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SCINTIGRAFIA OSSEA. Sc. Ossea - DEFINIZIONE. scintigrafia ossea : tecnica di imaging diagnostico che rileva la distribuzione di un radiofarmaco osteotropo nel sistema scheletrico sia planar (bidimensionale) che tomografica (3D)
E N D
Sc. Ossea - DEFINIZIONE • scintigrafia ossea: tecnica di imaging diagnostico che rileva la distribuzione di un radiofarmaco osteotropo nel sistema scheletrico sia planar (bidimensionale) che tomografica (3D) • sc. whole-body ( sinonimi: total-body, pancorporea, corpo intero): produce immagini planar di tutto lo scheletro, incluso quello appendicolare nelle proiezioni anteriore e posteriore. Se necessario si eseguono scansioni planar di sezioni limitate dello scheletro nelle proiezioni più adeguate • Sc. Ossea Segmentaria: scansioni di zone limitate dello scheletro • SPECT (single photon emission computed tomography) Ossea: produce un’immagine tomografica tridimensionale di una porzione scheletrica • Sc. Ossea Polifasica : usualmente si riferisce allo studio trifasica (TPBS: three phases bone scan), consiste di una immagine dinamica di flusso arterioso, statica del pool venoso e tardiva del metabolismo osseo vero e proprio
Sc. Ossea - INDICAZIONI • neoplasie (primitive o secondarie) dell’osso • fratture occulte • osteomielite • necrosi avascolare • patologia flogistico-degenerativa • stato della protesi articolari • malattie metaboliche dell’osso sia focali (es. m. di Paget) che diffuse (ad es. iperparatiroidismo) • RSD ( reflex sympathetic distrophy) • infarto osseo • vitalità degli innesti ossei • dolore osseo non spiegato dalle altre metodiche • valutazione della attività osteoblastica, prima della terapia radiometabolica con 89Sr, 153 Sm-EDTMP, 186 Re HEDP
Preparazione del Paziente • informazione al paz. sulle modalità di esecuzione dell’indagine e dei tempi di permanenza • non occorre il digiuno, anzi… • il paz. deve essere normoidratato • svuotare la vescica immediatamente prima della scansione. In caso di impossibilità a svuotare la vescica, potrà essere necessario il cateterismo vescicale. • raccolta di informazioni pertinenti al caso: a- risposta a quesiti formulati dal paz. b- anamnesi relativa a fratture,traumi, osteomielite, cellulite, edema , artrite, neoplasie, malattie metaboliche dell’osso c- sintomatologia d- indagini recenti somministrazione di altri radiofarmaci, TC, MRI e- concomitanti terapie che possono interferire con i risultati f-pregressa radioterapia g-anamnesi relativa a precedenti interventi ortopedici e non ortopedici h-risultati degli esami di laboratorio • assicurarsi che prima della scansione vengano rimossi oggetti metallici o comunque radiopachi, collane, medagliette (attenzione a quelle attaccate alle magliette!), magneti (per “magnetoterapia”), fibbie delle cinture, ganci di pancere e bustini ecc • annotare la presenza di pace-maker
ACQUISIZIONE:Collimatore • collimatori per bassa energia (LE) a fori paralleli, • ad alta risoluzione (HR) o general purpose (GP). • collimatori divergenti praticamente abbandonati • collimatori pin-hole per lo studio di piccoli particolari ad alta risoluzione (!efficienza molto bassa!) • collimatori convergenti pressoché scomparsi
Tempo di scansione • dalla 2°ora in poi, • la cinetica del radiofarmaco è tale che i conteggi a livello osseo continuano ad aumentare per parecchie ore dopo la 2° con contemporanea riduzione dell’attività circolante nel sangue • il contrasto tra una possibile lesione e l’osso sano circostante è già sufficiente a 2 ore, quindi aumentando l’intervallo di tempo tra iniezione e scansione, l’accuratezza diagnostica dell’esame non migliora, nonostante le immagini dello scheletro siano apparentemente più nitide • sconsigliabile anticipare lo scan prima della 2° ora, il ridotto contrasto tra osso e tessuti molli riduce l’accuratezza diagnostica • immagini ottenute dopo la 5-6° ora , a causa della marcata riduzione di conteggi (T ½ del Tc99m = 6ore !) comportano un deterioramento della statistica di conteggio e quindi dell’accuratezza diagnostica, a meno di non raddoppiare i tempi di scansione
