内伤发热

内伤发热

[概述] • 一、定义：以内伤为病因，由于脏腑功能失调，气血阴阳亏损所导致的以发热为主要临床表现的病证。 • 内伤发热的提出，主要是为了区分外感发热。

[概述] 二、发热的基本概念 • 临床发热诊断标准：口温：＞37.3℃；腋温：＞37.0℃；肛温：＞37.6℃；或昼夜体温波动＞1℃。 • 临床分类标准：临床上将发热分为低热（口温37.4℃ ～38℃）、中等度热（38.1 ℃ ～38.9℃）、高热（39 ℃ ～39.9℃）和超高热（＞40℃）。 • 慢性低热：体温升高在37.5 ℃ ～38℃（口温）并排除生理性原因，持续2周以上者。 • 热型分类：稽留热，驰张热，双峰热，间歇热，波状热，不规则热等

[概述] • 二、沿革： • 1．《内经》详于“阴虚则内热” 《素问·至真要大论》“诸寒之而热者，取之阴” ，“壮水之主以制阳光”。对气虚发热也有所论及：《素问·调经论》“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中”——奠定了甘温除大热的理论基础。 • 2．《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》“虚劳里急……手足烦热、咽干口燥、小建中汤主之。”——开甘温除热之先声。

沿革 • 3．《太平圣惠方》对烦热的病机、治疗有较全面的阐述。“阴气偏少，阳气暴胜，则热乘于心，故烦热也。”柴胡散、地骨皮散。 • 4．《脾胃论》详于气虚发热，其治疗“惟当以辛甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火。”并创造了甘温除热的代表方——补中益气汤。

沿革 • 5．清·秦景明《症因脉治·内伤发热》最先提出“内伤发热”这一病名，且将其分为：气分发热、血分发热。 (明.龚廷贤《寿世保元》妇科专著) • 6．《证治汇补·发热》将外感之外的发热分为十一类，较为详尽。

沿革 • 7．《医林改错》、《血证论》对瘀血发热的论述渐趋完善。

[概述] • 三、范围 • 凡非感受外邪所致的发热均属于内伤发热。 • 或初有感受外邪，久而导致脏腑失调、气血亏虚引起发热，亦可按内伤发热辨治。 • 西医：功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织病、慢性感染性疾病、内分泌疾病及某些原因不明的发热。

不明原因发热(FUO)的病因分类 感染性发热(>59%): 细菌、病毒、真菌结核、艾滋病 FUO 肿瘤（占第2位）：血液系统，实体瘤血液病：溶贫，出血性疾病，骨髓坏死非感染性发热风湿病：SLE, RA, still, DM/PM, SS 内分泌疾病：甲状腺疾病，下丘脑综合征，更年期综合征功能性低热：感染后低热，术后低热，神经功能性低热

[病因病机] • 病因：内伤：包括情志、饮食、劳倦、禀赋、久病、外伤出血等 • 病机：脏腑功能失调，气血阴阳亏虚

病因病机 1、肝气郁结：气郁化火实2、瘀血阻遏：气血壅遏而发热壅结阻遏 3、内湿停滞：脾胃受损，运化失司，而发热水湿蕴积化热 4、中气不足：脾胃受损，中气下陷，阴火内生虚5、血虚失荣：阴血不足、不能敛阳，阳气亢旺阴阳失衡 6、阴精亏损：水不制火而发热 7、阳气衰惫：火不归原，虚阳外浮注意虚实兼挟证型

气虚发热的机制 • 脾胃虚弱，化源不足，阴血亏虚所致； • 气虚卫外不固，外感邪气，正邪相争所致； • 脾虚气泄，中焦虚寒，虚阳外越所致； • 气虚下陷，阳气内郁而不能外达所致。

李东垣《内外伤辨惑论》中曰：“是热也，非伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间脾胃下流之湿气闷塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸燥热。李东垣《内外伤辨惑论》中曰：“是热也，非伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间脾胃下流之湿气闷塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸燥热。 • 阴火即相火，因于劳倦伤脾，耗损脾胃之气，脾胃气虚则清气不升，浊阴不降，水谷精微反下流成湿，闭塞下焦，抑遏下焦阳气，使之郁而生热上冲。

