (RR) • Negatievere balans (ook minder infusie) • Gelijk eiwit op dag 7 • 7d Aanhoudend sign. hogere PaO2 / FiO2(gelijke beademing‽) • Dag 1 sign. Hogere C. Index, verder gelijke HD (minder vulling) • Geen sign. verschil: NFS, elektrolyten • Geen verschil in succesvolle detubaties of beademduur • Conclusie: Bij laag eiwit verbetert Albumine toevoeging oxygenatie

26. Reflectie • Wij kunnen ons laten verleiden voor de betere oxygenatie • Overweeg Albumine dan bij laag eiwit • Staak geforceerde diurese bij complicaties (tensie of lab) • Primumnihil nocere: Kunnen dorst, elektrolyt stoornissen en hypoperfusie een delier veroorzaken? • Bedenk: de vochtbalans is een niet behandelbare boekhouding met structurele en incidentele fouten die niets zegt over het intravasale volume