Sc. WHOLE-BODY-WB • le immagini del corpo intero sono ricostruite da acquisizioni seriate che comprendono tutto il corpo attraverso movimenti di traslazione del lettino-paziente e la testata della gamma-camera. E’ indifferente che a muoversi sia la gamma-camera od il lettino • In mancanza di sistema WB, è possibile raccogliere immagini spot dei vari distretti corporei facendo attenzione a sovrapporre parte dell’immagine nelle due scansioni adiacenti, per evitare di tralasciare piccole aree, anch’esse potenzialmente sedi di patologia • i sistemi WB possono funzionare con due modalità differenti (spesso le due opzioni sono presenti nel medesimo strumento): • a- immagini spot sequenziali (ovvero la testata raccoglie un immagine, poi il sistema si sposta al distretto adiacente e il programma del computer restituisce alla fine un’immagine completa dello scheletro), • b- movimento continuo e progressivo • Proiezione anteriore e posteriore • distanza collimatore/paziente: la minor distanza dalla superficie corporea è solitamente la medesima nella proiezione posteriore, mentre in anteriore, data la conformazione corporea, una posizione fissa non sempre è la migliore. Attualmente esistono dispositivi (body contour) che variano automaticamente ed istantaneamente la posizione della testata della gamma-camera in modo da mantenere al minimo la distanza collimatore/paziente • Conteggi: una buona immagine deve contenere >1.5 milioni di conteggi, con coll. GP. • Matrice: 256 x 1024x16, accettabili (specie per i sistemi meno recenti) 128x256x16
Sc. Ossea PoliFasica - TPBS • posizionare l’area da studiare nel campo di vista della gamma camera, il più vicino possibile alla superficie corporea • impostare un’acquisizione dinamica per la durata di 30-60 sec, con frame da 2-5 sec., matrice 64 o 128 • iniettare a bolo il radiofarmaco • iniziare l’acq. immediatamente (fase dinamica di flusso arterioso) • subito dopo, entro 5-10 min dalla somministrazione, acquisire un’immagine statica di pool venoso, matrice 128 o meglio 256x256, della durata di 3-5 min in modo da raccogliere 300k conteggi • dalla 2° ora in poi acquisire le immagini statiche del metabolismo osseo
SPECT • raccolta di immagini su un arco di 360°, orbita circolare od ellittica a seconda del distretto corporeo esplorato (body contour ove applicabile); matrice 64 o 128, 60 – 120 campionamenti angolari di 10-40 sec/step • se la scansione interessa l’area toracica è necessario far alzare le braccia dietro la testa in modo da escluderle dal campo di vista • una particolare attenzione deve essere riservata alla regione pelvica, dove l’attività in vescica che si modifica durante il tempo della scansione , è causa di inevitabili artefatti di ricostruzione (streak artifacts) • ricostruzione di slices tomografiche abituali (Tx,Sag,Cor) e ricostruzione volumetrica 3D • gli algoritmi di ricostruzione variano in rapporto allo strumento impiegato, collimatore, sistema e programmi di elaborazione, si applica comunque la correzione per l’attenuazione.. • Pin-Hole • generalmente si raccolgono 75-100k conteggi, che comportano però tempi di acq. abbastanza lunghi (5-15 min)
Posizionamento del paziente • generalmente il paziente in posizione supina, particolare cura deve essere usata ad evitare rotazioni del bacino e del torso, causa di artefatti tecnici • altre posizioni sono possibili in rapporto a casi particolari • Proiezioni e viste particolaripossono essere necessarie proiezioni oblique, tangenziali ecc., vengono ricordati casi particolari: • vista caudale del bacino (squat view), in pratica il paziente siede sul detettore: discrimina l’attività della vescica da quella della sinfisi pubica /branche ileo ed ischio-pubiche • posteriore od oblique posteriori del costato a braccia abdotte per discriminare tra captazioni focali delle prime coste nell’arco posteriore e delle scapole • colonna dorso lombare in ortostatismo per discriminare tra lesione focali delle coste ed attività nei calici renali, in ortostatismo il rene tende a dislocarsi caudalmente e quindi se la captazione è di pertinenza renale si sproietta • oblique ant o post del torace per meglio evidenziare focolai di ipercaptazione costali • vista plantare dei piedi, che consente la minor distanza collimatore/paz • frog-leg , per lo studio dell’articolazione coxo-femorale/testa femorale, specie se usano coll. pin-hole