[诊断] 1、特点：起病缓、病程长、反复发热。 2、热型：多为低热（T<38.0℃），少数高热（T＞39.1℃），或仅自觉发热而体温不高。 3、恶寒：不恶寒，或仅怯冷，加衣被可减。 4、伴随症：可兼有情志改变、瘀血、湿郁征象，及气、血、阴、阳亏虚症状。 5、病因：情志所伤、外伤、产后、久病、饮食、劳倦所伤等病史。 6、辅助检查：病原学、造血系统、免疫学、内分泌、病理学、影像等。

[鉴别诊断]

[辨证论治] 一、辨证要点： • 1、辨虚实：病因、症状、舌脉实：气滞、血瘀、湿郁虚：气、血、阴、阳亏虚 • 2、辨轻重病程长，热势亢盛，持续发热，反复发作、久治不愈、胃气衰败、正气虚甚、兼夹其他病证→重

辨证论治 二、治疗原则：调理阴阳，补虚泻实行气 • 实火宜泻活血适当配伍清热除湿益气 • 虚火宜补养血适当配清退虚热滋阴温阳 • 慎用发散：→伤津耗气苦寒：→败脾胃、伤阴化燥

[分证论治] 一、气郁发热 • （一）辩证依据 1、主症：低热或午后潮热，热势随情绪波动而起伏 2、兼症：精神抑郁不欢、喜太息，或烦躁易怒，胸胁胀满而痛，咽干口苦；或纳食不香，大便干结；或月经不调、乳房发胀 3、舌象：舌红或边红、苔黄或苔少 4、脉象：脉弦数或弦细数

气郁发热 （二）辩证分析 • 情志所伤，肝气郁结，气郁化火——发热，随情绪波动而起伏，烦躁易怒，咽干口苦，大便干结； • 肝失疏泄，气机郁滞——精神抑郁不欢，胸协胀痛，月经不调，痛经，乳房胀痛； • 肝郁化火，日久伤津——舌红或边红、苔黄或苔少，脉弦数或弦细数。

气郁发热 （三）治法：疏肝理气、清肝泻热（四）方药：丹栀逍遥散 • 丹皮、栀子——清肝泻热 • 白术、茯苓、甘草——培补脾土 • 当归、白芍——养血、柔肝 • 柴胡、薄荷——疏肝解热

气郁发热 （五）临床应用 • 胸胁疼痛——加郁金、香附、青皮：行气解郁 • 热甚、舌红、便秘——去白术、加黄芩、龙胆草：清肝泻火 • 持续低热——加地骨皮、白薇：增强退热 • 月经不调——加泽兰、益母草：活血调经

气郁发热 临床辨识： • 常用于功能性低热、甲亢伴发热、更年期综合症等有效

二、瘀血发热 （一）辨证依据 1、主症：午后或夜间发热，或自觉身体局部发热 2、兼症：口干咽燥，但不多饮；躯干或肢体有固定痛处或肿块；肌肤甲错、面色萎黄或晦暗 3、舌象：舌质暗，或青紫、瘀点、瘀斑 4、脉象：脉弦或涩

瘀血发热 （二）辩证分析： • 瘀血阻滞，气血壅遏——全身或局部发热，有固定痛处或肿块； • 血分属阴——午后或夜间发热； • 瘀血阻滞，津不上承——口干咽燥不欲饮； • 瘀阻脉络，肌肤失养——肌肤甲错、面色萎黄或晦暗； • 瘀血内结——舌质暗，或青紫、瘀点、瘀斑，脉弦或涩。

瘀血发热 （三）治则：活血化瘀（四）方药：血府逐瘀汤 • 桃仁、红花、牛膝——活血祛瘀 • 当归、川芎、赤芍、熟地——养血活血 • 柴胡、枳壳、桔梗——理气行气 • 甘草——调和诸药

瘀血发热 （四）临床应用 • 发热甚——加丹皮、秦艽、白薇：清热凉血 • 肿体肿痛——加丹参、郁金、玄胡、三七：活血散瘀临床辨识： • 常用于术后发热、肿瘤发热、外伤后发热、产后发热等

三、湿阻发热 （一）辨证依据 1、主症：低热、午后明显，热难速已，或身热不扬 2、兼症：胸闷脘痞、全身困重，头痛如裹，纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶、大便不爽或便溏。或见寒热如疟，口苦厌油，身目发黄。 3、舌象：舌红，舌苔白腻或黄腻 4、脉象：脉濡或濡数