Interventi farmacologico e non • impiego di diuretici (furosemide) per favorire l’eliminazione dell’urina radioattiva • cateterismo vescicale, solo nei casi strettamente indispensabili • la sedazione non influenza il metabolismo del radiofarmaco, può essere impiegata in età pediatrica quando i normali mezzi di contenimento non siano sufficienti; gli antidolorifici in paz. con sintomatologia dolorosa importante (la posizione richiesta dalla scansione ed i lettini semirigidi possono esacerbare i sintomi) • Interferenze Farmacologiche • E’ sconsigliata la somministrazione di difosfonati a scopo terapeutico .Controindicazione relativa rimessa recentemente in discussione, ipotizzando che l’interferenza sarebbe trascurabile dal punto di vista pratico
Biodistribuzione inattese • accumuli del radiofarmaco in regione extraossea non infrequente. Il significato clinico variabile: talora spia di una patologia occulta o semplice deposizione aspecifica di sali di Ca. • calcificazioni dei tessuti molli (periarticolari e viscerali), in corrispondenza di ferite chirurgiche recenti • depositi di sali di Ca attraverso somministrazione s.c. (Calcieparina s.c. parete addominale) • alcuni tumori primitivi o metastatici ricchi di depositi di Ca ( ad es. metastasi epatiche da t. del colon retto, t. mammari) • diffuso nella mammella sotto stimolo estrogenico • a carico degli arti in corso di linfedema • accumulo nei versamenti pleurici e peritoneali, solitamente neoplastici • deposito nei vasi venosi in corso di trombosi dei vasi • ragioni tecniche: recente somministrazione (di solito entro le 48 ore precedenti) di radiofarmaci tecneziati o di prodotti del catabolismo ancora presenti nell’organismo
Cause di errore/artefatto -1 la maggiore sorgente di errori causata dall’urina radioattiva presente nei reni e nelle vie urinarie che può determinare falsi positivi : • ristagno di urina nei calici renali o lesione alle ultime coste? scansione in ortostatismo • ristagno lungo il decorso degli ureteri o lesione dei processi traversi ovvero delle del bacino? rivedere dopo opportuno intervallo di tempo, durante il quale il paz. assume liquidi e deambula
Effects of Faulty Radiopharmaceutical Preparation on Bone Scan
Cause di errore/artefatto -2 • marcato residuo vescicale che oscura la regione della sinfisi pubica a- vista caudale, b- scansione tardiva a 24 ore, c- cateterismo vescicale solo se strettamente necessario • diversione delle vie urinarie con reservoir applicato alla cute dell’addome a- provvedere alla sostituzione del reservoir, b- proiezioni laterali del bacino • contaminazione con urina radioattiva degli indumenti e/o della cute, si possono verificare le seguenti condizioni: • la presenza di contaminazione è chiaramente riconoscibile, ma c’è il rischio che possa mascherare eventuali lesioni ossee: ripetere la scansione dopo a- rimozione degli indumenti contaminati , b- risciacquare la cute con acqua e sapone neutro • dubbio diagnostico tra focolaio patologico e contaminazione puntiforme, tipico il caso di hot-spot in corrispondenza della tuberosità ischiatica ripetere la scansione a-dopo rimozione indumenti e pulizia cutanea b-spostare il pene (glande contaminato)
Cause di errore/artefatto -3 il contrasto tra osso e tessuti molli è basso, l’immagine è poco nitida: • scansione troppo precoce: rivedere il paz. a opportuna distanza di tempo • presenza nel corpo del paz. di radionuclide ad alta energia (131 I, 67 Ga) che possono deteriorare l’immagine a- verificare lo spettro energetico, se si conferma la presenza di altri isotopi più energetici si può tentare di stringere la finestra b- ripetere l’indagine (con ulteriore somministrazione) quando il precedente isotopo sarà eliminato /decaduto • presenza di impurità radiochimiche provvedere al controllo di qualità del radiofarmaco • presenza di area ipocaptante (fredda) • presenza di oggetti radiopachi: rimozione degli oggetti e ripetizione della scansione • secondaria a pregressa radioterapia • resezione chirurgica
OSTEOMIELITE 67Ga-CITRATO
INIEZIONE NELL’A. RADIALE DELLA MANO DX UPTAKE NEI TESS. MOLLI DI MANO E POLSO
CA. MAMMELLA SN LAO RAO
A. POSTERIORE B. SPECT-TX
EFFETTO DELLA DISTANZA SULLA RISOLUZIONE:A: contattoB: 10 cmC: 20 cmD: 30 cm
EFFETTO DEL FOTOPICCO:A. 140 keV (99mTc) B. 122 keV (57Co)
EFFETTO DEI CONTEGGI:100K (A), 250k (B), 350k (C), 500k counts (D)