湿阻发热 （二）辩证分析： • 发热—— • 湿邪内生，蕴而化热； • 午后发热明显—— • 湿为阴邪，旺于阴分； • 热难速已，身热不扬—— • 湿性粘滞； • 全身困重，头痛如裹—— • 湿碍清阳，气机不畅；

湿阻发热 • 胸闷脘痞，纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶—— • 湿阻中焦; • 大便不爽或便溏—— • 湿热下注； • 寒热如疟，口苦厌油，身目发黄—— • 湿遏少阳，枢机不利； • 舌红，舌苔白腻或黄腻，脉濡或濡数—— • 湿热内蕴。

湿阻发热 （二）治法：芳化宣畅，除湿清热（三）方药：三仁汤 • 杏仁——宣肺降气，开上焦 • 蔻仁（白豆蔻）——芳香化湿，和畅中焦 • 苡仁——健脾渗湿，疏导下焦 • 法夏、厚朴——理气燥湿 • 滑石、通草、淡竹叶——利湿清热，导下焦

湿阻发热 （四）临床应用 • 呕恶——加竹茹、霍香、陈皮：和胃降逆； • 胸闷脘痞——加郁金、苍术、佩兰：芳香化湿； • 热势较甚、舌红、苔黄腻、脉数——加菌陈、黄芩：清利湿热； • 也可改用甘露消毒丹； • 寒热如疟，口苦厌油，身目发黄——合用茵陈蒿汤：清解少阳

临床辨识： • 常用于某些慢性感染性发热，如乙肝、胆囊炎等。

四、气虚发热 （一）辨证依据 1、主症：热势或低或高，常在劳累后发作或加剧 2、兼症：精神倦怠，头晕乏力，气短懒言、胸脘痞闷，纳差，便溏，自汗、易感冒 3、舌象：舌淡、苔薄白或白腻 4、脉象：脉弱

气虚发热 （二）辩证分析： • 中气不足，阴火内生——发热； • 劳则气耗——劳累后发作或加剧； • 气虚下陷——精神倦怠，头晕乏力，气短懒言； • 中气不足，脾失健运——胸脘痞闷，纳差,便溏; • 气虚，卫外不固——自汗、易感冒 • 气虚——舌淡、苔薄白，脉弱； • 若脾虚湿盛——苔白腻。

气虚发热 （三）治法：健脾益气，甘温除热（四）方药：补中益气汤 • 黄芪、党参、白术、甘草——益气健脾，补中气之不足 • 当归——养血活血 • 陈皮——理气和胃 • 升麻、柴胡——升阳举陷、透泄邪热

气虚发热 （五）临床运用 • 自汗多——加牡蛎、浮小麦、糯稻根：固表敛汗 • 时冷、时热、汗出恶风——加桂枝、白芍：调和营卫 • 胸闷、脘痞、苔白腻——加苍术、厚朴、茯苓：健脾燥湿 • 气虚夹瘀血——加桃仁、红花、川芎、丹参：活血化瘀 • 气虚兼外感后余热未清——加防风、荆芥、连翘：疏风解热 • 气虚兼气郁，情绪抑郁——合逍遥散 • 气虚兼血虚——合归脾汤：气血双补

临床辨识： • 内科原因不明诊断困难或诊断为功能性发热者 • 恶性肿瘤并发感染或坏死组织吸收引起的发热 • 血液系统疾病发热 • 消化，泌尿系统慢性炎症，伴见发热或并发感冒者 • 感染性疾病抗生素治疗效果不佳者 • 长期需要用激素治疗的疾病，治疗期间发热者

方法：60例肿瘤性发热随机分成治疗组和对照组。治疗组采用中药补中益气汤加减口服。对照组以消炎痛栓剂纳肛。方法：60例肿瘤性发热随机分成治疗组和对照组。治疗组采用中药补中益气汤加减口服。对照组以消炎痛栓剂纳肛。 • 结果：治疗组有效率83．3％，起效时间1.5d；对照组有效率66．7％。起效时间3.5d， P<0．0l，两组差异有显著性。 • 结论：以中药治疗肿瘤性发热，退热作用持久而稳定。 • 江西中医药2006年7月第7期总37卷第283期

五、血虚发热 （一）辨证依据 1、主症：发热，多为低热 2、兼症：面白少华，唇甲色淡，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，多梦健忘，或月经量少色淡，甚至闭经 3、舌象：舌淡，苔白 4、脉象：脉细或细弱

血虚发热 （二）辩证分析 • 发热，但热势多低—— • 血虚，阴不制阳； • 面白少华，唇甲色淡，头晕眼花，身倦乏力—— • 血虚失荣； • 心悸不宁，多梦健忘—— • 血虚，心脾失养； • 月经量少色淡，甚至闭经—— • 血虚，冲任不充；

血虚发热 （三）治法：益气补血（四）方药：归脾汤 • 黄芪、党参、白术、云苓、甘草——益气健脾 • 当归、龙眼肉——补血、养血 • 酸枣仁、远志——养心安神 • 木香——理气化滞

血虚发热 （四）临床应用 • 常加熟地、枸杞、阿胶——加强滋阴补血 • 发热甚者——加银柴胡、白薇：清退虚热 • 心悸多梦健忘——加柏子仁、夜交藤：安心神 • 冲任不足——合四物汤：补血调经 • 腹胀纳呆——去龙眼肉，加鸡内金、山楂、谷芽：消食导滞 • 活动性出血——加三七粉、仙鹤草、茜草：止血

临床辨识： • 常用于产后发热，血液病发热，病后体虚发热等。

六、阴虚发热 （一）辨证依据 1、主症：午后及夜间发热、手足心热、骨蒸潮热，热而不欲近衣 2、兼症：烦躁，盗汗，口干咽燥。 • 心阴虚：或心悸怔忡，失眠多梦。 • 肝阴虚：或眩晕，易惊，肌肉瞤动，胁肋疼痛。 • 胃阴虚：或口干不欲饮，不思饮食，大便燥结，口舌生疮。 • 肺阴虚：或干咳痰少，声嘶，咳血，鼻燥咽干。 • 肾阴虚：或腰膝酸软，颧红，遗精，脱发。妇女月经量少而色暗红，甚至闭经。

阴虚发热 3、舌象：舌体瘦小，舌质红，干燥少津或有裂纹，少苔或无苔 4、脉象：脉细数

阴虚发热 （二）辩证分析： • 阴虚阳亢，虚火内生——发热，热而不欲近衣； • 阴虚内热，病在阴分——午后及夜间发热、手足心热、骨蒸潮热； • 虚火上炎，逼津外泄——烦躁，盗汗，口干咽燥。 • 或兼症——各脏腑阴虚内热的相应症候。 • 阴虚内热——舌质红，干燥少津或有裂纹，少苔或无苔，脉细数

阴虚发热 （三）治法：滋阴清热（四）方药：清骨散 • 银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽——清退虚热 • 鳖甲——滋阴清热 • 甘草——调和诸药

阴虚发热 （五）临床运用 • 盗汗——去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根：固表止汗 • 阴虚较甚——加玄参、生地、制首乌：滋养阴精 • 气阴两虚，头晕气短乏力——加太子参、麦冬、五味子：益气生津 • 失眠——加酸枣仁、柏子仁、夜交藤 • 阴虚挟湿，身困重，大便不爽，台黄腻——合四妙散 • 阴虚挟瘀，舌黯或瘀斑，脉涩——合桃红四物汤

阴虚发热 • 心阴虚——合加减复脉汤（生地、麦冬、白芍、阿胶、火麻仁、甘草） • 胃阴虚——合益胃汤（沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖） • 肝阴虚——合一贯煎（生地、枸杞、当归、川楝、沙参、麦冬） • 肾阴虚——改用知柏地黄丸：滋养肝肾见长，清退虚热稍逊

七、阳虚发热 （一）辨证依据 1、主症：自觉发热而体温不高，发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温 2、兼症：面色觥白，头晕嗜卧，腰膝痠痛。或面色浮红，气短，呼吸气促，倦怠懒言，头晕心悸，大便稀薄 3、舌象：舌淡胖或有齿印，苔白润，或苔黑而润 4、脉象：脉沉细无力，或浮大无力

内伤发热

内伤发热

Presentation Transcript